胎盤部位滋養細胞腫瘤診治進展

劉靈霞綜述，陳 瓊 審校

（重慶市巴南區人民醫院401320）

胎盤部位滋養細胞腫瘤診治進展

劉靈霞綜述，陳 瓊 審校

（重慶市巴南區人民醫院401320）

滋養層瘤，胎盤部位/診斷； 滋養層瘤，胎盤部位/治療； 綜述

胎盤部位滋養細胞腫瘤（PSTT）是種植在胎盤部位的妊娠滋養葉細胞腫瘤（GTN），其發病率約為1/10萬，占GTN的1%～2%[1]。PSTT的發生發展是多因素參與且極其復雜的病理過程，其臨床及生物學的特殊性一直引起婦產科學界的極大興趣。近年來，隨著病例報道的增多，對PSTT的研究取得了長足進展。PSTT起源于絨毛外中間型滋養細胞，可繼發于各種類型的妊娠，也可以和各種妊娠同時存在。1981年Scully等[2]首次描述了具有惡性潛能的中間滋養葉細胞腫瘤而提出了PSTT，并在1983年被WHO正式承認。PSTT起病隱匿，無明確的實驗室診斷指標。近年來報道PSTT發病率從1985到2012年逐漸升高[3]，其明確診斷需要病理檢查聯合免疫組化檢查，且對化療不敏感，手術為其主要治療手段，因此PSTT臨床處理較為棘手。本文將其診斷和治療的最新進展綜述如下。

1 臨床診斷

1.1 臨床表現 PSTT臨床表現隱匿，最常見癥狀為停經和不規則陰道出血，對圍絕經期的患者極易忽略此病。少部分患者因腫瘤病灶浸潤大血管而出現陰道大量出血，也有少數病例以轉移后癥狀為首發表現。肺是PSTT最常見的轉移部位，其次為肝臟、盆腔、腦、淋巴結、膀胱，甚至皮膚等，也有因免疫蛋白沉積、腫瘤細胞分泌人類胎盤泌乳素（HPL）而表現出腎病綜合征和泌乳等情況[4]。PSTT可發生在任何妊娠過后，大多數發生在足月產后，其次為流產、早產，也有學者報道發生PSTT患者有完全性葡萄胎病史[5]，其一般發生于育齡婦女（19～53歲），中位年齡為30～32歲[6]，距離前次妊娠時間1周至18年不等，多在1～3年[7]。婦科檢查子宮可呈均勻或不規則增大，一般如妊娠8～l6周大小。

1.2 輔助檢查 PSTT與葡萄胎、絨癌等其他類型的滋養細胞腫瘤不同，不能導致血清β型人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）顯著升高。目前報道的PSTT患者表現為β-HCG輕度升高甚至不高，其中只有1/3～1/2的患者有血β-HCG輕度升高的表現。而Papadopoulos等[8]統計發現，34例 PSTT患者診斷時血 β-HCG水平為 0～58 000 U/L，79%患者血β-HCG＜1 000 U/L，58%患者血β-HCG＜500U/L，病變的嚴重程度與β-HCG的高低不成正比。即使血β-HCG水平很低，但是病變仍早在人絨毛膜促性腺激素（HCG）陽性前就已經發生了。超聲下PSTT表現為子宮增大，子宮肌層內低回聲區，并可分為血管豐富型和血管稀少型。血管豐富型的腫瘤部位呈現血流豐富、低阻抗血流圖像，而血管稀少的則相反。由于超聲可顯示出腫瘤浸潤肌層方式的不同，PSTT表現為浸潤穿透肌纖維生長而不像上皮樣滋養細胞腫瘤（ETT）表現為膨脹性生長，故可在鑒別診斷時參考超聲影像表現[9]。而其他CT、MRI并未見有PSTT特異性表現的報道。

1.3 病理表現 診斷PSTT的“金標準”為病理檢查和免疫組化。PSTT大體腫瘤呈實性，一般局限于子宮，多突向宮腔，呈息肉狀生長，也可侵入肌層，甚至穿破子宮壁。腫瘤切面呈顆粒狀，白色或黃色，質軟，偶見小出血灶，一般無絨癌那樣廣泛地出血，伴大量炎癥細胞浸潤。顯微鏡下無絨毛結構，無典型的細胞滋養細胞和合體滋養細胞表現，主要由形態單一的中間型滋養細胞組成。腫瘤細胞呈圓形、多角形或梭形，胞漿豐富，呈異染性，核分裂象少見，但也有報道提示有每高倍視野超過20個核分裂象的病例[10]。免疫組化檢查示，PSTT瘤細胞可表達出中間滋養細胞特征性的蛋白，如HPL、癌胚纖維結合素、胎盤磷酸酶、抑制素α和Ki-67等[11]。也有其特異的表達，如HCG呈局灶表達，同時細胞因子CDl46、CK、EMA和p53均為陽性表達等[12]。

2 鑒別診斷

PSTT的細胞形態學表現與ETT、宮頸鱗狀細胞癌（SCC）、絨毛膜癌（CC）和胎盤部位結節（PSN）有相似性，容易誤診，需行免疫組化檢查進一步加以鑒別。ETT通常普遍表達抑制素α抗原、細胞因子AE1/AE3，上皮膜抗原、E-黏附素、脯氨酸-4-羥化酶和表皮生長因子受體。同時也可局灶性表達滋養層蛋白質如HPL、HCG、胰淀粉樣多肽（P1AP）和黑色素黏附分子（MelCAM）。而PSTT彌漫性表達HPL、P1AP和MelCAM。CC彌漫性表達HCG，但對HPL的表達比較弱。最近研究發現，蛋白p63在絨毛中間滋養葉細胞間表達，而不在胎盤型中間滋養細胞表達，可以明確地區分ETT和PSTT。而抑制素α抗原和細胞因子18在ETT上表達但不會在SCC上表達，所以免疫組化可以很容易鑒別ETT和SCC[13]。此外Ki67核標記物在鑒別滋養細胞腫瘤中也起著重要作用。ETT的Ki67平均指數約為17.7%（波動在10%～25%），而CC和SCC最高（＞50%），PSTT相對較低（15%～25%），PSN最低（＜10%）[14]。雖然免疫組化標志物可以幫助區分多種滋養細胞腫瘤，但有報道1例共存滋養細胞腫瘤的病例[15]，這進一步復雜化了鑒別診斷進程。明確診斷PSTT十分重要，因其對化療不敏感，目前有效治療方案有限，故對可疑PSTT患者均需完善病理檢查和免疫組化檢查加以確診。

3 治 療

PSTT生長緩慢，對化療不敏感，手術是PSTT最基本的治療方法，對于國際婦產科聯合會（FIGO）解剖分期為Ⅰ期的患者首選給予全子宮切除，如為絕經后或有卵巢癌家族史的患者，卵巢也需切除，對存在核分裂象高、切緣距腫瘤1 mm和有淋巴、血管浸潤這些高危因素的患者，術后推薦EP/EMA或TE/Tp化療方案化療8周；對距上次妊娠4年的患者，因存在很高的復發率和病死率，也需行序貫大劑量化療；而FIGO解剖分期為Ⅱ～Ⅳ期的患者除切除子宮、可疑盆腔、淋巴病灶外，需行EP/EMA化療，直到HCG降至正常[16]。對于低危、渴望保留生育功能的PSTT患者，Liszka等[17]提出在完善MRI明確病灶后采用刮宮、局部病灶切除后重塑子宮及聯合化療后局部病灶切除的治療方法。但Pfeffer等[18]認為，子宮中可能還有其他小病灶不能被B超，CT、MRI甚至正電子發射體層攝影（PET）等影像學檢查發現，這使得保留生育功能的手術存在復發風險。理論上放療可用于控制單個轉移瘤或局部復發，但通過放療治療PSTT的報道罕見。國外有1例報道，轉移的PSTI患者在行擴大全子宮切除和聯合化療失敗后，通過外照射原發病灶和轉移部位后有效地控制了復發[19]。目前，有效治療手段有限，積極早期發現、明確診斷并進行積極手術干預是對提高患者預后最有效的治療方案。

4 轉移預后

PSTT大多進展緩慢，病程較長，目前報道病例在就診時出現轉移的較少，其中只有10%～15%的患者在明確診斷時發生子宮外轉移。未出現轉移的患者行積極手術治療后目前報道預后良好，生存率接近100%。而一旦發生轉移，預后均較差。常見的轉移部位為肺、盆腔和淋巴結，而肝腎和中樞神經系統轉移相對較少[4]。轉移患者生存率較小，Schimid等[20]報道僅為50%～60%，其中10%的PSTT患者是在治療后復發。胸部X線片有可疑影像表現的患者均應行CT檢查明確，有條件的患者可行單光子發射計算機斷層攝影（SPECT）檢查進一步明確是否有其他轉移灶。

目前，多位學者均報道了多個影響PSTT預后的因素。Schimid等[20]報道認為，PSTT患者與先前妊娠間隔時間大于48個月是預后不佳的關鍵因素，研究中發現與末次妊娠相隔48個月以上的13例患者均死亡，48個月內的49例僅1例死亡，其預測特異性達93%，敏感性達100%。Newlands等[21]報道PSTT與先行妊娠間隔2年是預后高危因素。同時FIGO分期、鏡下見大量壞死出血灶、有絲分裂指數高，特別是有絲分裂數每10高倍視野大于5個也是預后不佳的因素。在2005年Hassadia等[22]的報道中，對于3例出現中樞神經系統（CNS）轉移的患者，2例死亡，1例帶病存活。病理檢查提示，肌層浸潤深度大于1/2，脈管受累，存在大量胞漿透明的瘤細胞，出現高血壓、紅細胞增多癥、脾大等并發癥均提示預后不良[23]。可見影響PSTT預后的因素較多，但該病少見、散發，目前并無大量系統的單因素研究結果，因此仍需大量報道PSTT相關情況幫助醫務人員提高診治能力。

5 小 結

PSTT是罕見的具有惡性潛能的滋養細胞腫瘤。其臨床表現主要為停經和不規則陰道流血，其發病進程與HCG水平無關，病理表現以中間型滋養細胞為主。治療上與其他滋養細胞腫瘤不同，對化療不敏感，主要是以手術治療為主。早期治療效果好，一旦發生轉移治愈率底。晚期和高危患者，尤其是與先前妊娠相隔48個月以上的需要加強化療，必要時放療，并隨訪終生。

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：A

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2014-12-16）

劉靈霞（1980-），女，重慶巴南人，主治醫師，主要從事婦科臨床工作；E-mail：36861653@qq.com。通訊作者：陳瓊（E-mail：cq13883822245@163.com）。