小劑量氯胺酮復合七氟醚麻醉用于小兒短小手術的臨床觀察

程邵洪，肖雪梅

（墊江縣人民醫院麻醉科，重慶408300）

小劑量氯胺酮復合七氟醚麻醉用于小兒短小手術的臨床觀察

程邵洪，肖雪梅

（墊江縣人民醫院麻醉科，重慶408300）

目的觀察小劑量氯胺酮復合七氟醚麻醉在小兒短小手術中應用的安全性及可行性。方法選擇2012年8月至2014年3月擇期行短小手術的患兒80例，將其分成A、B兩組，各40例；A組采用七氟醚復合氯胺酮麻醉，B組采用單純氯胺酮麻醉。麻醉過程中監測兩組患兒入室安靜后5 min（T1）、麻醉誘導后（T2）、切皮時即刻（T3）、術畢（T4）呼吸循環相關參數，記錄不良反應、蘇醒時間及氯胺酮用量。結果A組患兒氯胺酮用量明顯少于B組，術后蘇醒時間明顯短于B組，各種不良反應發生率低于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；B組T2、T3、T4時心率、平均動脈壓上升均較A組顯著，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論小劑量氯胺酮復合七氟醚麻醉用于小兒短小手術比單純氯胺酮麻醉更平穩，用藥更少，蘇醒更快，不良反應更少，值得臨床推廣應用。

氯胺酮/治療應用；七氟醚；兒童；麻醉，全身/方法；外科手術，小/方法；麻醉藥，全身

小兒手術如疝、精索鞘膜積液、多指畸形、包皮手術等，一般術式比較簡單、耗時短。但由于小兒身體發育不完全、機體器官功能耐受力差、年齡小配合差，因此小兒手術對麻醉的要求較高。傳統的麻醉方式是單純使用氯胺酮，但氯胺酮可控性差，作用時間短，用藥量大，肌張力增加，蘇醒時間較長，術后煩躁及惡心嘔吐等并發癥多，嚴重影響了小兒的早期恢復[1]。七氟醚作為一種新型的吸入型麻醉藥，具有血氣分配系數低、蘇醒快、有芳香氣味、容易被小兒接受等優點[2]，從而成為近年來小兒吸入誘導的理想麻醉藥之一，在小兒麻醉領域中被廣泛應用。現將本科采用小劑量氯胺酮復合七氟醚的麻醉方法用于小兒短小手術與傳統的單純氯胺酮靜脈麻醉比較，總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年8月至2014年3月于本科行短小手術患兒80例，其中疝修補30例、鞘膜積液20例、直腸息肉10例、包皮環切10例、多指畸形10例，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡1～8歲，體質量7～31 kg。無心血管、呼吸系統疾病史。將其分成A、B組，各40例。兩組患兒年齡、體質量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較（±s）

表1 兩組患兒一般資料比較（±s）

注：-表示無此項。

組別A組B組31.4±10.7 30.2±12.8 -0.466 0.644 40 40 t P --n年齡（歲）體質量（kg）手術時間（min）3.4±2.3 3.1±2.2 -0.732 0.468 14.8±5.2 14.1±5.1 -0.588 0.560

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法兩組均于麻醉前0.5 h靜脈注射長托寧（鹽酸戊乙奎醚注射液）0.01 mg/kg，并于入手術室前開放靜脈通路。A組患兒入室后常規進行脈搏（P）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電監護，以7%七氟醚、2 L/min氧泵入密閉回路3～5 min，靜脈注射氯胺酮1.5 mg/kg，待患兒入睡后，將準備好的呼吸回路上的面罩扣緊患兒面部，降低七氟醚濃度至2%～3%維持。B組患兒入室后給予靜脈注射氯胺酮2～4 mg/kg，入睡后迅速平放至手術臺，面罩吸氧，常規行SpO2、P、BP、心電監護。A組患兒吸入2%七氟醚和2%～4%濃度氧，手術切皮前給予靜脈注射氯胺酮1 mg/kg，術中根據麻醉深度調節七氟醚吸入濃度，必要時給予少量氯胺酮靜脈注射。B組患兒術中給予氯胺酮麻醉，若有體動、心率（HR）上升后即給予氯胺酮0.5～1.0 mg/kg靜脈注射。兩組患兒持續中流量面罩給氧，保持SpO2在91%以上，如果SpO2低于90%立即清除患兒呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，同時用麻醉機手控輔助呼吸，使SpO2保持在正常范圍，術畢待患兒自然清醒，呼之能睜眼，脫氧狀態下10 min SpO2均保持在95%以上時，方可護送回病房。

1.2.2 觀察指標記錄兩組患兒入室安靜后5 min（T1）、麻醉誘導后（T2）、切皮時即刻（T3）、術畢（T4）的BP、HR、SpO2變化；記錄兩組患兒氯胺酮用量及術后蘇醒時間。術后1～2 d隨訪，觀察有無術后不良反應及并發癥。

1.3 統計學處理應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用成組設計資料兩樣本均數t檢驗;計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒氯胺酮用量及蘇醒時間比較兩組患兒氯胺酮用量及蘇醒時間比較，差異均有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患兒氯胺酮用量與蘇醒時間比較（±s）

表2 兩組患兒氯胺酮用量與蘇醒時間比較（±s）

注：-表示無此項。

組別A組B組n 14.13±4.68 35.48±6.66 -17.081＜0.01 40 40 t P --氯胺酮用量（mg）蘇醒時間（min）33.50±9.55 67.38±18.67 -10.897＜0.01

2.2 兩組患兒麻醉效果比較兩組患兒各時間點SpO2水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。B組患兒T2、T3、T4時HR、平均動脈壓（MAP）較A組明顯上升，差異均有統計學意義（P＜0.05），而T1時各指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患兒不良反應比較A組患兒術后各種不良反應發生率明顯低于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患兒麻醉效果比較（±s）

表3 兩組患兒麻醉效果比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa；與B組比較，aP＜0.05。

指標MAP（mmHg）HR（次/分）SpO2（%）組別A組n T1T2T3T4B組A組B組A組B組40 40 40 40 40 40 67.56±3.61 66.99±3.37 114.93±22.84 118.05±20.48 98.97±0.16 98.92±0.27 67.42±4.38a70.86±4.60 115.13±22.29a127.93±19.70 98.98±0.15 98.95±0.22 67.13±5.67a72.23±5.78 112.43±18.62a129.52±14.36 98.97±0.16 98.94±0.32 66.70±6.08a71.18±7.65 111.62±15.29a127.95±15.60 99.00±0.23 98.88±0.51

表4 兩組患兒不良反應比較[n（%）]

3 討論

疝、精索鞘膜積液、包皮環切等為小兒常見短小手術，雖手術簡單、手術時間短，但由于小兒圍術期常有恐懼、焦慮、煩躁、抗拒，對手術麻醉耐受力均較差，且往往配合度差，局部麻醉和椎管內麻醉難以進行，只能采用全身麻醉。麻醉要求鎮痛完全、鎮靜充分、生理干擾少，且術后蘇醒快、不良反應少。對于小兒麻醉安全、簡單、有效的麻醉方法一直是每位麻醉醫師追求的目標[3]。

氯胺酮是唯一一種兼具強效鎮痛、鎮靜的藥物，因此過去常用于小兒短小手術麻醉[4]。氯胺酮麻醉簡便易行、經濟節約，且麻醉時咽喉保護性反射一般不消失，利于保持呼吸道通暢[5]，氯胺酮有良好的鎮痛及分離麻醉效果[6]，既可保持意識清醒，又能使痛覺暫時性完全消失，也就是意識與感覺暫時分離的一種狀態，因而早期還可用于成年人非全身麻醉手術的輔助用藥。但氯胺酮的不良反應也是明顯的，它會增加腺體分泌，可出現一過性呼吸抑制，可引起呃逆及喉痙攣；有中樞交感興奮作用，可部分抑制去甲腎上腺素的攝取，使循環中兒茶酚胺水平升高，麻醉中常出現BP上升及HR增快[7]；術后蘇醒時間長，術后可能出現惡心嘔吐、躁動、精神異常等并發癥。單純氯胺酮麻醉術中單次劑量往往不能滿足手術要求，需要反復多次追加劑量，麻醉管理復雜，同時導致藥物在患者體內大量蓄積[8]，而其不良反應有明顯的劑量依賴性[9]，因此，單純氯胺酮麻醉后，患兒蘇醒延遲和精神不良反應常讓家長擔心，也讓病房醫護人員不安，目前其已很少被應用。

七氟醚是一種新型吸入麻醉藥，血氣分配系數低，僅達0.69，氣道刺激性小，有芳香味[10]，容易使小兒接受；七氟醚有一定的鎮痛和肌肉松弛作用；對循環抑制輕，不增加心肌對兒茶酚胺的敏感性；七氟醚很少影響小兒食管下段括約肌張力，有利于防止反流誤吸，且喉痙攣、支氣管痙攣很少發生[11]，還能減輕內毒素誘導肺組織氧化應激反應的影響[12]，其起效快、循環穩定、麻醉深度易調控、消除快[13]，可預測麻醉蘇醒時間，有較強的可調節性，且具有鎮吐作用[14]，因此適用于小兒麻醉。有臨床研究發現，6%～8%七氟醚誘導快速，不良反應少，可推廣用于小兒的吸入麻醉。但是單純七氟醚麻醉不能有效抑制應激反應，且在誘導和蘇醒期容易發生躁動，學齡前兒童吸入七氟醚更易發生躁動[15]，其機制可能是由于蘇醒太快、中樞恢復時間不一，皮質下中樞已被激活而大腦皮質還處于抑制狀態，由于功能完整性，小兒對感覺的反應和處理能力受影響，在聲音、光等有害刺激下容易誘發躁動。小劑量氯胺酮可顯著降低七氟醚引起術后躁動的可能[16]，原因可能是氯胺酮抑制了吸入麻醉藥的醚鍵在中樞神經系統作用，而這正是七氟醚引起術后躁動的原因之一。另外，氯胺酮可使肢體肌力增強，而七氟醚有一定的肌肉松弛作用，二者相抵消，降低了手術難度，利于縮短手術時間，減少麻醉藥物用量。

本研究中，B組采用單純氯胺酮全身麻醉，由于氯胺酮代謝率高，劑量嚴格按照患兒體質量來給藥，往往不能滿足手術的需要，患兒術中可能出現體動，影響手術操作，因此誘導用藥劑量一般偏大，而且術中給藥間隔時間短，導致氯胺酮總用量大，不僅術中可能出現呼吸抑制、HR快、BP高，造成麻醉管理困難，而且術后蘇醒時間長，蘇醒期躁動和精神不良反應發生率增高，增加了小兒圍術期不安全因素。而A組采用小劑量氯胺酮復合七氟醚麻醉，操作簡單，麻醉起效快，麻醉效果確切，能滿足手術需要。由于減少了患兒哭鬧掙扎，呼吸道分泌物減少，降低了發生呼吸抑制的概率；復合麻醉后氯胺酮用量明顯減少，對HR、BP影響小，使患兒術中生命體征更加平穩；術后患兒蘇醒快，躁動和精神不良反應發生率降低，提高了患兒蘇醒速度和蘇醒質量。小劑量氯胺酮復合七氟醚麻醉既克服了單藥大劑量后引起的術中不良反應，又能發揮各自的優勢，滿足了手術的需要，術后蘇醒快，蘇醒質量高，術后不良反應少。本研究結果表明，小劑量氯胺酮和七氟醚復合用于小兒短小手術的全身麻醉值得推廣應用。但盡管具有這些優勢，兩藥聯合應用后患兒仍有發生呼吸循環抑制和反流誤吸、喉痙攣等不良反應的可能，而且用藥量仍然要根據患兒實際情況和個體差異來調整，因此，術中需要密切監測患兒生命體征，備好搶救插管、吸引器等一系列物品，及時處理一過性呼吸抑制、支氣管痙攣等并發癥，術后需要密切隨訪，及時處理相關的不良反應。

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Small-dose ketamine combined with sevoflurane in application of children′anesthesia in small operations

ChengShaohong，Xiao Xuemei
（Department of Anesthesiology，Dianjiang County People′s Hospital，Chongqing，Dianjiang 408300，China）

Objective To observe safety，feasibility and advantages of of small-dose of ketamine combined with sevoflurane in the application of children′s anesthesia in small operations.Methods A total of 80 children patients with optionally small operations from August 2012 to March 2014 were randomly divided into group A and group B，each of 40 cases.Group A was given anesthesia with ketamine combined with sevoflurane while group B with ketamine.During the anesthesia，it was detected the related parameters，record adverse reactions，the recovery time and the dosage of ketamine 5 min after being quiet in the operating room（T1），anesthesia induction（T2），the time of skin incision（T3）and completion of the operation.Results Group A was significantly less than group B in ketamine dosage，shorter postoperative recovery time，less in adverse reactions，whose dif ference had statistical significance（P＜0.05）；heart rate and mean arterial blood pressure at T2，T4，T3of group B were increased than group A，the difference had statistical significance（P＜0.05）.Conclusion Smal-dose ketamine combined with sevoflurane anesthesia for pediatric short operation than ketamine intravenous anesthesia is more stable with less medication，faster recovery and less adverse reactions，being worthy to expand in clinic.

Ketamine/therapeutic use；Sevoflurane；Child；Anesthesia，general/methods；Surgical procedures，minor/methods；Anesthetics，general

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.03.007

A

1009-5519（2015）03-0337-03

2014-09-23）

程邵洪（1980-），男，重慶墊江人，主治醫師，主要從事臨床麻醉的研究；E-mail：279133919@qq.com。

肖雪梅（E-mail：348555275@qq.com）。