不同麻醉方式對髖部骨折手術患者的麻醉效果及術后并發癥發生情況觀察

李　平　郭孝軍

四川省岳池縣人民醫院麻醉科　638300

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不同麻醉方式對髖部骨折手術患者的麻醉效果及術后并發癥發生情況觀察

李平郭孝軍

四川省岳池縣人民醫院麻醉科638300

髖部是軀干連接腿部的重要銜接部位，能靈活控制軀干及雙腿的運動，易出現勞損及骨折損傷，若不予以及時有效的治療干預，可能影響髖關節功能，嚴重時還可能致殘，于患者預后提升不利。據不完全資料統計，老年人為髖部骨折的高發群體[1]，其受年齡、骨質疏松、身體機能退化等因素影響，在遇到非暴力致傷情況，如摔倒、高處跌落時，發生髖部骨折的風險顯著高于骨質密度較高的中青年群體[2]。當前臨床治療髖部骨折多采用外科手術療法，能快速復位并固定斷端，促進骨折端愈合，縮短治療周期，術后采用的麻醉方案也成為該領域各學者探究的熱點話題。本次筆者以此為方向，將腰硬聯合麻醉、硬膜外麻醉及氣管插管全麻三種常見麻醉方案納入研究范圍，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2011年5月-2013年11月于我院接受手術治療的122例髖部骨折患者臨床資料,均通過影像學檢查，符合《實用骨科學》[3]中髖部骨折診斷標準。本次受試患者中男78例，女44例；年齡42~73歲，平均年齡(56.9±5.7)歲；骨折至送診時間間隔(10.5±2.6)h；美國麻醉師協會(ASA)手術危險患者分級標準情況：Ⅰ級82例，Ⅱ級40例。根據患者術中麻醉方式分成腰硬聯合麻醉組(A組,n=79)、硬膜外麻醉組(B組,n=30)和氣管插管全麻組(C組，n=13)三組，在一般資料對比上差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標準納入標準：(1)符合髖部骨折相關診斷標準者；(2)ASA分級為Ⅰ~Ⅱ級者；(3)骨折后24h入院就診的新鮮骨折患者；(4)簽署知情同意書者。排除標準：(1)合并其他骨科疾病，心、肝、腎功能不全或惡性腫瘤者；(2)中途退出治療或隨訪期失聯者；(3)相關治療禁忌證者；(4)精神障礙、意識障礙或語言障礙者；(5)未成年或年齡超過75歲者；(6)治療依從性不足者；(7)孕期或哺乳期婦女。

1.3麻醉方法所有入組患者均接受外科手術治療，手術步驟參考《骨科手術學》第3版[4]中相關標準操作。其中A組患者采用腰硬聯合麻醉方案：(1)行常規體征監測，取側臥位；(2)于L2~3椎間隙穿刺，以硬膜外穿刺針為引導插入25G腰穿針，刺破蛛網膜，見腦脊液流出后注入3ml 0.5%鹽酸布比卡因注射液(生產企業：上海禾豐制藥有限公司)；(3)退出腰穿針，置入硬膜外導管，退出硬膜外穿刺針，固定導管；(4)加注4ml 2%利多卡因(生產企業：晉城海斯制藥有限公司)，觀察5min無阻滯平面過高征象即可手術。B組患者予以硬膜外麻醉方案：(1)行常規體征監測，建立靜脈通道；(2)于1~2或2~3錐體間隙內穿刺，頭端置入4cm硬膜外導管；(3)3ml 2%利多卡因行5min預實驗，麻醉平面測試結束后追加4ml 0.75%甲磺酸羅哌卡因注射液(生產企業：浙江仙琚制藥股份有限公司),術中根據實際情況追加全量的50%，控制麻醉平面至第10胸椎以下。C組患者則采用氣管插管全麻方案：(1)行常規體征監測，建立靜脈通道；(2)0.3mg/kg依托咪酯注射液(生產企業：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)+0.04mg/kg咪達唑侖注射液(生產企業：宜昌人福藥業有限責任公司)+0.1mg/kg維庫溴銨注射液(生產企業：揚子江藥業集團有限公司)+5μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液(生產企業：國藥集團工業有限公司廊坊分公司)行誘導麻醉；(3)靜待3~5min,常規氣管插管并連接呼吸機；(4)靶控輸注丙泊酚注射液(生產企業：AstraZeneca S.P.A)，維持血漿靶濃度為2μg/ml；術中間斷輸注50μg枸櫞酸芬太尼注射液。

1.4評估標準

1.4.1MMSE評估標準[5]：總分記30分，27~30分為認知正常，以<27分為認知功能障礙。

1.4.2疼痛評分標準：以視覺模擬評分法(VAS)[6]為評估依據。0分:無痛；<3分:輕微疼痛；4~6分:疼痛并影響睡眠；7~10分:有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。

1.4.3觀察指標：觀察比對三組患者麻醉前(T0)、術后6h(T1)、術后24h(T2)及術后72h(T3)各時段內MMSE評估結果差異，記錄其麻醉起效時間、運動阻滯恢復時間、感覺阻滯恢復時間、術后清醒時間及疼痛評分情況，分析其術后相關并發癥發生率。

1.5統計學方法應用統計學軟件SPSS17.0分析數據，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術后認知功能影響情況對比分析麻醉前三組患者MMSE評估結果對比均無統計學意義(P>0.05)；麻醉后，三組患者MMSE評估結果均較麻醉前顯著降低，但呈逐漸遞增趨勢，其中A組增幅>B組>C組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　三組麻醉前、后各時段內MMSE評估結果對比情況(±s，分)

表1　三組麻醉前、后各時段內MMSE評估結果對比情況(±s，分)

組別nT0T1T2T3A7929.1±0.323.6±2.2@#25.7±2.3@#27.9±1.2@#B3029.0±0.321.3±2.1.2±2.0.5±1.0&#C1329.1±0.419.0±2.0&@21.4±2.1&@23.3±1.1&@

注：&與A組對比P<0.05；@與B組對比P<0.05；#與C組對比P<0.05。

2.2麻醉指標對比情況分析三組患者中，A組麻醉起效時間、運動阻滯恢復時間、感覺阻滯恢復時間及術后清醒時間均顯著短于其他兩組，其次為B組，C組恢復時間最長，差異具有統計學意義(P<0.05)；術后，A組疼痛評分最低為(3.1±0.6)分，其次為B組的(5.2±0.8)分，C組疼痛評分最高為(7.3±0.8)分，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　三組麻醉指標對比情況(±s,min)

表2　三組麻醉指標對比情況(±s,min)

組別n麻醉起效時間運動阻滯恢復時間感覺阻滯恢復時間術后清醒時間疼痛評分(分)A795.6±1.6@#129.5±14.8@#153.4±11.6@#3.0±1.1@#3.1±0.6@#B308.6±1.3Â.6±16.4¦.4±13.5.2±1.0.2±0.8&#C1316.9±2.5&@234.6±17.3&@213.1±12.9&@7.8±1.2&@7.3±0.8&@

注：&與A組對比P<0.05；@與B組對比P<0.05；#與C組對比P<0.05。

2.3相關并發癥發生情況對比分析三組患者均存在術后認知功能障礙問題,其中A、B組發生率對比無統計學意義(P>0.05)，但明顯低于C組，差異具有統計學意義(P<0.05)；A、B組患者麻醉后以頭痛、血壓降低等并發癥發生為主，C組患者以低氧血癥、躁動、心血管反應及蘇醒延遲等并發癥為主，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　三組相關并發癥發生情況對比〔n(%)〕

3討論

本次研究探討腰硬聯合麻醉、硬膜外麻醉及氣管插管全麻方案對髖部骨折手術患者麻醉效果及術后并發癥發生的影響，選取122例患者為研究對象，發現予以腰硬聯合麻醉方案的A組患者術后認知功能恢復較快，且麻醉起效時間也僅為氣管插管全麻C組的1/3，術后運動與感覺阻滯恢復快，說明該聯合麻醉方案具有理想的麻醉效果，將其用于外科手術治療中可縮短術程，提升患者預后質量，降低麻醉風險，特別對于身體機能處于衰退狀態的老年患者而言臨床應用價值較高。這一結論得到趙從佑等[7]研究者的支持，其還指出，腰硬聯合麻醉及硬膜外麻醉患者術中血流動力學均較為穩定，但聯合麻醉對術后鎮痛效果突出。筆者也在報告中就三種麻醉方案后患者主訴疼痛反應予以分析，發現A組疼痛評分最低，全麻C組則最高，說明聯合麻醉術后鎮痛維持效果理想，利于減輕患者疼痛，獲得良好的預后體驗。于榮華等[8]研究者還在報告中指出，除麻醉方案外，手術時機也是影響髖部骨折患者預后質量的關鍵因素之一，需引起臨床的廣泛重視。筆者此次僅針對麻醉方案的選擇對髖部骨折手術患者麻醉效果及術后并發癥發生情況展開討論，可進一步擴大樣本容量后就上述問題予以深入探究。

除上述結論外，本次研究還針對三種不同麻醉方案后患者相關并發癥發生情況展開討論，發現A、B兩組患者麻醉后以頭痛、血壓降低等并發癥發生為主，肖巍等[9]研究者也在報告中得到類似結論，指出腰麻后頭痛的發生同腰穿針的粗細、形狀、穿刺時針尖方向、穿刺頻次等因素相關，術中使用直徑較細的“筆尖針”平行插入、平行退針者術后并發頭痛癥狀風險較小，于其預后提升有利。全麻C組術后以低氧血癥、躁動、心血管反應及蘇醒延遲等并發癥發生者居多，該麻醉方案難以控制麻醉深度，患者術中可能出現明顯的應激反應而致血流動力學波動，從而影響部分重要臟器，如心臟、腎臟、肺等供血功能，使其出現短暫缺血及缺氧癥狀，以增加躁動、心血管反應、低氧血癥等相關并發癥發生風險。研究中筆者還發現三組患者均存在明顯的術后認知功能障礙問題，A組患者認知功能恢復較快，C組部分患者術后恢復不理想，老年患者尤甚，提示年齡偏大且耐受力不足者術中應盡量選擇腰硬聯合麻醉方案，若腰硬聯合麻醉及硬膜外麻醉均無效，也應當考慮使用喉罩麻醉[10]，盡可能避免氣管插管全麻以提高手術安全性。

綜上所述，對髖部骨折患者予以腰硬聯合麻醉方案，麻醉效果突出，術后并發癥發生風險低，對提高其預后質量具有積極意義，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]尹英民,林偉龍,沈海敏，等.髖部骨折1266例流行病學調查分析〔C〕//2013第二屆中國老年醫學和老年健康產業大會論文集.2013:65-66.

[2]王偉,史曉林.骨質疏松性髖部骨折的研究進展〔C〕//2012年第十二屆國際骨質疏松研討會暨第十屆國際骨礦研究學術會議論文集.2012:81-86.

[3]田偉.實用骨科學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2008.

[4]邱貴興，戴尅戎.骨科手術學〔M〕.第3版.北京：人民衛生出版社，2006.

[5]張華.麻醉相關的神經損害〔C〕//天津醫學會麻醉學分會2011年度學術年會論文集.2012:56-58.

[6]龐波,張慧偉.多模式鎮痛在老年髖部骨折患者中的應用〔J〕.實用醫院臨床雜志,2014,11(4):167-169.

[7]趙從佑,楊永紅.腰硬聯合麻醉在老年患者髖部骨折手術中的臨床應用〔J〕.中國醫藥導報,2011,8(15):172-173.

[8]于榮華,梁朝革,唐獻忠，等.老年髖部骨折手術時機及住院時間的相關因素研究〔J〕.中國矯形外科雜志,2013,21(24):2481-2485.

[9]肖巍,班開洪,黃敬，等.127例高齡髖部骨折的治療體會〔J〕.西部醫學,2011,23(8):1480-1481.

[10]吳鴻亮,吳培斌,熊含穎，等.68例高齡患者髖部骨折的臨床治療分析〔J〕.南昌大學學報：醫學版,2011,51(3):72-73,83.

(編輯羽飛)

摘要目的：探討不同麻醉方式對髖部骨折手術患者的麻醉效果及術后并發癥發生的影響。方法：回顧性分析122例髖部骨折患者臨床資料,根據其術中麻醉差異分成A、B、C三組。A組采用腰硬聯合麻醉方案，B組采用硬膜外麻醉方案,C組予以氣管插管全麻方案。比對三組患者麻醉前、后簡易智力狀態檢查量表(MMSE)評估結果差異，記錄其麻醉起效時間、運動阻滯恢復時間、感覺阻滯恢復時間、術后清醒時間及疼痛評分情況，分析其術后相關并發癥發生率。結果：(1)麻醉后，三組患者MMSE評估結果均較麻醉前顯著降低，但呈逐漸遞增趨勢，其中A組增幅>B組>C組，差異具有統計學意義(P<0.05)；(2)三組患者中，A組各麻醉時間均顯著短于其他兩組，其次為B組，C組恢復時間最長(P<0.05)；術后A組疼痛評分最低為(3.1±0.6)分，其次為B組的(5.2±0.8)分，C組疼痛評分最高為(7.3±0.8)分(P<0.05)；(3)三組患者均存在術后認知功能障礙問題,其中A、B組發生率對比無統計學意義(P>0.05)但明顯低于C組(P<0.05)；A、B組患者麻醉后以頭痛、血壓降低等并發癥發生為主，C組患者以低氧血癥、躁動、心血管反應及蘇醒延遲等并發癥為主(P<0.05)。結論：對髖部骨折患者予以腰硬聯合麻醉方案，麻醉效果突出，術后并發癥發生風險低，值得臨床推廣。

關鍵詞麻醉方式髖部骨折麻醉效果術后并發癥

Observation on the Anesthetic Effect of Different Ways of Anesthesia on Patients with Hip Fracture Operation and Postoperative Complications

LI Ping, GUO Xiaojun.DepartmentofAnesthesia,thePeople’sHospitalofYuechiCounty,SichuanProvince638300

ABSTRACTObjective:To explore the influence of different ways of anesthesia on anesthetic effect of patients with hip fracture operation and postoperative complications.Methods:The clinical datum of 122 patients with hip fractures were retrospectively analyzed. According to the differences of intraoperative anesthesia, they were divided into A,B,C of three groups.Group A was treated with combined spinal and epidural anesthesia, group B with epidural anesthesia and group C with tracheal intubation general anesthesia scheme.The mini mental state examinations (MMSE) of the three groups before and after the anesthesia were compared.The differences of the results were evaluated. The onset time of anesthesia, recovery time of motor block and sensory block, postoperative awake time and scores of pain were recorded. The occurrence rates of postoperative related complications were analyzed.Results:(1)After the anesthesia, the results of MMSE assessment of the three groups significantly decreased,compared with those before the anesthesia but there was a gradually increasing trend which was the amplification of group A>group B > group C and the difference was statistically significant (P<0.05); (2)among the three groups of patients, the anesthetic time of group A was significantly shorter than that of the other two groups, followed by the group B and the recovery time of group C was the longest (P<0.05); after the operation, the pain score of group A was the lowest (3.1±0.6), followed by group B (5.2±0.8) and the highest score (7.3±0.8) of group C (P<0.05); (3)there were problems of cognitive dysfunction in all the three groups of patients after the operation among which the contrast of the occurrence rates of group A and B was not statistically significant (P>0.05) which were significantly lower than that of group C (P<0.05); the complications of group A and B after the anesthesia mainly were headache, decreased blood pressure and others while of C group mainly were hypoxemia, restlessness, cardiovascular responses and complications such as delayed recovery (P<0.05).Conclusion:To treat the patients with hip fracture with combined spinal and epidural anesthesia scheme whose anesthetic effect is prominent can lower the risk of postoperative complications and is worthy of clinical promotion.

KEY WORDSWays of anesthesia,Hip fracture,Anesthetic effect,Postoperative complications

收稿日期2015-06-23

中圖分類號：R614

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)21-2893-03