微生態制劑對重型顱腦損傷患者腸黏膜屏障和炎癥反應的影響

微生態制劑對重型顱腦損傷患者腸黏膜屏障和炎癥反應的影響

孟令文, 裴榮權, 張永明

(解放軍第102醫院 神經外科, 江蘇 常州, 213003)

關鍵詞:微生態制劑; 重型顱腦損傷; 腸黏膜屏障; 炎癥反應

重型顱腦損傷患者(SBI)是神經外科常見的急危重癥，其病死率和致殘率均較高。SBI患者通常存在較長時間的意識障礙，不能自主飲食，消化道的黏膜屏障功能會被削弱。更重要的是, SBI患者處于嚴重應激狀態，機體出現復雜的神經內分泌改變，腸黏膜屏障功能會進一步受損。腸屏障功能障礙導致腸壁通透性增加，腸內菌群失調，細菌、毒素移位入血，從而促進腸源性感染的發生與發展，在全身炎癥反應綜合征、膿毒癥、多器官功能不全綜合征的連續發生發展中起重要作用[1-2]。人類腸道微生態是一個包含了1013～1014個微生物的復雜生態系統[3]，這些微生物在長期的進化過程中與機體相互依賴、相互制約，形成了和諧共生的整體。在嚴重創傷應激狀態下，應用微生態制劑有可能促進微生態系統的穩定，改善腸黏膜屏障功能。本研究探討微生態制劑對SBI患者腸黏膜屏障功能和炎癥反應的影響，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2013年6月—2014年11月在本院診治的SBI患者為研究對象，SBI的診斷標準[4]: ① 傷后昏迷12 h 以上，意識障礙逐漸加重或再次出現昏迷; ② 有明顯神經系統陽性體征; ③ 體溫、呼吸、血壓和脈搏有明顯改變。納入標準: ① 入院時間在傷后12 h內，符合SBI的診斷，年齡在18～60歲; ② 無胃腸道損傷或嚴重胃腸道疾病史，可在入院24 h內采用鼻胃管行腸內營養支持。入院時即有應激性潰瘍表現如嘔血、黑便者、合并其他部位嚴重損傷如骨盆骨折、心肺損傷者、合并有嚴重基礎疾病如血液病、心腦血管疾病、肝腎疾病、糖尿病、腫瘤等患者排除。共有126例患者符合條件，其中男88例，女38例。年齡19～58歲，平均(43.6±11.7)歲。

1.2　研究方法

將納入患者隨機分為對照組62例和研究組64例。2組均在傷后12～24 h內置入鼻胃管，給予能全力(無錫紐迪希亞有限公司生產)。營養液溫度約38℃，首日以30 mL/h的滴速泵入，根據患者對腸內營養的耐受情況，從第2天起逐步提高泵入速度，最大滴速為125 mL/h，直至供給全量(2 000±500)mL/d。研究組在腸內營養開始后 1 h，經鼻胃管注入培菲康4粒(上海醫藥集團有限公司產品，溫水化開后加到能全力中)。

1.3　觀察指標

1.3.1腸黏膜屏障功能指標和胃腸功能評分:所有患者于入院時、腸內營養后1、3、7 d測定血漿中腸脂肪酸結合蛋白(IFABP)、二胺氧化酶(DAO)和D-乳酸(D-LA)含量，并進行胃腸功能評分。IFABP測定采用ELISA法，DAO和D-LA采用分光光度法測定。胃腸功能評分參照全國危重病急救醫學學術會討論通過的標準[5]: 0分為腸鳴音無減弱且排便正常; 1分為腹部脹氣，腸鳴音減弱; 2分為高度腹部脹氣，腸鳴音近于消失; 3分為麻痹性腸梗阻或應激性潰瘍出血。

1.3.2 炎癥指標：所有患者于入院時、腸內營養后1、3、7 d測定血漿中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和超敏C-反應蛋白(hs-CRP)。TNF-α測定采用ELISA法，hs-CRP采用免疫比濁法。

2結果

2.1　2組一般資料比較

研究組2例于入院后3 d內死亡, 1例放棄治療自動出院，2例因明顯胃潴留而停止腸內營養；對照組3例于入院后4 d內死亡, 2例因明顯胃潴留或腹瀉而停止腸內營養。因此，研究組納入分析者59例，對照組57例，2組性別、年齡、GCS評分、治療方式、氣管切開比例、入院時的IFABP、DAO、D-LA、TNF-α和hs-CRP均無顯著差異，見表1。

表1　2組一般資料比較

2.2　2組腸屏障功能和胃腸功能障礙評分比較

研究組腸內營養后第3、7天的IFABP、DAO、D-LA均低于對照組，胃腸功能評分僅在腸內營養后第7天存在顯著差異，見表2。

表2　2組胃腸功能指標比較

2.3　2組炎癥指標比較

研究組腸內營養后第3、7天的TNF-α和hs-CRP均低于對照組，見表3。

3討論

胃腸道是人體最大的細菌和內毒素貯存庫，在重大損傷如重型顱腦損傷的應激狀態下，腸黏膜屏障功能下降，導致腸道細菌移位和門靜脈內毒素血癥，從而啟動全身炎癥反應。因此，胃腸道在重大創傷之后多器官功能障礙的發生發展中的作用越來越受到關注，如何改善此類患者的腸黏膜屏障功能，是一個亟待解決的問題。微生態系統理念為改善腸屏障功能提供了一個嶄新的視角。

表3　2組炎癥指標比較

動物實驗[6]表明，給予含益生菌的腸內營養可以增加重型顱腦損傷大鼠的胃黏膜血流量，降低胃黏膜損傷指數，對重型顱腦損傷大鼠的胃黏膜有一定的保護作用；益生菌還能促進重型顱腦損傷大鼠的小腸絨毛增生，加快腸黏膜的修復，改善小腸吸收功能[7]。本研究發現，應用微生態制劑3 d后，腸黏膜屏障功能即有改善，并且改善效果優于單純應用腸內營養的患者，與前面基礎研究結果一致。另外，本研究不僅限于實驗室指標，同時還比較了胃腸功能評分，結果表明微生態制劑對消化道功能的改善作用在應用后7 d有所顯現。胃腸功能評分是對整個消化道功能恢復狀態的評價，這可能是其改善時間要落后于實驗室指標的原因。微生態制劑改善腸黏膜屏障的作用和其增強腸道黏膜的生物屏障、免疫屏障、物理屏障和化學屏障有關[8]。

另外，本研究同時探討了微生態制劑對重型顱腦損傷患者體內炎癥反應的影響。結果表明，應用培菲康之后3 d即可較對照組更顯著地降低TNF-α和hs-CRP水平。刁永鵬等[9]研究發現，重癥急性胰腺炎早期加用生大黃制劑、谷氨酰胺制劑等保護腸屏障措施可以明顯減輕全身炎癥反應；楊軍等[10]發現重癥急性胰腺炎患者的腸屏障功能指標如內毒素含量、D-乳酸鹽濃度等與炎癥因子如TNF-α、IL-6等之間呈正相關。本研究中腸屏障功能的改善可能是炎癥水平下降的原因之一。全身炎癥反應綜合征、多器官功能衰竭是顯

著影響急性顱腦損傷患者預后的因素[11-12], 改善腸屏障功能將有助于降低炎癥水平，改善急性顱腦損傷患者的近期預后，這需要進一步的臨床研究來證實。

本研究沒有采用傳統的腸黏膜屏障功能指標如血內毒素、細菌移位等，因為這些指標容易受到抗生素應用的影響，并且不同抗生素誘導菌體釋放內毒素的情況不同，準確性有一定限制，對腸屏障損傷程度和后果的判定不夠準確[1]。本研究采納的指標有腸脂肪酸結合蛋白、二胺氧化酶和D-乳酸，這些指標標本采集方便，靈敏度和特異度均較高，重復性好，結果穩定，三個指標在本研究中均有相似改變，提示結果的準確性和可靠性。

參考文獻

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通信作者:翁偉峰

收稿日期:2014-12-16

中圖分類號:R 651.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)11-166-02

DOI:10.7619/jcmp.201511060