孝感地區5歲以下兒童社區獲得性肺炎細菌病原學分布及耐藥性分析

鄭申健

(華中科技大學同濟醫學院附屬孝感醫院, 湖北省孝感市中心醫院, 湖北 孝感, 432100)

孝感地區5歲以下兒童社區獲得性肺炎細菌病原學分布及耐藥性分析

鄭申健

(華中科技大學同濟醫學院附屬孝感醫院, 湖北省孝感市中心醫院, 湖北 孝感, 432100)

摘要:目的探討孝感地區5歲以下兒童社區獲得性肺炎細菌病原菌的分布特點和耐藥特征。方法選擇2013年本院兒科病房收治的5歲以下兒童社區獲得性肺炎共計1 022例，統計并分析其痰檢病原菌分布及耐藥性。結果共分離得到菌株398株，檢出率38.94%。其中革蘭陰性菌279株(70.1%)，革蘭陽性菌101株(25.38%)，真菌18株(4.52%)。革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌(10.3%)和肺炎鏈球菌(9.3%)。革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌(29.65%)、肺炎克雷伯菌(22.86%), 二者主要產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)，產酶率分別為53.39%、57.14%。ESBLs陽性菌株對氨芐西林、頭孢噻肟100%耐藥，對頭孢唑林、頭孢呋辛的耐藥率>80%，對頭孢他啶、頭孢吡肟和氨曲南的耐藥率>50%，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦和碳青霉烯類抗菌藥物均敏感。結論孝感地區5歲以下兒童社區獲得性肺炎細菌病原菌主要是以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為代表的革蘭陰性菌，二者產酶率均在53%以上，平均耐藥率達59.5%, 應根據藥敏情況合理選用抗菌藥物。

關鍵詞:嬰幼兒; 社區獲得性肺炎; 細菌分布; 耐藥性

小兒肺炎是兒童時期最常見感染性疾病之一，也是引起小齡兒童死亡的最主要病因之一，其可分為社區獲得性肺炎(CAP)及醫院獲得性肺炎(HAP)，其中前者占絕大多數。其致病菌有病毒、細菌、支原體衣原體等諸多病原。而其中大多數病毒感染，如流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等常見病原，并無特殊、有效的藥物治療，以支持對癥處理為原則；支原體衣原體感染，則治療手段相對固定，以大環內酯類抗生素為主；最為重要的一類病原菌就是細菌感染，其不僅分類繁多，而且每種細菌的地區分布、毒力、耐藥性等特點均不盡相同[1]，合理、正確、有效地使用抗菌藥物就是治療成敗的關鍵。為探討孝感地區5歲以下兒童社區獲得性肺炎病原菌的特點，指導臨床合理用藥，本文分析了2013年本院5歲以下兒童社區獲得性肺炎的細菌病原學分布及耐藥情況。

1資料與方法

1.1　一般資料

收集2013年1—12月本院兒科病房收治的5歲以下兒童肺炎共1 942例，選取其中符合社區獲得性肺炎診斷標準[4]的1 022例，其中男681例(66.63%)，女341例(33.37%)；年齡1月～5歲，平均(1.3±0.3)歲；全部送檢痰培養，共分離并經鑒定得到致病菌共398株，檢出率38.94%。

1.2　方法

1.2.1痰標本的采集:全部為入院后2 h內、抗感染藥物治療前空腹取痰，由高年資護士采用生理鹽水清洗口腔2～3次，無菌操作抽取足夠痰液標本于1 h內送檢驗科行細菌培養。痰培養前由檢驗科高年資醫師對標本經過肉眼篩查及進行革蘭染色涂片判斷標本質量，排除不合格標本(比如含食物殘渣，白細胞<25/LP, 上皮細胞>10/LP)。

1.2.2菌種鑒定:采用vitek 2 compact全自動微生物鑒定儀(法國生物梅里埃公司)進行細菌種類的鑒定，嚴格按2010版美國臨床實驗室標準化協會(CLSI/NCCLS)標準進行操作判斷，并最終結合臨床確定致病病原菌。

1.2.3質控菌株:大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3　統計學方法

原始數據輸入微機建立藥敏檢測數據庫，應用SPSS17.0軟件。

2結果

2.1　痰檢病原菌的分布情況

共分離得到菌株398株，檢出率38.94%, 其中革蘭陰性菌279株(70.1%), 革蘭陽性菌101株(25.38%), 真菌18株(4.52%)。見表1。

表1　CAP痰檢病原菌分布情況

2.2　痰檢革蘭陰性菌產酶率

大腸埃希菌118株，其中ESLBs陽性大腸埃希菌63株，產酶率為53.39%; 肺炎克雷伯菌91株，其中ESLBs 陽性52株，產酶率為57.14%; 陰溝腸桿菌30株，其中β-內酰胺酶陽性19株，產酶率為63.33%。

2.3　痰檢細菌的耐藥情況

金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素和克林霉素的耐藥率達50%以上；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率較低(14.6%), 但對β內酰胺類抗生素、紅霉素、克林霉素均100.0%耐藥；肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率較低(27.0%), 對紅霉素和克林霉素的耐藥率較高(分別為75.7%、83.8%)。見表2。

表2　CAP痰檢金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌的

ESBLs陽性菌株對氨芐西林、頭孢噻肟100%耐藥，對哌拉西林和頭孢唑啉、頭孢呋辛的耐藥率>80%，對頭孢他啶、頭孢吡肟和氨曲南的耐藥率>50%。其中ESBLs陽性大腸埃希菌對頭孢他啶的耐藥率58.7%; ESBLs 陽性肺炎克雷伯菌對頭孢他啶的耐藥率71.2%。ESBLs陽性菌株的平均耐藥率為59.5%, 其中大腸埃希菌54.2%, 肺炎克雷伯菌64.8%。見表3。

表3　CAP痰檢大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的耐藥試驗結果[n(%)]

產β-內酰胺酶陽性的陰溝腸桿菌，對氨芐西林的耐藥率100%,對氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛的耐藥率達78%以上，對頭孢噻肟、阿奇霉素、美洛培南均敏感。見表4。

表4　CAP痰檢陰溝腸桿菌的耐藥試驗結果[n(%)]

產氣腸桿菌、流感嗜血桿菌對氨芐西林、頭孢唑啉的耐藥率高(85.7%～100%); 銅綠假單胞菌對頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南的耐藥率低于30%。見表5。

表5　CAP痰檢銅綠假單胞菌、產氣腸桿菌、流感嗜血桿菌

3討論

小兒社區獲得性肺炎(CAP)是兒童常見感染性疾病，亦是兒童住院的最常見原因，也一直居于兒童死亡病因之首，尤其是5歲以下兒童發病率及病死率更為明顯[2]。其不僅與小兒自身呼吸系統發育特點、免疫系統不完善等等因素有關，也與具體病原菌感染以及醫務人員對于本地區相關病原菌的分布及耐藥等特點的正確認識密切相關。正是基于以上考慮，中華醫學會兒科學分會及《中華兒科雜志》編輯委員會于2013年10月修訂了最新版的《兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》[3-4]，對合理規范治療CAP,尤其是抗生素的正確使用加大宣傳與指導。因此，監測和了解所在地區的細菌譜及其耐藥情況的變化，適時調整臨床抗生素選擇的思路和策略，對于早期、及時、合適地經驗性選擇抗生素，指導本地區臨床醫師有效治療小兒CAP，有重要的臨床指導意義。

本研究結果顯示，本科1 022例患兒痰培養共分離到菌株398株，檢出率38.94%, 其中革蘭陰性菌株279株(70.1%), 革蘭陽性菌株101株(25.38%)，真菌株18株(4.52%)。革蘭陰性菌，主要是大腸埃希菌(29.65%)、肺炎克雷伯菌(22.86%)、陰溝腸桿菌(7.54%)、銅綠假單胞菌(3.52%)、產氣腸桿菌(2.76%)、流感嗜血桿菌(1.76%); 革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌(10.3%)和肺炎鏈球菌(9.3%)。痰檢細菌分布以革蘭陰性菌為主，這與最新版的《兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》指導內容并不完全吻合，在指南中認為革蘭陽性菌：肺炎鏈球菌為兒童期CAP最常見的病原菌[7]。而此次調查中，大腸埃希菌(29.65%)、肺炎克雷伯菌(22.86%)及金黃色葡萄球菌(10.3%)所占比例均要高于肺炎鏈球菌(9.3%), 這與國內多位學者報道的結果基本一致[5-10], 雖然可能每種細菌的所占比例數值不同。比如前3位的細菌廣東劉翔騰等報道的是流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌[7]; 甘肅王生清等[8]報道的是大腸埃希菌、肺炎鏈球菌和肺炎克雷伯菌；而蘭州馬楠等[9]報道的則是大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。本研究檢測出前3位的細菌是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌，說明不同地區、不同年齡段患兒感染菌群有不同變化，《兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》給予作者的是全國范圍內的總體指導，具體到不同地區，具體年齡段病兒，作者可能都會面臨不同的結果與選擇，所以臨床工作者一定要注意監測其所在地區的細菌譜，了解其具體分布及耐藥情況，為合理正確應用抗菌藥物打下基礎。

在革蘭陰性菌中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌的檢出率達60.05%, 是產酶耐藥的主要細菌。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌主要產ESLBs, 產酶率分別為53.39%、57.14%。ESBLs陽性菌株的平均耐藥率為59.5%(其中大腸埃希菌54.2%, 肺炎克雷伯菌64.8%), 對氨芐西林、頭孢噻肟100%耐藥，對哌拉西林、頭孢唑啉和頭孢呋辛的耐藥率>80%，對頭孢他啶、頭孢吡肟和氨曲南的耐藥率>50%，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類抗生素均敏感。其中ESBLs陽性大腸埃希菌對頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為7.9%和9.5%，對頭孢他啶的耐藥率58.7%; ESBLs陽性肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為15.4%和13.5%，對頭孢他啶的耐藥率71.2%。由此可見，肺炎克雷伯菌的產酶率和耐藥率均高于大腸埃希菌，且這兩種細菌的產酶率(57.14%、53.39%), 但明顯低于王平等[11]報道的院內感染這兩種細菌的產酶率(94.8%和85.7%), 這些都說明CAP患兒中腸桿菌產酶、耐藥嚴重。陰溝腸桿菌主要產β內酰胺酶，產酶率63.3%, β-內酰胺酶陽性的陰溝腸桿菌，對氨芐西林和頭孢呋辛的耐藥率>75%，這與同地區武漢市兒童醫院報道的嬰幼兒下呼吸道感染痰檢結果很不一致(對頭孢呋辛的耐藥率均為0%)[12], 分析可能是本院近年來大量應用頭孢呋辛所致。

革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌為主(10.3%), 低于馬楠等[9]報道的18%, MRSA的檢出率(14.6%)明顯高于他們(5.3%)。本研究金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素和克林霉素的耐藥率達50%以上，但對其他β內酰胺類抗生素敏感; MRSA對β內酰胺類抗生素、紅霉素、克林霉素100%耐藥，對萬古霉素和利奈唑胺均敏感；肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率較低(27.0%)，對紅霉素和克林霉素的耐藥率較高(分別為75.7%、83.8%), 對萬古霉素敏感。此外，本組痰檢檢出真菌18株，均為假絲酵母菌，占4.52%，低于同地區武漢市兒童醫院報道的6.39%[12], 更低于張金鋒[13]報道的兒童真菌分離率11.47%。因病程中未發現引起深部真菌感染的臨床表現，而

被評價為口腔定植菌，認為嬰幼兒肺炎痰培養檢出真菌，臨床不足以作為評價患兒深部真菌感染的依據。

孝感地區5歲以下兒童社區獲得性肺炎的細菌致病菌以革蘭陰性菌“大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌”為主，產酶率占53%以上，平均耐藥率為59.5%, 可指導臨床醫師經驗性選藥；同時應盡早行病原學檢查及藥敏實驗，根據藥敏合理使用抗生素，以提高重癥肺炎的治療有效率和生存率，避免抗生素的濫用。

參考文獻

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Analysis of bacterial distribution and drug resistance

in community acquired pneumonia of children

under 5 years old in Xiaogan area

ZHENG Shenjian

(XiaoganCentralHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversity

ofScienceandTechnology,Xiaogan,Hubei, 432100)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the clinical distribution and drug resistance characteristics of community acquired pneumonia in children under 5 years old in Xiaogan area. MethodsInduced sputum was extracted from 1 022 cases of hospitalized children with infectious community acquired pneumonia collected in 2013 and microbial sensitivity test was performed with agar diffusion sensitivity test. Results398 strains of bacterial were isolated from induced sputum and the total detection rate was 38.94%. The gram-negative strains were detected in 279 strains (70.1%), and the gram-positive strains were detected in 101 strains (25.38%) in these 398 strains, the others were 18 fungal strains (4.52%). The staphylococcus aureus (10.3%) and streptococcus pneumonia (9.3%) were the dominant bacteria in gram-positive bacteria. The gram-negative bacteria mainly were Escherichia coli (29.65%), Klebsiella pneumoniae (22.86%), which could produce extended-spectrum β-lactamases (ESBLs, the rates of enzyme production were 53.39% and 57.14%). ESBLs-producing bacteria were highly resistance to Ampicillin, Cefotaxime (the resistance rate were 100%), and the resistance rates to cefazolin and cefuroxime >80%,and the resistance rates to ceftazidime, cefepime, aztreonam>50%, but they were sensitive to cefoperazone/sulbactam, piperacillin/tazobactam, imipenem. ConclusionEscherichia coli and Klebsiella pneumoniae are the main pathogenic bacteria causing community acquired pneumonia with children under 5 years old in Xiaogan area, the main rate of enzyme production accounts above for 53%, and average resistance rate was 59.5%. Antibiotics should be chosen according to resistance analysis.

KEYWORDS:children under 5 years old; community acquired pneumonia; bacterial distribution; drug resistance

收稿日期:2015-03-09

中圖分類號:R 563.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)11-070-04

DOI:10.7619/jcmp.201511021