Wiltse入路與微創經皮入路治療無神經癥狀的胸腰椎骨折的療效比較

蔣正文

(湖北省武漢市六七二醫院 骨科, 湖北 武漢, 430073)

Wiltse入路與微創經皮入路治療無神經癥狀的胸腰椎骨折的療效比較

蔣正文

(湖北省武漢市六七二醫院 骨科, 湖北 武漢, 430073)

摘要:目的比較Wiltse入路與微創經皮入路在無神經癥狀的胸腰椎骨折患者中的應用效果。方法74例無神經癥狀胸腰椎骨折患者隨機分為Wiltse組(n=37)與經皮微創組(n=37), 分別給予Wiltse入路與微創經皮入路，比較2組患者臨床效果。結果Wiltse組手術費用顯著低于經皮微創組(P<0.01)；2組術后VAS評分及ODI均顯著降低(P<0.01); 2組患者術后椎體高度比均顯著高于術前(P<0.01), 矢狀位Cobb角以及受傷椎體楔形變角均顯著小于術前(P<0.01)。結論Wiltse入路與微創經皮入路手術對無癥狀性胸腰椎骨折的治療效果相當，但Wiltse入路手術費用相對較低。

關鍵詞:Wiltse入路; 微創經皮入路; 胸腰椎骨折

關于胸腰椎骨折的治療，方法較多，但各有其優缺點。該病的治療目標即為恢復椎體的高度以及脊柱的生物力學穩定性，同時做到降低椎管壓力、固定局部椎體、緩解疼痛癥狀、恢復脊柱功能、提高患者生活質量等[1]。近年來,相關專家學者一直在尋找一種創傷較小、療效較為理想的治療方法。微創手術近年來在臨床應用較為廣泛，且已經取得了較為理想的效果，已越來越受到醫務人員及患者的歡迎。與傳統開放性手術比較，微創手術在觀念上由以往的以疾病治療為根本目的轉變為以最小的創傷換取最好的治療效果[2]。經過大量的臨床實踐研究[3]發現，Wiltse入路及經皮微創入路手術均能夠在最大限度地減少創傷的基礎上提高治療效果。本文探討Wiltse入路與經皮微創入路在無神經癥狀的胸腰椎骨折患者中的應用效果，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取本院脊柱外科2011年7月—2013年6月收治的無神經癥狀的胸腰椎骨折患者74例，其中男41例，女33例，年齡29～57歲，平均年齡(43.6±13.8)歲；其中高空墜落傷39例，車禍傷26例，重物砸傷9例；傷后入院時間1～3 d，平均(1.6±1.2) d; 受傷部位：T11椎體19例，T12椎體31例，L1椎體16例，L2椎體8例。根據AO分型標準，其中A1型48例，A2型22例，A3型4例。ASIA分級均處于E級。所有患者均經胸腰椎CT檢查確診胸腰椎骨折及分型，所有患者骨塊突入椎管造成的椎管內占位均<1/3，且骨塊均勻完整，無翻轉與碎裂現象。將上述所有患者根據入院先后順序隨機分為Wiltse組與經皮微創組，每組37例，2組患者性別、年齡、致傷原因、受傷部位、骨折分型、ASIA分級以及傷后入院時間等方面比較均無顯著差異(P>0.05)，具可比性。

1.2　方法

1.2.1Wiltse入路組:術前根據CT影像檢查結果進行手法復位，并于體表將受傷椎體及其上下相鄰椎體位置進行標記。手術在全身麻醉下進行，以受傷椎體為中心做后正中切口，于中線旁開1.5～2.5 cm處將胸腰筋膜切開，充分暴露多裂肌與骶棘肌。于多裂肌與最長肌間隙充分暴露橫突內側以及關節突關節外側面，于橫突中軸線與上關節突外緣的交點處攻入椎弓根釘，C臂透視確定椎弓根螺釘位置，滿意后安裝連接棒，并根據術前手法復位情況將連接桿撐開，使受傷椎體高度恢復，并糾正后凸。再次C臂透視觀察椎弓根螺釘位置及椎體高度，滿意后置引流條，間斷縫合肌筋膜及局部皮膚結束手術，于24 h后將引流條拔除。術后2 d于床上鍛煉腰背肌力量，臥床休息1～2周后可佩戴胸腰支具下床活動。

1.2.2經皮微創入路組:術前根據CT影像檢查結果進行手法復位，在C臂透視下用克氏針標記準備置入椎弓根螺釘的椎弓根中心點體表投影，并做好標記。沿此標記做6處縱向或橫向切口，長度均1.5～2.0 cm。之后于C臂透視引導下，使用脊柱穿刺針經椎弓根穿入椎體，當穿刺針進入椎體前1/2時，將針芯取出，并將導絲沿穿刺針穿入，之后將3級擴張管沿導絲置入，第3級擴張管留作工作通道。之后沿導絲將攻絲插入，攻絲成功后將絲攻及擴張器移除，并安裝椎弓根螺釘及延長桿，將螺釘擰入。同樣方法于同側安裝第2、3枚螺釘。之后安裝置棒器，并經皮置入連接桿，之后間斷縫合筋膜及皮膚，結束手術。術后2 d于床上鍛煉腰背肌力量，臥床休息1～2周后可佩戴胸腰支具下床活動。

1.3　觀察指標

1.3.1圍術期及術后指標:觀察2組患者手術時間、術中出血量、下床活動時間、住院費用、手術前后視覺模擬疼痛評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數評分(ODI)等[4]，并通過ODI計算術后改善率：術后改善率=(術后ODI-術前ODI)/術前ODI×100%。

1.3.2影像學指標觀察:手術前后均行CT檢查，了解手術前后受傷椎體高度比、矢狀位Cobb角(受傷椎體上位椎體上終板線與下位椎體下終板線垂線的夾角)、受傷椎體楔形變角(受傷椎體上、下終板線延長線夾角)，并在2組之間進行對比分析。

1.4　統計學方法

2結果

2.1　2組患者手術相關指標比較

經上述手術治療，2組患者手術時間、術中出血量以及下床活動時間比較均無顯著差異(P>0.05)，而Wiltse組手術費用顯著低于經皮微創組(P<0.01)。見表1。

2.2　2組患者VAS評分、ODI比較

經上述治療，2組患者術后VAS評分及ODI均顯著降低(P<0.01), 但術后VAS評分、ODI以及ODI改善率比較均無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表1　2組患者手術相關指標比較

與經皮微創組比較，**P<0.01。

表2　2組患者VAS評分、ODI比較

與術前比較，*P<0.05。

2.3　影像學指標改變

2組患者術前椎體高度比、矢狀位Cobb角以及受傷椎體楔形變角比較均無顯著差異(P>0.05); 治療后，椎體高度比均顯著高于術前(P<0.01)，矢狀位Cobb角以及受傷椎體楔形變角均顯著小于術前(P<0.01), 但2組術后比較均無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3　2組患者手術前后影像學指標改變

與術前比較，*P<0.05。

3討論

胸腰椎骨折是臨床上較為常見的脊柱骨折。關于無神經癥狀的胸腰椎骨折的治療，多數專家認為早期手術治療是關鍵。而手術治療的目的主要是為了防止椎體塌陷、促進患者早期下床活動、降低遲發性神經損傷的發生率。相關研究[5-6]已經證實，傳統手術方式由于術中創傷較大，對椎旁肌以及周圍神經血管的牽拉損傷較為明顯，導致頑固性腰痛、椎旁肌肉萎縮以及肌肉力量降低等并發癥發生率居高不下。為了在達到有效治療目的的同時減少手術并發癥的發生，各種微創手術近年來相繼問世，且在臨床取得了較為良好的效果，受到越來越多脊柱外科醫師及患者的歡迎。其中經椎旁肌間隙入路以及經皮微創入路均為微創手術[7-8]。由于椎旁肌間隙入路最早由國外Wiltse提出，故以此命名。

為了探討Wiltse入路與微創經皮入路手術在無神經癥狀的胸腰椎骨折患者中的應用效果，作者選取了74例患者并分為2組，分別給予上述兩種入路微創手術治療，并進行了相關指標的對比分析。結果顯示，2組患者手術時間、術中出血量以及下床活動時間比較均無顯著差異(P>0.05), 而Wiltse組手術費用顯著低于經皮微創組(P<0.01)。2組患者術后VAS評分及ODI均顯著降低(P<0.01), 但術后VAS評分、ODI以及ODI改善率比較均無顯著差異(P>0.05)。2組患者術前椎體高度比、矢狀位Cobb角以及受傷椎體楔形變角比較均無顯著差異(P>0.05); 經上述手術治療，椎體高度比均顯著高于術前(P<0.01), 矢狀位Cobb角以及受傷椎體楔形變角均顯著小于術前(P<0.01), 但術后2組之間比較均無顯著差異(P>0.05)。上述結果說明，兩種手術方式在手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、對VAS評分及ODI的影響、對受傷椎體高度比的變化、矢狀位Cobb角以及受傷椎體楔形變角度的影響均無顯著差異，僅在手術費用上Wiltse入路手術相對較低。

本研究兩種手術方式均經肌間隙暴露手術區，對椎旁肌的滋養血管損傷較小，不僅能夠減少術中出血量，同時對于肌肉組織血運的保護也具有較高的價值。且術中對椎旁肌肉組織的牽拉相對較輕，可避免長時間的肌肉牽拉造成的缺血壞死，可減輕術后腰背疼痛。另外能夠有效保護患者的后縱韌帶復合體，對于脊柱后伸以及前屈等動作穩定性提供了較為有力的保障[9-10]。與微創經皮入路手術相比，Wiltse入路手術可于直視下完成操作，更好地避免了盲目置釘造成的血管神經損傷以及位置偏移，并可在器械的選擇方面

給出了更多的空間；同時術中關節突關節以及橫突均可充分暴露，能夠獲取較大的后外側植骨空間。但Wiltse入路手術操作過程中可能對支配多裂肌、橫突間肌、關節突關節頭側結構以及相關韌帶的脊神經后內側支造成一定損傷[11-12]。本研究中兩種手術方式均獲得了較為理想的效果，且療效基本相當，僅在手術費用上有所差異。

參考文獻

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Effect comparison between Wiltse approach and minimally invasive percutaneous approach in the treatment of thoracolumbar fracture patients without neurological deficit

JIANG Zhengwen

(DepartmentofOrthopedics,Wuhan672ndHospital,Wuhan,Hubei, 430073)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the clinical efficacy of Wiltse approach and minimally invasive percutaneous approach in the treatment of thoracolumbar fracture patients without neurological deficit. MethodsA total of 74 thoracolumbar fracture patients without neurological deficit were randomly divided into Wiltse group (n=37) and minimally invasive percutaneous group (n=37), which were treated with Wiltse approach and minimally invasive percutaneous approach respectively. Clinical effect was compared between the two groups. Results Surgery cost of the Wiltse group was significantly lower than that of the minimally invasive percutaneous group (P<0.01). VAS and ODI in both groups significantly reduced after the surgery (P<0.01). The vertebral height ratio was significantly higher than that before operation in both groups (P<0.01), sagittal Cobb′s angle and vertebral body angle were significantly smaller than those before operation (P<0.01) in both groups. ConclusionClinical effect of Wiltse approach is as strong as minimally invasive percutaneous approach in the treatment of thoracolumbar fracture patients without neurological deficit, but the surgery cost of Wiltse approach is lower.

KEYWORDS:Wiltse approach; minimally invasive percutaneous approach; thoracolumbar fracture

收稿日期:2014-12-13

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)05-071-03DOI: 10.7619/jcmp.201505022