闌尾低級別粘液樣腫瘤合并急性蜂窩熾炎1例及文獻復習

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闌尾低級別粘液樣腫瘤合并急性蜂窩熾炎1例及文獻復習

黃文慧,李彤，顧曉潔,楊春榮*

(吉林大學第二醫院 電診科，吉林 長春 130041)

1臨床資料

患者,男,70歲，因右下腹疼痛入院。該患者于4天前無明顯誘因出現轉移性右下腹痛，無發熱、寒戰、惡心、嘔吐及腹瀉等癥狀，在門診行抗炎等治療后癥狀未見明顯緩解，為明確診斷及進一步治療住院。

既往史：膽囊切除術后4年，胃大部分切除術后8年。

體格檢查：右下腹壓痛，無反跳痛、腹肌緊張，未觸及腫物，全腹柔軟，無移動性濁音，腸鳴音4次/分鐘。

右下腹彩超示：右下腹相當于闌尾區探及7.4 cm×3.2 cm的低至無回聲區，其內透聲稍差，形態呈葫蘆狀，后壁增厚約0.9 cm，其內可見多條條帶狀低回聲，似呈洋蔥皮樣結構，未見明顯血流信號。(圖1、圖2)

圖1　3.5 MHz凸陣探頭超聲示闌尾低級別粘液樣腫瘤

病理所見：(闌尾)低級別粘液性腫瘤，伴有急性蜂窩織炎性闌尾炎，闌尾壁內見有較多鈣化及壞死。

2討論

闌尾粘液瘤是一種罕見疾病，占闌尾切病例的0.2%-0.7%[1]。國內外對該病多為個例報道。

圖27.5 MHz線陣探頭示闌尾低級別粘液樣腫瘤

關于粘液性囊腫的形成機制有兩個學說即闌尾阻塞或炎癥使闌尾腔內壓力升高，粘液累積或單純的腫瘤發生發展過程[2，6]。

闌尾粘液性腫瘤的分類是很有爭議性。以前是根據是否浸潤腹膜來將粘液瘤分為粘液性囊腫和粘液性腺癌的。在1995年，有人提出了新的分類叫做“不確定病理潛能的粘液性腫瘤”(UMP)[2]。指的是難以被明確區分良惡性的粘液性腫瘤。然而這種分類方法中存在灰色地帶而沒有廣泛應用。因為難以明確闌尾腫瘤是局限于闌尾還是已經擴散到了腹膜，許多病理學家認為闌尾腫瘤的分類必須基于病理組織特征，像增生的程度而不是擴散到的位置。如今，病理醫生希望分類可預示臨床并發癥嚴重程度，分類的兩個極端是不復發的粘液性囊腺瘤和生存率極低且發生了轉移的腺癌，余下的中間再以復發率高低分為兩類,而最近世界衛生組織將中間的這兩個分類統一為“低級別粘液樣腫瘤”[3]。

闌尾粘液性腫瘤很難僅從臨床癥狀進行診斷，該病常見表現類似于闌尾炎，即急性或慢性右下腹疼痛，近半數患者可觸及右下腹包塊[9]，其余癥狀有體重減輕、惡心嘔吐、食欲下降等。最嚴重和最常見并發癥是囊腫穿孔，腫瘤細胞種植在腹膜上，形成腹膜副粘液性腫瘤，若不及時切除可產生壓迫、粘連及阻塞等癥狀；闌尾粘液瘤還可引起腸梗阻、腸出血、腸套疊、腸扭轉及瘺管形成等[7，10]。我們推測本例是由于低級別粘液性腫瘤使得闌尾腔發生梗阻或者破壞了闌尾粘膜層的連續性，使病菌在該糖耐量異常的70歲高血壓患者身上有了侵襲的機會。或者在粘液性腫瘤發生之前闌尾及周圍就已經有慢性炎癥，蜂窩織炎性闌尾只是慢性炎癥的發展結果。該病患合并了蜂窩織炎性闌尾炎并且還指出闌尾粘液腫瘤的分類為低級別闌尾粘液樣腫瘤，這種情況是第一次被報道，使得本例相對獨特。

多達半數的粘液性腫瘤沒有臨床癥狀，只能通過影像學檢查、腹腔鏡或者開腹手術偶然發現[6]。對于該病，特異性的癌胚抗原(CEA)的明顯升高有一定提示作用[4]。雖然超聲引導下細針穿刺活檢有決定性的診斷作用，但是臨床實踐證明細針穿刺活檢會把腫瘤細胞帶到腹腔的其他位置，引起種植性腹膜副粘液性腫瘤，故有必要強調醫學影像檢查手段對臨床診斷的重要性。該病要與闌尾炎作鑒別，當發生闌尾炎時其外徑高限值是6 mm，若超過15 mm則更可能是粘液性腫瘤，其敏感度是83%，特異性是92%[5]。國內外相關的超聲研究認為其特征為：腫物與闌尾有一定關系、呈單或多房、腫瘤囊壁厚、其內部透聲差、可以有小鈣化、壁上血流不豐富或者有點條狀血流信號[5-7，9]。巨大的闌尾粘液囊腫甚至可以表現出具有診斷價值的典型的“洋蔥皮征”[6]。CT檢查也是一種很好的檢查手段。在我們的病例中，超聲有助于及時發現急腹癥患者右下腹的囊性占位病變，并且對外科醫生的手術徑路有一定的提示作用。本例需與闌尾淋巴瘤、卵巢膿腫、闌尾周圍膿腫等病變相鑒別。

在臨床表現上看，闌尾粘液性腫瘤很容易與急性闌尾炎混淆，但是手術治療卻有差別，所以術前診斷對于確定手術方法和徑路很有意義。外科醫一般行傳統的開腹手術來避免粘液樣腫瘤細胞擴散到腹膜腔內。腹腔鏡手術治療是有一定的爭議性的，有人認為在腹腔鏡手術時注意觀察腹腔間隙有無粘液性漏出積累，另外小心操作，可以減少穿破可能性，腹腔鏡手術是可取的[8]。而有報道指出闌尾粘液性腫瘤在腹膜的擴散可以歸咎于腹腔鏡手術過程中抓取了瘤體，把瘤細胞帶到了別的地方[2]。闌尾粘液樣腫瘤的手術切除范圍與一般腫瘤的切除范圍是不一樣的，因為對于靠近闌尾或者涉及盲腸的腫瘤，右半結腸切除術是金標準，而闌尾粘液性腫瘤則可例外[2，8，10]，其切除范圍更小，尤其當粘液樣腫瘤發生在闌尾遠端，僅僅需要切除闌尾，如果切口邊緣的快速病理顯示邊緣無腫瘤細胞便可關腹[2]。

值得注意的是闌尾粘液性腫瘤與其它腫瘤的發生有一定的聯系。某些報道指出同時發生其它腫瘤的可能性可達29%左右[2]，患過闌尾粘液囊腫的人得腺癌的可能性是正常人的6倍[7]。結腸癌和卵巢腫瘤是闌尾粘液性腫瘤最常伴發的腫瘤[6，9，10]。因此病理確診闌尾粘液性囊腺瘤后，術后的結腸鏡檢復查和定期卵巢檢查是很有實際價值的。

參考文獻：

[1]Aho AJ,Heinomen R,Lauren P.Benign and malignant mucocoele of the appndix[J].Acta Chir Scand,1973,139:392.

[2]Costa V1,Demuro JP.Low-grade appendiceal neoplasm presenting as a volvulus of the cecum[J].Gastroenterol Rep (Oxf),2013,1(3):207.

[3]Misdraji J.Appendiceal mucinous neoplasms:controversial issues[J].Arch Pathol Lab Med,2010,134:864.

[4]T Shimizu,M Shimizu,K Kawaguchi,et al.Mucinous cystadenoma of the appendix with raised serum carcinoembryonic antigen Preoperatively Diagnosed Mucocele of the Appendix concentration:clinical and pathological features[J].J Clin Pathol,1997,50(7):613.

[5]Lien WC,Huang SP,Chi CL,et al.Appendiceal outer diameter as an indicator for differentiating appendiceal mucocele from appendicitis[J].Am J Emerg Med,2006,24(7):801.

[6]Caspi B,Cassif E,Auslender R,et al.The onion skin sign:a specific sonographic marker of appendiceal mucocele[J].J Ultrasound Med,2004,23(1):117.

[7]Luo ZQ,Zhou P,He W,Gao F.Diagnosis of mucinous cystadenoma of the appendix by ultrasound and analysis of the misdiagnosed cases[J].J South Med Univ,2010,30(11).

[8]Matsui H,Igarashi N,Okamura A,et al.Laparoscopy-assisted resection of an appendiceal mucinous cystadenoma[J].Tokai J Exp Clin Med,2007,32(4):140.

[9]Horgan J,Chow P,Richter J,et al.CT and sonography in the recognition of mucocele of the appendix[J].Am J Roentgenol,1984,143:959.

[10]Rampone B,Roviello F,Marrelli D,et al.Giant appendiceal mucocele: report of a case and brief review[J].World J Gastroenterol,2005,11(30):4761.

(收稿日期：2014-10-11)

作者簡介：黃文慧(1989-)，女，碩士研究生，主要從事超聲研究。

文章編號：1007-4287(2015)05-0850-02

*通訊作者