全身麻醉聯合超聲引導下腹橫肌平面阻滯與聯合骶管阻滯在小兒腹腔鏡手術應用的比較

全身麻醉聯合超聲引導下腹橫肌平面阻滯與聯合骶管阻滯在小兒腹腔鏡手術應用的比較

李立, 張奉超, 彭蓓

(江蘇省徐州市兒童醫院 麻醉科, 江蘇 徐州, 221006)

關鍵詞:腹橫肌平面阻滯; 骶管麻醉; 腹腔鏡手術

腹腔鏡疝囊高位結扎術及鞘膜積液鞘狀突高位結扎術創傷小、手術時間短、恢復快，因此麻醉不僅要有良好的鎮靜、鎮痛、肌松，還要蘇醒迅速。由于小兒不能配合，常需在全身麻醉下進行，然而全身麻醉用藥量大，不利于術中管理與術后患兒的蘇醒。使用神經阻滯聯合全身麻醉可以減少全身麻醉藥的用量，且能提供較長時間的術后鎮痛。骶管阻滯聯合全身麻醉已經廣泛運用于小兒下腹部手術,效果確切。但無法滿足有骶管阻滯禁忌證的患兒。TAP阻滯能有效地阻斷腹壁前側的感覺神經，提供良好的腹壁鎮痛。本研究在小兒腹腔鏡疝囊高位結扎手術中選用腹橫肌平面阻滯聯合全身麻醉，并與骶管阻滯聯合全身麻醉進行比較，現報告如下。

1資料與方法

選擇擬行腹腔鏡疝囊高位結扎術氣,鞘膜積液鞘狀突高位結扎術患兒60例。納入標準：年齡8月～5歲，體質量6～18 kg, 平均12 kg, ASAⅠ或Ⅱ級。患兒術前檢查基本正常，手術及穿刺部位無破損，無感染。排除標準：排除局麻藥過敏史，服用鎮痛藥物及凝血功能異常患兒。60例患兒隨機分為A組(腹橫肌平面阻滯)和B組(骶管阻滯),每組30例。2組患兒年齡、身高、體質量及手術時間的差異均無統計學意義(P>0.05)。

2組患兒術前30 min病房肌注阿托品0.02 mg/kg,咪達唑侖0.1 mg/kg。入手術室后,開放靜脈通道, 常規連續監測心電圖(ECG)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)等。丙泊酚2 mg/kg，順式阿曲庫胺0.1 mg/kg, 芬太尼3 μg/kg靜脈快速誘導，氣管插管后麻醉機控制呼吸，潮氣量8～10 mL/kg, 術中3%七氟醚吸入維持。A組患兒平臥位,在患兒髂嵴與第12肋之間腋前線水平側腹壁進行掃描，獲得TAP圖像。局部消毒鋪巾,于超聲探頭一側進針，突破腹外斜肌和腹內斜肌后抵達TAP,回抽無血后給予0.2%羅哌卡因0.4 mL/kg,對側TAP進行同樣處理。B組患兒左側臥位,確認骶管裂孔,常規消毒鋪巾,穿刺成功后給予局麻藥(1%氯普魯卡因復合0.2%羅哌卡因)1 mL/kg。采用修改的客觀疼痛評分法(OPS)[1]評定鎮痛效果(小兒的行為反應：有無哭鬧、面部表情、語言、體位、觸摸傷口的表現判斷，總分10分，大于6分為重度疼痛，往往需要鎮痛)，術前均讓患兒父母了解評分方法。記錄術后2、4、8、12、24、48 h患兒的疼痛評分。

使用GE S/5麻醉監護儀監測循環呼吸及體溫，分別記錄麻醉前、切皮前、切皮時及術畢各時點的HR, SpO2, MAP。觀察記錄術后各時間點的鎮痛評分以及出現腹痛、惡心嘔吐、皮膚搔癢、呼吸抑制等不良反應的患兒例數。

2結果

2組患兒麻醉前、切皮前、切皮時及術畢即刻的HR、SpO2、MAP比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。2組患兒術后2、4、8、12、24、48 h疼痛評分變化比較見表2。2組2、4、8、12 h的疼痛評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。2組24、48 h的疼痛評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。A組患兒術后未發生不良反應，B組1例患兒發生惡心嘔吐。

3討論

小兒腹腔鏡腹股溝斜疝修補術及鞘膜積液鞘狀突高位結扎術具有創傷小、時間短等優勢，但患兒圍術期常有恐懼、焦慮、煩躁心理，無法配合手術，故不得不采用全身麻醉。單純全麻手術需要麻醉藥物劑量大，對患兒呼吸循環系統影響較大，患兒術中管理困難，術后蘇醒延遲及術后并發癥較多。全麻聯合神經阻滯能夠減少全麻藥物的劑量，縮短患兒蘇醒時間，對患兒術中呼吸循環系統影響小。

表1　2組各個時刻HR、SpO2、MAP的變化情況比較

±s)

與B組相比，*P<0.05。

目前，小兒腹腔鏡腹股溝斜疝修補術及鞘膜積液鞘狀突高位結扎術所采用的全麻聯合神經阻滯主要有骶管阻滯和TAP兩種方法。骶管阻滯[2-3]已經廣泛用于小兒下腹部手術，但小兒骶管麻醉局麻藥劑量相對較大，當阻滯平面超過T4平面以上，對患兒呼吸循環系統影響較大。TAP是一種較新的外周神經阻滯技術，現已在臨床中使用[4-5]。支配腹壁前側的神經主要經過腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面進入腹壁前側[6]，腹橫肌平面阻滯可以阻滯此神經，能提供良好的腹壁鎮痛[7]，以往通過體表標志髂嵴上小三角定位，經過腹外斜肌和腹內斜肌2次突破后進入TAP。隨著超聲技術的發展，神經可視已經成為可能[8]，麻醉醫生在超聲指導下可以精確定位神經，避免損傷血管及內臟。

本研究發現全身麻醉聯合超聲引導下腹橫肌平面阻滯能夠滿足小兒腹股溝斜疝的腹腔鏡手術。在手術中患兒呼吸、循環功能平穩，麻醉效果與全身麻醉聯合骶管阻滯無明顯差異。與骶管阻滯相比，TAP阻滯能有效減輕腹部手術后的疼痛。McDonnell JG等[6]研究發現，結腸手術后應用TAP阻滯的鎮痛效果好，嗎啡需要量少，未發現與該阻滯相關的并發癥。本研究發現腹橫肌平面阻滯組術后鎮痛時間可以維持至8 h；術后2～12 h，腹橫肌平面阻滯的鎮痛效果比骶管阻滯好，表明該方法具有更好的術后鎮痛效果。

參考文獻

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收稿日期:2014-12-20

中圖分類號:R 614

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)11-174-02

DOI:10.7619/jcmp.201511064