炙甘草湯為主方中西醫(yī)結(jié)合治療持續(xù)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例

炙甘草湯為主方中西醫(yī)結(jié)合治療持續(xù)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例

杜磊，鄧揚(yáng)嘉

關(guān)鍵詞：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；炙甘草湯；中西醫(yī)結(jié)合

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有緩慢心室率的病人可出現(xiàn)心悸、乏力、意識(shí)不清等臨床表現(xiàn)，查體可見心率明顯減慢(<40次/min)[1]，血壓偏低(具體視病人平時(shí)正常血壓而定)，若上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，則應(yīng)安置起搏器。但放置心臟起搏器屬有創(chuàng)性操作，部分心存恐懼，且費(fèi)用昂貴，并非每個(gè)病人均能接受。另外，即使放置起搏器，無論單心室或雙心室起搏，有報(bào)道顯示仍有53.3%～64.3%的房室傳導(dǎo)阻滯病人會(huì)在隨訪的37個(gè)月內(nèi)發(fā)生死亡或因急性心力衰竭而入院的終點(diǎn)事件[2]。筆者以炙甘草湯為主方中西醫(yī)結(jié)合治療持續(xù)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯病人1例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料

病人，女，70歲，因反復(fù)心悸乏力2 d入院。入院前2 d病人訴勞累后出現(xiàn)心悸，伴頭暈、胸悶，全身乏力，偶能自行緩解，在家自行休息。入院當(dāng)天病人感覺心悸、頭暈、乏力癥狀有所加重，在床上活動(dòng)亦困難，于2014年3月23日以“心悸原因待查”收入我科。起病以來精神食欲差，夜間睡眠差，大便未解，小便量少。5年前在外院診斷為“高血壓”，最高血壓160/100 mmHg，長期口服培朵普利 4 mg(每日1次)控制血壓，在家自行監(jiān)測(cè)，自述血壓控制在130/80 mmHg左右。病人訴愛好體育鍛煉，安靜休息時(shí)心率50次/min左右。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏34 次/min，呼吸18 次/min，血壓105/60 mmHg，聽診心率34次/min，心音低，律不齊。舌質(zhì)紅少苔，脈結(jié)代。查心電圖(ECG示：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心率34次/min，QRS波群<0.12 s(見圖1a)。心肌酶譜和心肌標(biāo)志物肌鈣蛋白I(cTnI)正常。入院診斷為冠心病，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(見圖1b)。告知病人病情危重，必要時(shí)需放置起搏器治療。病人表示不接受放置起搏器，要求內(nèi)科保守治療，遂立即予生理鹽水500 mL加異丙腎上腺素1 mg，70 mL/h輸液泵靜脈輸注，維持心率40次/min～60次/min。加用異丙腎上腺素后心室率有所提高，仍呈Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。中醫(yī)診斷為心悸，心陽不振，氣陰兩虛，于入院后2 d予炙甘草湯加味煎服，方藥：麥冬20 g，曬參10 g，桂枝12 g，茯苓20 g，苦參15 g，酸棗仁15 g，琥珀顆粒3 g，黃芪12 g，龍眼肉顆粒5 g，丹參20 g，當(dāng)歸15 g，炙甘草10 g，生地20 g，火麻仁12 g，大棗10 g，阿膠10 g。共服3劑，服藥3 d后病人心悸略有減輕，頭暈發(fā)作次數(shù)有所減少，訴有口苦，下調(diào)異丙腎上腺素靜脈輸注速度為40 mL/h，心電監(jiān)護(hù)示心率波動(dòng)于37次/min～50次/min，復(fù)查ECG示仍為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(見圖1c)。繼續(xù)異丙腎上腺素靜脈輸注治療，將上方去琥珀加梔子12 g、刺蒺藜20 g，再服3劑后口苦癥狀消失，精神較前明顯好轉(zhuǎn)，心電監(jiān)護(hù)示心率波動(dòng)于40次/min～53次/min，并間斷有竇性心率出現(xiàn)，遂減量異丙腎上腺素至30 mL/h，復(fù)查心電圖示竇性心律，T波呈雙向(見圖1d)。病人繼續(xù)服用上方，服藥第8天時(shí)仍予異丙腎上腺素30 mL/h，病人亦未訴特殊不適，復(fù)查ECG示竇性心律，T波低平，竇房結(jié)功能對(duì)β受體興奮藥物反應(yīng)良好，房室傳導(dǎo)正常(見圖1e)。考慮病人平時(shí)靜息心率即為50次/min左右，遂于當(dāng)天逐漸停用異丙腎上腺素，停藥后病人未再訴頭暈心悸，心率波動(dòng)在46次/min～63次/min，繼續(xù)口服原方，停用異丙腎上腺素2 d，即服用原方10 d后再次復(fù)查心電圖仍為竇性心律(見圖1f)，監(jiān)測(cè)血壓120～140/70～85 mmHg。病人頭暈心悸乏力癥狀緩解，心率恢復(fù)，血壓平穩(wěn)，臨床治愈出院。

作者單位：重慶市中醫(yī)院(重慶 400011)

2討論

本例病人以心悸為主證入院，悸即悸動(dòng)不安，跳動(dòng)不寧之意。心悸的病因有內(nèi)外兩方面：發(fā)汗、利尿及通大便過多可損傷心陽，病人陰液虧耗，陰損及陽，胸中陽氣虛衰，宗氣運(yùn)轉(zhuǎn)無力，心臟搏動(dòng)乏力，血不養(yǎng)心，故出現(xiàn)胸悶氣短，心血無法上行頭面，故面色晄白，頭暈困倦，氣血不能充分滋養(yǎng)四肢，故見肢軟乏力。本例病人起病前有勞累誘因，勞累過度則暗耗心血，亦可致心陰損耗，陰損及陽，心失滋養(yǎng)，而發(fā)為心悸。病人查體可見心率緩慢，觸診結(jié)代脈是Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯診斷的主要依據(jù)。張仲景在總結(jié)長期臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，提出了心律失常的重要客觀依據(jù)——結(jié)代脈。符合上述臨床表現(xiàn)的病人，均有血壓明顯降低、尿量減少等休克的征象，預(yù)后兇險(xiǎn)，故《傷寒論》有云“此屬陰”，“得此脈者，必難治”。病人入院后，搶救目標(biāo)必須盡快維持基本心率，穩(wěn)定其生命體征，故用異丙腎上腺素靜脈輸注，該藥物通過作用于β受體，使心臟傳導(dǎo)加速，心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增多，從而使血壓回升，腦、腎臟等器官灌注改善。但靜脈用異丙腎上腺素作用半衰期為1 min，如病例中所述，停用該藥后病人心率即快速下降，靜脈輸注亦不適合長時(shí)間的治療。且由于該藥物明顯增加心肌耗氧，對(duì)冠心病、心絞痛病人慎用，故在用該藥物維持基本的生命體征合組織灌注后，應(yīng)積極尋找替代異丙腎上腺素的辦法。雖然對(duì)于冠心病導(dǎo)致的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯病人，打通狹窄血管，恢復(fù)心肌血供是有效針對(duì)病因的治療，但限于部分醫(yī)院和病人條件，不能保證每個(gè)病人都能獲得及時(shí)有效的病因治療，且Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的病因還包括心肌炎、心肌病、特發(fā)性傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化等，治療上述疾病尚無法在病因上有太多措施。張仲景提出此病“難治”的同時(shí)，又提出“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。炙甘草湯又名復(fù)脈湯，有益氣養(yǎng)血，通陽復(fù)脈之功效，對(duì)心悸乏力，虛羸少氣，虛煩不眠，舌紅少苔，脈結(jié)代之心肺氣陰兩虛者療效甚佳。實(shí)驗(yàn)研究表明，炙甘草湯對(duì)心肌缺血再灌注損傷有保護(hù)作用，能降低大鼠心肌缺血再灌注誘發(fā)心律失常的發(fā)生率[3]。另外，從病人服藥到心率最終恢復(fù)竇性心律和滿意的心室率共經(jīng)歷了8 d，且房室傳導(dǎo)阻滯緩解和心率的恢復(fù)是漸進(jìn)的過程，由此提示，在治療過程中，特別是治療初期，雖未見房室傳導(dǎo)阻滯減輕和心率的明顯提升，但只要病人未見繼續(xù)加重和明顯不良反應(yīng)，均應(yīng)繼續(xù)服藥，因?yàn)橹烁什轀娘@效時(shí)間至少在連續(xù)服藥3 d以后，從本病例的表現(xiàn)來看，臨床癥狀首先出現(xiàn)減輕，精神好轉(zhuǎn)，之后才出現(xiàn)心臟節(jié)律的改善。恢復(fù)竇性心律后，病人ECG示QRS波時(shí)程小于120 ms，有研究顯示，特定的病人若QRS波時(shí)程小于128 ms則再發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯阻滯風(fēng)險(xiǎn)明顯減少[4]。該病人心律轉(zhuǎn)為竇性且心室率恢復(fù)良好，停用異丙腎上腺素后未見再次下降，說明該方是否有類似的興奮β受體作用，病人是否存在對(duì)藥物的依賴性，尚需繼續(xù)追蹤觀察。

圖1　心電圖結(jié)果

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(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-01-06)

通訊作者：鄧揚(yáng)嘉，E-mail：61486931@qq.com

中圖分類號(hào)：R541.7R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．18．039

文章編號(hào)：1672-1349(2016)18-2135-02