兒童營養性貧血與微量營養素缺乏研究

楊海寧

（新都區婦幼保健院兒童保健科，四川成都610500）

兒童營養性貧血與微量營養素缺乏研究

楊海寧

（新都區婦幼保健院兒童保健科，四川成都610500）

貧血； 兒童營養生理學； 鐵； 葉酸； 兒童營養性貧血； 微營養素； 綜述

根據WHO血紅蛋白水平的標準，當海拔為0 m時，小兒血紅蛋白低限值為：6個月至6歲110 g/L，＞6～14歲120 g/L，海拔每升高4%，小兒血紅蛋白值低于以上各值稱為貧血[1]。醫學上把營養性貧血分為小細胞性貧血與大細胞性貧血2種。前者又稱缺鐵營養性貧血，6個月至1歲的嬰幼兒較常見；后者又稱巨幼紅細胞性貧血，多數發生在2歲以下的幼兒，由于葉酸與維生素B12供給不足引起。患兒的營養狀況、生長發育、智力水平等與微營養素的供給是否充足有著緊密聯系，現就此作以下綜述。

1 各種營養元素與兒童營養性貧血的關系

1.1 鐵 鐵是人體重要的必需微量元素之一，健康人體內的鐵含量隨年齡、性別、營養狀況、健康狀況等不同而異。來自食物中的鐵為外源性鐵，占人體鐵攝入量的1/3，人體內紅細胞衰老或破壞所釋放的血紅素鐵為內源性鐵，占人體鐵攝入量的2/3，內源性鐵幾乎會全部再被組織利用。鐵在人體內主要起著參與體內氧的運送和組織呼吸、維持正常造血功能等作用。缺鐵可影響血紅蛋白的合成，甚至影響DNA合成及幼紅細胞的增殖。膳食中的鐵包括血紅素鐵和非血紅素鐵。血紅素鐵主要存在于動物性食物中，吸收率較高。非血紅素鐵主要存在于植物性食物中，必需轉化為亞鐵后方能吸收。如果膳食中長期鐵供給不足，可引起體內鐵缺乏或導致缺鐵性貧血[2]。WHO報告顯示，全世界47%的學齡前兒童患有不同程度的貧血，在非瘧疾流行區，60%貧血是由于鐵缺乏引起；而在瘧疾流行區，50%是由鐵缺乏引起。鐵缺乏導致的貧血高發年齡為6～24個月，在6～12歲達到高峰[3-4]。研究發現，缺鐵乏所導致的營養性貧血在0～2歲幼兒中患病率較高，以輕度貧血多見[5]。含鐵量較高的食物主要有動物血塊、豬肝、蛋黃、芝麻、木耳、海帶等。脂肪可以增加鐵的吸收，茶、咖啡等可以抑制鐵的吸收。

1.2 銅 銅作為一種催化劑，在體內參與多種酶和蛋白質的合成[6]。銅藍蛋白在肝臟中合成，可催化二價鐵氧化成三價鐵，生成運鐵蛋白，促進鐵的吸收、運輸和利用而參與造血。此外，銅藍蛋白還能促進血紅素和血紅蛋白的合成。銅缺乏可引起缺鐵性貧血。但銅過量嚴重者還會出現溶血性貧血。有研究報道，銅缺乏引起的嬰兒貧血發病率為15.79%[7]。富含銅的食物有動物肝臟、肉類、水果汁、硬殼果、馬鈴薯、青豌豆、貝類、可可等。

1.3 鋅 鋅是體內許多重要酶的金屬成分，可提高鐵的利用和吸收，促進血紅蛋白合成[8-9]。此外，還能維持紅細胞膜的穩定性，保護紅細胞免遭某些溶血素的作用而發生溶血[10]。鋅缺乏時轉運鐵蛋白合成減少，鐵的轉運出現障礙。鋅對味蕾細胞的再生也起著重要作用，缺鋅可造成味覺減退、味蕾功能障礙、出現厭食，進而導致或加重貧血[11]。富含鋅的食物有魚類、肉類和動物肝臟，豆類和小麥中含量也較高。

1.4 葉酸 葉酸在人體內是無活性的，其主要存在于植物的綠葉中。葉酸較不穩定，在光照、加熱、酸性條件下易被破壞。室溫貯存下的食物，其葉酸亦容易損失，在加熱烹調過程中損失可達50%以上[12]。在人體內，葉酸通過還原酶和二氫葉酸還原酶一系列酶的作用，將葉酸還原成有生理活性的四氫葉酸。四氫葉酸在體內通過參與一碳基團的轉移，為核酸合成提供碳原子，對DNA的合成發揮著重要作用。四氫葉酸減少，導致DNA合成減少，幼稚紅細胞內的DNA合成減少，其分裂和增殖時間增加，細胞的發育落后于細胞質，紅細胞體積逐漸變大，形成巨幼紅細胞。而體內紅細胞生成速度變慢，巨幼紅細胞在骨髓內易被破壞，即使進入血液循環存活也不長，從而導致貧血，引起一系列貧血表現，如臉色蠟黃、頭發稀少、虛胖、黏膜蒼白、腹瀉、食欲缺乏等。另外，有研究指出，胎兒畸形與妊娠早期（3個月）缺乏葉酸有關，因此提倡在備孕過程中及懷孕早期，應服用葉酸或多種維生素以預防畸胎的發生。自然界中存在多種葉酸鹽，富含葉酸的食物有豬肝、海蠔、各種綠葉蔬菜、椰菜、豆類、水果等。

1.5 維生素B12維生素B12亦稱鈷胺素、氰鈷胺，是一種結構特殊、唯一含有金屬元素的維生素。據目前了解，金屬鈷只能以維生素B12的形式在人體內發揮生理作用。維生素B12在參與核酸和蛋白質合成過程中，能提高葉酸的利用率，增加核酸和蛋白質的合成，促進紅細胞的發育和成熟，因而葉酸與維生素B12宜同時補充為佳。食物中維生素B12的吸收借助于胃腸道分泌的“內源因子”源，所以，食物中供應不足或胃腸道異常不能分泌“內源因子”源均會造成吸收障礙，誘發惡性貧血。而且維生素B12在腸道內停留時間長，約3 h才能被吸收，因此胃腸道疾病，如長期慢性腹瀉、腸炎、脂肪痢都將導致其吸收不足。在機體運轉過程中，維生素B12對葉酸起輔助作用，維生素B12缺乏，葉酸作用不佳，葉酸和維生素B12共同用于治療巨幼紅細胞性貧血。一般蔬菜水果類植物性食物中不含這種維生素，在人體結腸中的一些微生物可以合成維生素B12，但其常與蛋白質結合而不被吸收。富含維生素B12的食物主要為肉類，如內臟、肉、魚類、蠔類，而蛋和奶類含量都不多，谷類更少。因此，以素食為主的兒童極易缺乏這種維生素。

2 兒童營養性貧血的現狀

營養性貧血在全球范圍內患者人群數目龐大，也是世界性兒童最為常見的疾病之一，其中尤以兒童的發病率最高。早期的營養不良將對兒童的生長發育產生長期的影響，從受孕到兒童2周歲，這一時期是決定一個人營養狀況的關鍵時期，是早期營養干預的窗口期，如果錯過這個時期，早期營養不良對兒童的生長發育造成的損害是不可逆轉的，這對未來社會生產力水平和人口素質的影響深遠。因此，各國政府均在努力致力于對該病的控制與緩解。2010年9月，國際同行提出了“生命最初1 000天：改善生命，改變未來”的概念，呼吁各國政府、國際組織機構合作伙伴共同來解決全球兒童營養不良的問題[13]。隨著我國社會的高速發展和人們生活水平的快速提高，以往饑餓、疾病等致病因素已經逐漸消失，取而代之的是對相關營養性貧血相關知識的缺乏，而未能在適當條件下補充相關微營養素所導致的兒童營養不良[14]。

3 兒童營養性貧血的形成原因

3.1 早期營養性貧血的原因

3.1.1 早期的嬰幼兒缺鐵營養性貧血原因 妊娠期間，母體鐵供給量不足分為母體先天儲鐵不足和后天鐵攝入量不足。胎兒從母體獲得鐵以妊娠最后3個月為最多，因此，早產、雙胞胎、多胞胎均會導致胎兒儲鐵減少，需補充鐵量增加[15]。據調查證實，多次妊娠也會增加鐵的需要量，因為胎兒每千克體質量需要母體供給80 mg的鐵，每次分娩都會因失血而使體內血清鐵蛋白進一步降低，若未及時補充含鐵食物或藥物，勢必造成母體缺鐵，并導致新生兒先天性缺鐵[16]。母體鐵攝入量不足也是嬰幼兒先天性缺鐵的又一大原因，主要是由于食物搭配不合理所導致，妊娠階段，應合理搭配飲食，補充營養豐富的食物。

嬰幼兒出生4～5個月后未及時增加輔食是缺鐵營養性貧血的主要原因。母乳中的鐵相對較易吸收，缺鐵時母乳中鐵的吸收率可達50%以上。在胎兒時期，胎兒是通過母體獲得鐵元素的，在妊娠后期3個月獲得鐵量最多。足月胎兒在母體內最后3個月獲得的鐵量足夠其出生后4～5個月的需求，但在出生4個月以后，從母體獲得的鐵就逐漸耗盡，但此時嬰幼兒開始進入快速生長發育階段，進入出生后首個生長發育高峰，造血活躍，隨著血液量的增加，嬰幼兒對造血原料的需求不斷增加，若在4個月后不及時添加含鐵豐富的輔食，就很容易導致缺鐵營養性貧血[17]。未足月的新生兒未經歷在母體內最后3個月充足的鐵供應，而出生后生長發育更快，如不及時補充含鐵豐富的輔食，將會比足月嬰幼兒更早發生嚴重缺鐵，最終導致缺鐵營養性貧血。母乳中的鐵易吸收，且母乳中含有大量免疫物質會降低嬰幼兒患病率，因此提倡母乳喂養，但應同時在嬰幼兒出生4～5個月后及時添加含鐵豐富且鐵吸收率較好的輔食，并合理搭配膳食，人工喂養時，鮮牛奶需加熱處理后才能喂養嬰兒，以減少因過敏而導致腸出血[18]。如果是早產兒或低體質量嬰幼兒，更要及早地給予鐵劑預防。根據有關文獻，宜每周1次或每周3次給予鐵劑間隔治療，以減輕胃腸道反應和提高吸收率[19]。

3.1.2 早期巨幼紅細胞性貧血的原因 早期巨幼紅細胞性貧血主要是由于母乳喂養過于單一，未及時添加各種輔食，其飲食中缺乏肉類，動物肝、腎，蔬菜，均可導致維生素B12和葉酸缺乏。特別值得提出的是，羊奶中含葉酸量很低，單純以羊奶喂養更易導致葉酸缺乏。后期吸收代謝障礙也可導致維生素B12吸收不佳，降低葉酸在體內發揮作用，導致巨幼紅細胞性貧血。

3.2 后期的營養性貧血

3.2.1 對合理飲食知識的缺乏 現如今我國絕大多數地區都已經擺脫了貧困、貧瘠的生活狀態，肉類、雞蛋、奶制品等都不再是稀缺食材。然而，隨著生活條件的好轉，兒童營養性貧血的現狀卻依然存在，這與人們對合理飲食知識的缺乏相關。對于如何科學、合理地搭配飲食，平衡、保障對各種營養成分的攝取，是需要進一步學習的。但在絕大多數地區缺乏對相關飲食、育兒知識的宣傳，導致一些家庭的孩子對某些營養成分長期匱乏而導致營養性貧血。

3.2.2 飲食結構過于單調 由于城市生活壓力大，生活節奏快，在一頓飯菜中混合多種營養物質相對較為繁瑣，在一段時間內，保證孩子的飲食均衡更是需要花費大量的精力，對合理飲食對兒童生長發育的重要性了解不夠的父母很容易犯這個錯誤。在農村，特別是少數偏遠地區兒童及部分農村留守兒童，飲食結構單調的現象就更為嚴重。這些地區經濟落后、物資相對匱乏，而這些地區的家庭又多有2個以上的兒童，多數兒童父母都常年在外務工，孩子缺乏照顧，飲食結構單調，有的兒童甚至得不到基本的食物保障。現今我國農村留守兒童數量在逐年上升，這部分兒童的飲食成為兒童營養性貧血發病及抑制其生長發育的主要影響因素。

3.2.3 不良的飲食習慣 當我國實行計劃生育后，如今多數家庭都是獨生子女，父母以及雙方老人對孩子過于寵愛，對于孩子的偏食等不良飲食習慣不加以糾正。特別是現今快餐橫行，快餐店里的食物既不衛生健康，營養成分也相對匱乏。一些不健康、無監管的零食流入市場。因長期食用以上食物，兒童的食欲遭到破壞，其飲食結構極端失衡，一旦這樣的飲食習慣形成，機體所需的微量營養素長期得不到補充。由于兒童消化系統和免疫系統均還處于逐步完善中，無監管、不干凈的食物極易引起消化系統疾病，如急性胃腸炎、蛔蟲病等均可導致微量元素的大量丟失而導致貧血[20-21]。

4 改善兒童營養性貧血的建議

建議在早期應通過電視、網絡、報紙、期刊等媒介對營養吸收與合理搭配等相關知識做好積極宣傳和普及教育；在醫院做定期產檢時，醫生及相關醫務人員也應做好相關知識普及；采取社區家庭醫生服務模式[22]，孕婦可自發參與孕婦俱樂部，加強交流和相互學習；現在月嫂、育嬰師行業興起，相關部門應加強監管，對相應培訓機構的資質進行審核，對技術人員進行全面考核，讓技術人員在其崗位上發揮有效作用。在后期，針對所出現的問題，應加大對飲食均衡知識的普及力度；糾正兒童不良的飲食習慣并維持；要有相應人員對兒童的飲食進行照顧，或者通過公共干預，例如對幼兒園、中小學提供“免費午餐”、“蛋奶工程”等補足政策[23-24]。對于已經形成營養性貧血的患兒，應提供良好的臨床護理，給予飲食指導，制訂規律的作息時間，注意定期觀察有無感染跡象[25]。良好的營養可以保障兒童的生長發育，增強免疫，降低疾病的發生率，而貧血往往是早于健康發育，因此，從早期著手加強營養供給，預防營養性貧血，對兒童早期的生長發育意義重大。

[1]余孔貴，梅啟雯.嬰幼兒營養性缺鐵性貧血情況分析[J].中國婦幼保健，2014，29（18）：2896-2898.

[2]趙新民.小兒缺鐵性貧血的預防和治療[J].中國全科醫學，2006，9（19）：1584-1585.

[3]Black RE，Allen LH，Bhutta ZA，et al.Maternal and child undernutrition：global and regional exposures and health consequences[J].Lancet，2008，371（9608）：243-260.

[4]Dewey KG.Increasing iron intake of children through complementary foods[J].Food Nutr Bull，2007，28（4 Suppl）：S595-609.

[5]姜秀杰，戴偉民，王廣廷.兒童營養性貧血的防治[J].吉林醫藥學院學報，2007，28（2）：103.

[6]鞠忠玲.微量元素與小兒缺鐵性貧血[J].廣東微量元素科學，2001，8（11）：13-14.

[7]張鵬.武侯區流動兒童計劃免疫現況及其影響因素的研究[D].成都：四川大學，2006.

[8]郎巧英，陳秋香.兒童微量元素含量與貧血關系研究[J].中國婦幼保健，2013，28（23）：3877-3878.

[9]費燕，解暢.兒童鐵和鋅的缺乏與干預[J].中醫臨床研究，2013，5（21）：81-83.

[10]侯淑萍，陳瑞玲，鄒秋萍.兒童營養性貧血血清微量元素水平分析[J].當代醫學，2011，17（13）：4-5.

[11]楊小菊.小兒多種疾病與微量元素鋅缺乏的關系[J].當代醫學，2014，20（2）：14-15.

[12]蘇祖斐.實用兒童營養學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2009：457-459.

[13]張霆.兒童營養性貧血與多種微營養素缺乏[J].中國兒童保健雜志，2014，22（2）：119-121.

[14]保建強.羅平縣布依族學齡前兒童貧血情況調查分析[J].杏林醫學，2010，31（21）：3505-3506.

[15]胡靜，樸建華.鐵強化食品研究進展[J].中國食品衛生雜志，2007，19（3）：276-280.

[16]謝健，王惠珊.兒童早期喂養行為研究進展[J].中國婦幼保健雜志，2007，22（18）：2586-2588.

[17]房洪英.兒童營養性貧血的診斷與治療[J].社區醫學雜志，2014，12（9）：81-84.

[18]許鳳霞，劉志禎，楊蕾.輔食添加干預治療嬰幼兒營養性貧血的臨床研究[J].中國社區醫師：醫學專業，2013，15（22）：60-61.

[19]蔡江，吳玉晶，徐榮謙.社區小兒營養性缺鐵性貧血防治思路[J].中國中西醫結合兒科學，2013，5（3）：198-199.

[20]石利娜.兒童營養性缺鐵性貧血的病因分析與健康教育[J].按摩與康復醫學，2012，3（26）：217.

[21]余元華，胡光美，方萍.學齡前兒童營養性缺鐵性貧血的現狀調查及影響因素研究[J].實用臨床醫藥雜志，2014，18（11）：67-69.

[22]王玲，萬黎，顏婧，等.社區家庭醫生服務模式預防嬰兒營養性貧血的效果觀察[J].中國現代醫生，2014，52（7）：130-131.

[23]戴曉月，朱曉梅.嬰幼兒營養性缺鐵性貧血的相關因素分析[J].南通醫學院學報，2009，29（6）：540.

[24]盛月梅.482名3歲以下兒童營養性缺鐵性貧血狀況調查分析[J].內蒙古中醫藥，2009，28（22）：41.

[25]李桂芝，付明珠，徐艷琨，等.小兒營養性缺鐵性貧血的飲食指導與護理[J].世界最新醫學信息文摘，2014，14（6）：240.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.06.022

：A

：1009-5519（2015）06-0862-03

2014-11-19）

楊海寧（1966-），女，四川成都人，主治醫師，主要從事兒童保健門診工作；E-mail：695304853@qq.com。