中國五保失能老人長期照護服務的困境與解困

摘要：

失去生活自理能力的五保老人是社會最弱勢的群體。隨著五保供養制度的不斷完善，其基本生活得到了保障。但是，由于五保供養制度多年來鎖定在吃、穿、住、醫、葬五個方面，理念上難以突破，制度上缺乏創新，致使針對五保失能老人的照護服務嚴重缺失，現有社會救助制度不能回應他們關于照護的特殊訴求，其生存狀況令人堪憂。破解長期照護服務的困境，應從完善

五保供養制度的法律法規、拓寬供養范圍等角度出發，建立多層次籌資機制，確保他們獲得長期照護服務以提高生活質量。

關鍵詞：五保失能老人;照護困境;解困途徑

中圖分類號：D669 " 文獻標志碼：A " 文章編號：

10085831（2015）04010306

隨著中國社會救助體系的逐步完善，五保集中供養制度的進一步落實，“不救不活”的五保老人在救助制度的幫助下解決了生存所需的基本條件。民政部社會救助司王治坤司長2013年4月26日在全國農村五保供養服務機構建設管理推進會上的總結講話中提到，“全國五保對象集中供養率已由2005年的18%提高到現在的34%，浙江、山東、江蘇、江西、北京、四川6個省份的集中供養率更是達到50%以上”。在集中供養的五保老人中，失去生活自理能力的老人是其中的特殊群體，即失能的五保老人（下稱五保失能老人），這部分群體雖然在全國的比例不大，但是絕對人數不可忽視。據全國老齡辦2011年3月發布的《全國城鄉失能老年人狀況研究》報告顯示，2010年末全國城鄉部分失能和完全失能老年人約3 300萬，占總體老年人口的19.0%。其中完全失能老年人1 080萬，占總體老年人口的6.23%。據國家民政部統計，2011年，全國供養五保對象551萬人[1]，如果按失能老人占五保供養老人總數的6.23%計算，五保失能老人約有34萬人。目前的社會救助制度除滿足他們吃、穿、住、醫、葬的基本需求外，不能回應其需要照護的特殊訴求，與健康的五保老人相比，他們的生存更加困難。通過對川渝兩地12個鄉鎮敬老院中20多位五保失能老人的訪談得知，其照顧護理出現困境的原因主要是缺乏提供照護人員和特殊照護設施的制度安排。如何轉變觀念，將照護服務納入其基本生存保障范圍，是值得研究的重要問題。本文就此問題進行探討，意在引起社會對他們的關注，以提高他們的生存質量，使其共享經濟發展帶來的成果。

一、集中供養五保失能老人的特點

根據《五保供養工作條例》規定，五保老人是指無勞動能力、無生活來源又無法定贍養人的老人，或其法定贍養人無贍養能力的老人。按照這一界定，五保失能老人是指因各種疾病或其他原因失去生活自理能力或部分失去生活自理能力的五保老人，具有基本性、典型性、突出性和綜合性等特征。

完全的依賴性是他們的基本特征。五保失能老人不僅經濟無來源而完全依賴于社會救助才能生存，還因生活不能自理，從吃穿到任何一個生活細節都完全依賴于敬老院里的其他人員，其依賴性強于社會上任何成年人群體。

強烈的孤獨感是他們的典型特征。這部分群體在親情缺失的情況下，常年居住在敬老院，與外界接觸極少;同時，長期臥床導致他們的各種困難無法向親人傾述，在長期疾病的困擾下身體受到極大折磨，心理很少得到安慰，孤獨感與日俱增。

極強的無助感是他們的突出特征。現階段中國失能老人的照護一般依靠親屬，而五保失能老人直系親屬缺失，在敬老院集中供養后更遠離了親戚和朋友幫助。敬老院的職責是做到“五保”，因此

五保失能老人的康復問題被排除在基本生活保障之外。親人缺失、康復無望以及制度安排缺位，使他們感到非常無助。在訪談中了解到一位雙目失明的五保老人曾常被同寢室老人毆打，但是無力自救。另有媒體報道，2012年河南駐馬店一敬老院五位五保老人被同院一位五保老人殘忍殺害[2] 。由此可見，五保失能老人不懂得或無能力尋求法律援助，一般的法律援助也很難到達這個角落。

脆弱性是他們的綜合性特征。五保失能老人除有一般五保老人的“三無”特征外，還增加了無生活自理能力的特征。他們不僅經濟上依賴于財政撥款，并且生活上完全依附于敬老院，孤、老、病、殘使他們更加脆弱。我們在訪談中了解到，部分五保失能老人常年臥床，為雇他人為自己端飯洗衣需從幾十元養老金中支付照顧費;部分五保失能老人不清楚自己按規定應該領取多少零用錢，也無能力管理自己的養老金和零用錢。因此，處于弱勢地位的他們在權益受到侵害后無力自保，更難自救。

二、五保失能老人選擇照護方式的窘境

目前中國失能老人的照護模式有三種，即家庭照護、社區居家照護與機構照護，而五保失能老人基本上只能依靠機構照護。

（一）因親人缺失無法選擇家庭照護

居家照護是中國傳統照護體系中一種非正式照護的服務方式，在正式照護服務不健全的情況下，非正式照護的供給占有十分重要的地位，它作為失能老人照護服務的社會支持網絡的核心，長期以來支撐著大多數老人的生存。就發達國家而言，非正式照護所涵蓋的對象占85%～90%，而正式照護僅提供10%～15%的失能者所需要的服務[3]。非正式照護服務主要由家人（親屬）、朋友、鄰居或志愿服務者擔任，而五保老人大部分是單身（終身未婚或喪偶無子女）。據統計，“五保老人單身率高達85.40%”，非正式照護顯然無法為其提供照護支持[4]。因此，這些老人一旦失去生活自理能力，就沒有家庭成員提供照護，其兄弟姐妹或家族中的其他成員由于無法律上的贍養義務也不可能提供長期照護服務。正因為這樣的特殊性，非正式支持網絡中的家庭照護處于空白狀態，其長期照護無法依靠家庭成員得以實現。

（二）因農村缺乏基本條件無法選擇社區居家照護服務

社區居家養老服務是指政府和社會力量依托社區，為居家養老的老年人提供生活照料、家政服務、康復護理和精神慰藉等方面服務的一種服務形式，該養老服務方式有地緣和親緣的優勢且成本低。實現社區居家養老的前提是老年人在家中居住，由社區提供養老服務。但對于五保失能老人，居住家中而沒有親人依賴，又因農村社區缺乏照顧護理服務資金、醫療康復以及服務人員等基本條件，加之農村地處偏僻、居住分散，社會援助和扶助很難惠及該地。因此，五保失能老人無法選擇社區居家照護服務的模式，他們最現實的選擇是到敬老院集中供養，接受照護服務。

（三）依靠機構集中供養但照護服務嚴重不足

缺乏穩定的資金來源是五保失能老人獲得照護服務的瓶頸。中國目前對集中供養的五保失能老人在吃穿住醫方面給予了較好的保障，但由于這些老人需要長期照護，產生的照護費用并沒有納入醫療保障范圍，國家財政為五保老人提供基本生活保障的撥款是按人頭而不是按照服務需求計算。因此，經費來源的欠缺使敬老院只能依靠五保老人相互幫助來解決生活照顧的問題，而不能保證為他們提供較好的照護服務。目前，國家主要由鄉鎮財政擔負集中供養五保失能老人的生活費用，資金嚴重不足;另外，社會慈善捐助基本用于敬老院的基礎設施建設，沒有投入到照護服務上。 全國農村五保平均供養標準為“集中供養每人每年2 654元，分散供養每人每年1 898元”[5];《農村五保供養工作條例》也提出“科學制定并公布農村五保供養標準……縣級、地級或設區的市人民政府的民政部門應會同財政等部門，以本行政區農村村民在吃、穿、住、醫、教、葬等方面的人均消費支出指標為基礎，同時考慮農民人均生活消費支出指標，制定當地農村五保供養標準”，但是這些指標中沒有包含對五保失能老人的照護經費。在訪談中我們了解到，重慶地區政府按照每位集中供養五保老人每年3 300元補助的撥款保證其最基本的生活，特殊政策情況下可以達到4 000多元/年。成都為3 120元/年。然而，各地財政下撥給敬老院的經費只能勉強維持機構基本運轉，沒有為失能老人提供直接照護服務的經費。

缺乏照護人員的制度安排是五保失能老人得到照護服務的最大困難。2007年，民政部為落實《農村五保供養工作條例》發布了《農村五保供養服務機構建設的指導意見》。其中規定，工作人員與供養對象需按1∶10比例配備，包括院長、護理服務、炊事、醫療、會計、出納、保管等。但是以鄉鎮為單位興辦的敬老院規模較小，基層政府支付炊事和日常事務管理人員工資尚存在困難，無力再為院內少數五保失能老人請護工。我們了解到個別敬老院以缺乏照護人員為由，拒絕接收五保失能老人。基層敬老院在缺乏護工和醫務人員的情況下，只能由院內的五保老人相互幫助解決生活照料問題，而失能老人所需要的康復訓練等條件更無從談起。在一敬老院我們看到兩位癱瘓在床的失能老人，其床上用品十分臟亂，小便器放在老人隨手能拿的地方，飯碗放在老人的嘴邊，生活環境條件很差。生活窘迫的失能老人還要從敬老院每月發放的30元零花錢中支付給為他們服務的護工和保潔人員各10元錢。有的敬老院用院行政經費支付護工和保潔人員的費用，無力支付康復照護服務費;有的敬老院是管理人員和其他五保老人義務承擔了對這部分人的照護責任。但總體而言，缺乏制度安排不能從根本上解決五保失能老人的長期照護問題。

無輔助器材設備是提高五保失能老人生活質量的最大障礙。對于失能、半失能老人，部分或完全恢復活動能力和身體機能是減輕痛苦、提高生活質量最好的方法，但鄉鎮敬老院大多缺乏升降床、座便器、輪椅等基本輔助器具，更談不上配備必要的康復訓練設備。五保失能老人常年臥病在床，沒有專業的醫護人員幫助他們活動或康復訓練。在重慶某鎮敬老院，一位女院長和她的父親除從事管理工作，還全面負責包括10位失能老人在內的共18位五保老人的日常生活，照護工作的繁忙致使其無暇顧及失能老人生活質量的提高問題。

可見，五保失能老人入住敬老院，本應通過機構照護服務解決失能后的基本問題，但敬老院無照護經費、無專職醫護人員、無基本照護設施的情況使機構照護陷入了困境。五保失能老人最后的保護網出現漏洞，如果不及時彌補，這類社會最無助群體的生存權益就無法得到很好的保障。

三、鎖定效應下五保失能老人照護缺失的原因

在行為心理學中，人們把一旦形成行為規劃就很難改變這種規則的現象稱之為阿瑟的路徑鎖定效應，簡稱鎖定效應。阿瑟認為事物的發展過程對道路和規則的選擇有依賴性，一旦選擇了某種道路就會產生依賴。之后，諾思對鎖定效應進行了發展。他認為，事物之所以產生路徑依賴，是因為經濟生活與物理世界一樣，存在著收益遞增和自我強化的機制，這種機制使人們一旦選擇走上某一路徑，就會在以后的發展中得到不斷的自我強化。對五保失能老人入住敬老院實行機構照護，本是保障他們生存的最好選擇，但五保供養制度在形成和發展過程中不可避免地產生了鎖定效應，即鎖定在“吃、穿、住、醫、葬”五項保障，忽略了對其中的失能群體應保“照護”的問題，從而制約了五保供養制度的進一步完善。

（一）五保供養的保障條件被鎖定，阻礙了理念的更新

以往針對農村五保戶的政策大都集中在五保供養服務的提高、五保機構的監督和管理、硬件設施的建設等方面，沒有將五保失能老人需要的照護服務作為保障他們生存的條件來考慮。各地對敬老院的財政撥款是按照五保人數統一劃撥，不包括護理服務費。例如，2012年《重慶市民政局關于進一步規范敬老院資金管理的通知》中提到，敬老院管理運行經費按不低于在院五保供養對象年供養總額15%的比例安排，用于敬老院管理人員日常辦公、水電燃料購買及設備設施維護等。可見，除沒有五保失能老人專門的服務費撥款外，在政策制定上也缺乏實際傾斜。如2006年3月1日起施行的《農村五保供養工作條例》第三章的“供養內容”提到，“農村五保供養對象的疾病治療，應當與當地農村合作醫療和農村醫療救助制度相銜接”，但是也沒有涉及長期照護服務的內容。2011年1月1日起實施的《農村五保供養服務機構管理辦法》在服務對象中提到，“農村五保供養服務機構應當優先供養生活不能自理的農村五保供養對象”，這雖然是一個進步，但依舊沒有提出專門為失能老人增加撥款和提供服務的內容，只是規定了“有條件的農村五保供養服務機構應當為集中供養的重度殘疾五保供養對象適配基本輔助器具”。從這里我們看到，“有條件的供養機構”應當適配輔助器具，而不是政府通過制度安排給五保失能老人配備相應輔助器具。其中，什么是“有條件的”沒有明確說明，是否可以理解為沒有條件的貧困地區就不給他們配備輔助器具？這一規定有給不愿意出資的相關部門以托詞之嫌疑。2014年5月1日實施的《社會救助暫行辦法》第十五條規定，“對于特困人員供養的內容包括……對生活不能自理的給予照料”，也沒有關于經費如何解決的問題。我們查閱了各地方政府的政策法規，也沒有看到針對五保失能老人照護服務的具體規定。如2011年《重慶市人民政府辦公廳關于進一步加強敬老院管理工作的通知》中提到，“統一制定敬老院功能配置、房內設施和日常生活用品配備標準”，但是沒有強調要針對失能老人配備相關設施的明文規定。這種有條件才進行某種服務或設備的前置性規定，加之經濟條件的限制，鎖定了政策制定者的理念，阻礙了制度的更新。

（二）五保供養制度的目標被鎖定，缺乏提高的動力

最初建立五保供養制度，其目標是保障五保對象的基本生活，沒有將五保失能老人的照護服務考慮為基本生活的目標范圍。在經濟條件較差的時期，人的壽命較短，失能老人的數量很少，保障基本生活就局限在很窄的基本生活范圍。隨著五保供養制度的不斷強化，決策者和執行者的思維逐漸被鎖定，忽視經濟發展和人們生活質量提高對基本生活要求的改變，相關部門對基本生活的界定還停留在幾十年前的水準上。在制定政策時總認為財政緊張，不能將保障基本生活的目標定得過高，否則無力承擔更多的主體責任;在提高五保失能老人待遇的問題上總是慎之又慎，擔心給政府財政帶來沉重負擔。相關部門即使知道問題所在，也無實質上的制度安排。因此，政策制定者很難離開現有路徑去重新審視過去界定的基本生活目標內涵，更難打破過去的思維方式來提高五保標準。在這樣的情況下，鎖定效應成為一道屏障，阻礙了政策的拓寬和深化，也是造成五保失能老人照護服務困境的原因之一。

（三）五保供養制度的范圍被鎖定，保障內容不完善

五保供養的范圍長期以來被鎖定在五保老人的吃、穿、住、醫、葬范圍內。隨著中國農村經濟社會環境的不斷變化，五保供養制度也不斷做出調整，逐漸由集體福利性質演變為公共財政供養性質的社會保障制度[6]。針對無依無靠的失能老人，五保范圍是否擴大缺乏認真研究和科學界定。決策者的思維往往局限在如何實現“五保”，而不是提高和拓寬五保供養范圍，僅滿足于將五保供養制度融入現代社會救助制度的政績上，缺乏在五保失能老人的照護方面拓寬思路。這種慣性思維一旦形成，五保供養的范圍也由此被鎖定而難以突破，五保失能老人的照護服務問題就處于真空狀態，使五保失能老人的保障范圍不能拓寬，內容也得不到豐富與完善。

（四）五保供養制度的保障水平被鎖定，難以滿足照護需求

中國的五保供養制度堅持優先保障五保老人的物質生活，實行“廣覆蓋，低標準”的保障水平，是鑒于長時間經濟發展水平而制定的，此后中國政府對五保供養資金的來源和標準作了明確的規定。2006年實施的《農村五保供養工作條例》中指出，“農村五保供養資金，在地方人民政府財政預算中安排。有農村集體經營等收入的地方，可以從農村集體經營等收入中安排資金，用于補助和改善農村五保供養對象的生活”，同時“農村五保供養標準不得低于當地村民的平均生活水平，并根據當地村民平均生活水平的提高適時調整”。我們走訪的敬老院，除個別不接收五保失能老人外，一般都有5%～20%的失能老人，有的達到60%。各級政府對失能老人保障經費的劃撥標準基本是按照保障五保失能老人物質需要而不是物質和服務兩方面需要設定的，不可能有更多的經費提高服務水平和完善硬件設施幫助他們康復訓練。以2012年為例，經濟條件較好的海口市制定的農村五保標準為每人每月350元 [7]，經濟欠發達的廣西南寧市為每人每月不低于250元[8]，川渝兩地略高一點。財政每年撥款雖然能夠解決五保老人基本的生活問題，但是較為拮據，無法解決照護費用。如我們訪談到一個少數民族自治縣的鎮敬老院，經院長介紹，前幾日有一位給五保老人照相的人捐助了200元給敬老院，院長隨即給每位五保老人購置了一雙廉價膠鞋，在如此貧困的條件下，敬老院根本無力支付護理費。所以，對五保失能老人的生存保障內涵不應將照護服務排除在外，否則難以滿足照護服務的需求。

四、解除五保失能老人照護服務困境的途徑

（一）立法為本，政策先行

法律法規作為國家意志的體現，引領并指導著各項制度的制定和執行，關心五保老人的生存狀態，為其提供法律保障是我們始終堅持的原則。現階段，在立法中應該充分考慮五保失能老人的需求。首先，通過立法加大對五保失能老人權益的保護。針對他們自我保護能力極弱、權益很容易受到侵害的特殊情況，應在立法中增加對他們進行特別保護的條款，避免侵權事件的發生。還需完善監管制度，加大對照護資金劃撥和運行的監管力度，確保經費落實到五保失能老人的照護服務方面。其次，為五保失能老人照護服務提供的資金要在政策上進行傾斜。政府相關部門應對五保失能老人的照護情況進行專項調研，科學計算基本的照護服務費用標準，將照護費用納入財政預算之中，并確定每年的劃撥比例，在制定撥款的政策時加大傾斜力度。此外，需制定相關政策來保證按比例地為五保失能老人配備照護人員，并對照護人員進行護理方面的業務培訓，只有這樣才能解決他們照護服務的問題。最后，要進一步完善敬老院照護管理的相關規定，如定期對五保失能老人進行體檢和健康情況建檔，對其身體的恢復情況進行評估，同時檢查照護人員的落實情況等，以利于為他們提供特殊的服務。

（二）擴大五保失能老人的保障范圍，變“五保”為“六保”

針對五保老人供養范圍不能滿足其基本生存需求的情況，必須及時更新觀念，改變 “五保”原有的定位，在原有五保供養制度的基礎上擴大供養范圍，增加“保護理”的內容，變“五保”為“六保”。盡管《農村五保供養條例》中提到為五保老人“提供疾病治療，對生活不能自理的給予照料”，但是“給予照料”與提供“照護”還是有很大區別的。“照料”通常僅限于生活上給予幫助，如幫助五保失能老人吃飯、洗衣等，使他們日常基本生活得到滿足;而“照護”則偏重于護理，更體現對失能老人專業醫學方面的照顧，其主要內容除提供生活照料外，還要提供康復護理、精神慰藉、社會交往和臨終關懷等綜合性、專業化的服務，滿足那些患有各種疾病或是身體殘疾的五保老人多方面需求。正如王治坤司長講到的那樣：“在服務功能上，要有科學化理念。依據對象的體能和心態特征，科學制定設施規劃，注重完善醫療保健、康復護理、緊急救援、心理慰藉、文化娛樂等功能，滿足他們的實際生活需求……在服務手段上，要有專業化理念，提高專業化服務能力。”民政部社會救助司王治坤司長2013年4月26日在全國農村五保供養服務機構建設管理推進會上的總結講話。 通過各種努力，使五保失能老人共享社會發展成果。

（三）加強基礎設施建設，提高供養水平

除配備必要的服務人員外，還要進一步加強敬老院的基礎設施建設，以滿足五保失能老人的照護需求。建設適合五保失能老人的生活設施，是中國“堅持以人為本”的發展要求，必須得到全社會的重視。應借“霞光計劃”實施的東風，進一步加強敬老院的建設和管理，按照《民政部關于農村五保供養服務機構建設的指導意見》中提出的建設標準予以落實，保證敬老院的五保失能老人基本生活所需的輔助器具配備到位，在此基礎上增加康復護理設備以滿足五保失能老人的特殊需求。如為盲人設置盲道，為癱瘓老人配置輪椅，提供可以手搖升降的床，安排特殊車輛滿足外出看病需求等。另外還要增加資金購買康復器械，較大的、有條件的敬老院或福利院可以與醫療機構聯合建立康復訓練中心，積極幫助五保失能老人康復治療。總之要建立適合失能老人照護的生存環境，提高他們的生活質量。

（四）拓寬籌資渠道，確保照護服務的持續性

資金嚴重不足是阻礙改善五保失能老人生存條件的瓶頸，只有通過多渠道籌措資金才能從根本上解決這一問題。首先，從中央到地方的財政需加大投入，留出專項經費保證對五保失能老人照護服務的資金供給;其次，可以從福利彩票收入中抽取一部分，增加對五保失能老人照護服務和硬件設施的投入;再次，推動長期護理保險建立，政府為五保失能老人買單參保，集社會大眾的保險資金加大對失能老人的照護支持;最后，積極動員有能力的企事業單位、個人、公益組織為五保老人捐款捐物，設立照護基金專門用于五保失能老人的照護支出。針對愛心企業，可以減免其繳稅金額，鼓勵更多組織參與公益事業，使全社會的愛心發揚光大。只有源源不斷的資金支持，才能保證五保失能老人長期照護服務得以持續。

（五）轉移五保失能老人到有條件的養老機構集中照護

目前分散的小型敬老院很多，五保失能老人分散居住在基層鄉鎮敬老院，不利于對他們進行長期照護。按照《民政部關于農村五保供養服務機構建設的指導意見》要求：每所五保供養服務機構床位數原則上不低于40張。因此，只有在具備一定規模的基礎上才便于集中經費改變敬老院的基礎設施，建議政府制定相關政策，將分散在小型敬老院的五保失能老人轉移到規模較大和有條件的敬老院或養老機構集中供養和照護。有條件的地區也可以由地方政府牽頭，利用敬老院房屋資源與當地醫院整合建立五保供養中心，將五保失能老人遷居到供養中心，這種方式能夠很好解決他們的長期照護服務問題。各級財政撥款采取“錢隨人走”的方式，可以將財政撥款、福利彩票的收益和社會各界捐助集中傾斜到他們身上，以利于他們的康復和護理，從而提高他們的生存質量，使其真正過上有尊嚴的生活。

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