人工氣道濕化的研究新進展

胡建英綜述，郭良敏審校

（成都市第三人民醫院心內科，四川610031）

人工氣道濕化的研究新進展

胡建英綜述，郭良敏審校

（成都市第三人民醫院心內科，四川610031）

呼吸，人工/方法；濕度；插管法，氣管內/方法；綜述

氣管切開術是一種緊急情況下建立人工氣道的急救手術，最初只用于解除喉梗阻引起的呼吸困難。隨著對呼吸道病理、生理的深入了解，氣管切開術和氣管插管已成為治療某些疾病的重要輔助手段，人工氣道的建立大大提高了搶救成功率。在生理狀況下，氣體通過上呼吸道，經鼻腔及周圍組織加濕、加溫，使氣體溫度維持在37℃，使絕對濕度維持在44 mg/m3左右。但是，人工氣道的建立導致人體的天然屏障消失，外界干燥、寒冷的空氣直接刺激氣管內黏膜，引起呼吸道上皮細胞損傷，長期吸入干燥氣體會導致肺泡表面活性物質遭到破壞，引起肺部炎癥等。因此，人工氣道濕化是保持氣道通暢、預防肺部感染的一項重要措施，也是當前臨床護理研究的熱點。近年來，廣大臨床工作者對人工氣道濕化方式和濕化液的選擇進行了大量研究，現將其研究成果綜述如下。

1 濕化方法

1.1 傳統氣道口覆蓋濕潤紗布法用2把無菌鑷夾持紗布在生理鹽水中浸濕，擰干后蓋于套管口上。此方法操作不便且極易被污染，濕潤紗布會造成套管周圍皮膚不適感。李晶等[1]針對上述缺點做出了改進，將無菌干紗布置于裝有50 mL 2%戊二醛帶蓋的塑料噴霧瓶中浸泡30min后，再用無菌生理鹽水反復灌洗干凈，裝入生理鹽水40 mL，瓶體貼標簽。使用時將無菌干紗布蓋于套管口上，將生理鹽水均勻地噴灑于紗布上，直至所需濕潤度。這種方法取材方便，價格低廉，不浪費濕化液，同時避免了濕潤紗布對周圍皮膚造成的不適感。但是，該方法不易控制噴灑量，且需定時定量噴灑，增加了護理人員工作量。

1.2 注射器氣管內間斷滴入法用注射器抽取一定量的濕化液，去除針頭后，每1～2小時向氣管內滴注3～5 mL[2]。在此基礎上，王志英等[3]再將注射器裝載于微量泵上，調整好速度持續推注，一般不超過10 mL/h。此種方法在一定程度上可以緩解人工氣道干燥，但不能滿足人工氣道持續濕化的要求，而且管內注入易引起患者刺激性咳嗽，將濕化液咳出，影響濕化效果，使痰液變得黏稠甚至結痂，導致吸痰次數增加，增加患者的恐懼感。

1.3 輸液器持續滴入法傳統的輸液器持續滴入法是將輸液器頭皮針軟管（除去頭皮針）直接插入氣管套管內5～7 cm，用膠布固定其外周，以每小時75滴相當于5 mL/h滴速持續滴入[2]。經試驗發現，此方法難以控制滴入量，易造成濕化不足或過度，濕化液難以均勻分布，且不易流入各級支氣管，對小氣道濕化不足，痰液黏稠和痰痂形成，大量液體在局部聚集，易阻塞氣道。由于濕化不足或過度，增加了吸痰次數，易增加感染機會。使用輸液泵控制持續滴注，再將輸液器連接輸液泵，根據痰液的情況調節滴速，一般以2～8 mL/h速度滴入[4]。根據黃德斌等[5]統計，此種方法在肺部感染、痰阻、氣道黏膜出血、刺激性咳嗽4個方面顯示出明顯優勢。

1.4 超聲霧化吸入法按照霧化液的溫度分類，包括非加溫霧化和加溫霧化；按照霧化器的類型分類，有超聲霧化、空氣壓縮霧化器霧化、高流量藥氧霧化吸入面罩霧化及噴霧式霧化器霧化；按照霧化的時間分類，有小霧量、短時間、間歇霧化法和持續加溫霧化[6]。根據王俊艷等[7]的研究，以小霧量、短時間、間歇霧化法，每4小時1次，每次10 min進行霧化，可防止血氧分壓下降。

1.5 人工鼻法人工鼻又稱溫-濕交換器，可替代上呼吸道過濾、濕化、加溫等生理功能，保留呼出氣體中熱量和水分，過濾吸入氣體，并增加呼吸道防御功能[8]。臨床研究表明，人工鼻不僅能保證加溫、加濕效果，還能改善痰的性狀和分泌物顏色，防止新的細菌感染。人工鼻結構簡單、輕便、價格低廉，在歐美國家得到廣泛應用[9]。但是，人工鼻僅為溫-濕交換過濾裝置，并不提供額外水分，當患者存在體內包括氣道內水分潛在不足時，單純使用人工鼻，濕化效果并不明顯[10]。

1.6 空氣加濕法建立人工氣道的患者，由于空氣直接進入肺部，因此保持空氣的濕度和潔凈非常重要，病室應每天定時通風，保持室內溫度為20～22℃，濕度為60%～70%，可達到一種間接濕化的效果。

1.7 加熱型濕化器法加熱型濕化器是一種主動加熱加濕體系。對于呼吸機支持的患者，選擇具有濕化系統的呼吸機進行呼吸道的濕化和溫化[11]。陳櫻等[12]通過對比發現，經過溫化、濕化后氣管內痰液聚集和干結明顯減少，能順利通過吸痰管吸出體外，但吸入端氣體溫度不能超過40℃，以防對呼吸道產生灼傷的不良反應。眾多研究結果及臨床實踐證明，加熱型濕化器是目前氣道濕化效果最好的裝置。然而，該裝置不僅成本花費較高，而且可能導致呼吸道灼傷，呼吸道感染概率相對濕熱交換器也較高。因此，加熱型濕化器目前并未在臨床上得到推廣[13-14]。

1.8 濕熱交換器法與加熱型濕化器相比較，濕熱交換器是一種被動的加熱加濕體系[15]，但是經濟成本更低廉，臨床使用頻率更高。有研究表明，疏水型濕熱交換器可降低肺炎的發病風險。然而，使用濕熱交換器可能會增加某些患者人工氣道阻塞的概率。因此，該法并不適用于呼吸儲備功能受限或有呼吸道阻塞傾向的患者[16]。Rathgeber[17]認為，濕熱交換器經包被吸濕物質后，其濕化效果會更好。但是，這些特殊物質成分可能在某些方面限制這類裝置的應用。

2 濕化液的選擇

2.1 生理鹽水、0.45%氯化鈉溶液、滅菌注射用水生理鹽水是最為常見的呼吸道濕化液之一，對水腫呼吸道壁有一定脫水收斂作用。但是國外有研究證明，生理鹽水在進入呼吸道后因水分蒸發可產生高滲環境，氯化鈉沉積在氣管壁不僅影響纖毛運動，而且能使痰液脫水變稠而不易咳出，甚至形成痰痂或痰栓，使呼吸道防御功能減弱，肺部感染的概率隨之增高[18]。0.45%氯化鈉溶液屬于低滲溶液，在水分蒸發后形成的滲透壓恰好符合生理需要，不僅使痰液稀釋，而且保持了呼吸道纖毛運動活躍，不易形成痰痂或痰栓，濕化效果明顯優于生理鹽水[19]。此外，對于分泌物較多且黏稠的患者，可選用滅菌注射用水，其稀釋能力較強，便于痰液吸出[20]。但有研究指出，滅菌注射用水長期使用可導致過度濕化，故使用時應注意。

2.2 碳酸氫鈉溶液碳酸氫鈉可在呼吸道內形成弱堿性環境，不僅能夠有效地軟化痰痂，而且能夠幫助稀釋痰液，降低肺部感染的發生率。為避免大量使用碳酸氫鈉導致組織水腫、肌肉疼痛、抽搐、堿中毒等不良反應，應選擇1.5%碳酸氫鈉溶液。目前，該種濕化液在臨床應用中安全性、實用性較高[21]。

2.3 甲硝唑注射液吳秀榮[22]認為，0.3%氯化鈉溶液和0.2%甲硝唑注射液交替濕化氣道，對氣道既無刺激作用，也不增加氣道阻力，具有良好的濕化呼吸道黏膜和稀釋黏稠痰液的作用。因為甲硝唑注射液對需氧菌和兼性厭氧菌無作用，所以在使用時可與頭孢類藥物合用，以預防和治療肺部感染。但是目前臨床上仍不提倡預防性使用抗生素，尤其是局部應用，因為極容易產生耐藥菌。所以甲硝唑注射液的應用具有一定局限性，只適于感染高危人群或呼吸道感染較嚴重者。

2.4 碘化鉀溶液王玲琍等[23]將1%碘化鉀溶液制成10 mL的滴劑，當患者發生嗆咳時，滴注3～5 mL到氣管套管內或氣管插管內進行濕化，并及時吸出痰液，有效預防并控制了痰液附著管壁形成痰痂，此方法在對人工氣道進行濕化的同時也具有一定的局部治療作用。然而，對碘劑過敏者禁用，活動性肺結核患者慎用。

2.5 氨溴索氨溴索即沐舒坦，鹽酸氨溴索是一種黏液溶解性祛痰藥，能裂解痰中酸性黏多糖纖維[24]，抑制酸性黏多糖在腺體杯狀細胞中的合成，增加支氣管腺體分泌，刺激Ⅱ型腺泡上皮細胞分泌表面活性物質，有利于支氣管上皮的修復，從而調節漿液和黏液分泌，降低痰液黏稠度，改善纖毛上皮黏液層的運輸功能，使抗感染藥物進一步融入痰液中，從而改善呼吸功能，促進呼吸道內黏稠分泌物的清除[25-26]。在稀化痰液的同時，還具有抗氧化、抑制炎癥介質、松弛氣管平滑肌及促進肺表面活性物質合成等作用[27]，藥物通過呼吸道黏膜吸收后，直接作用于靶器官，同時又具有用量小、顯效快的優點。

2.6 α-糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松等單用或聯合應用以5%碳酸氫鈉、地塞米松、α-糜蛋白酶聯合慶大霉素作為濕化液濕化氣道，可使氣道暫時性呈高滲狀態，吸收體內水分，使濕化液重量增加而沉積，易于刺激黏膜上皮內杯狀細胞分泌黏液，使痰量增加，從而幫助排痰，并有效降低氣管切開患者真菌感染的概率[28]。

2.7 抗膽堿能受體拮抗劑如異丙托溴銨氣霧劑（愛全樂），通過抑制氣道平滑肌毒蕈堿受體（M受體）擴張氣道，作用持久；同時還能減少氣道黏液分泌，建議適用于痰液較多且稀薄的患者[29]。不良反應較少，常見口干。

2.8 魚腥草注射液針對持續處于植物狀態并行氣管切開的患者，將魚腥草注射液20～30 mL加入無菌蒸餾水或0.45%氯化鈉溶液中以超聲霧化方式吸入，每天2次，每次15 min，可減少肺部感染，減輕并發癥[29]。

3 濕化效果評估

護理人員在為患者吸痰時，應對痰液的性狀和量及時進行評估，并結合室溫、體溫、空氣濕度，及時調整濕化液的量及加濕速度，及早預防濕化不足或濕化過度的發生。針對濕化效果進行評估，可表現為以下3種情況。（1）濕化滿意：痰液稀薄，能順利吸出或咳出，人工氣道內無痰栓，聽診氣管內無干鳴音或大量痰鳴音，呼吸通暢，患者安靜。（2）濕化過度：痰液過度稀薄，需不斷吸引，聽診氣道內痰鳴音多，患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機對抗，可出現缺氧性發紺，脈搏血氧飽和度下降及心率、血壓改變等。（3）濕化不足：痰液黏稠，不易吸出或咳出，聽診氣道內有干鳴音，人工氣道內可形成痰痂，患者可出現突然吸氣性呼吸困難、煩躁、發紺及脈搏血氧飽和度下降等[30]。

綜上所述，建立人工氣道之后，雖然可以解決患者的通氣問題，但是由于空氣直接進入下呼吸道，失去了上呼吸道的加溫濕化作用及屏障功能，方便細菌入侵，常導致呼吸道及肺部感染。因此，選擇合適的濕化方式和濕化液，對加強人工氣道的管理有非常重要的意義。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.03.018

A

1009-5519（2015）03-0366-03

2014-08-11

2014-09-28）

胡建英（1982-），女，四川邛崍人，主要從事臨床護理工作；E-mail：307226179@qq.com。

郭良敏（E-mail：367341939@qq.com）。