后路釘棒系統內固定加椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥臨床分析

夏志宏，管國義，項 征

(1. 上海市嘉定區中醫醫院，上海 201800；2. 安徽省滁州市第一人民醫院，安徽 滁州 239000)

后路釘棒系統內固定加椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥臨床分析

夏志宏1，管國義2，項 征2

(1. 上海市嘉定區中醫醫院，上海 201800；2. 安徽省滁州市第一人民醫院，安徽 滁州 239000)

目的 評價后路釘棒系統內固定加椎間融合治療腰椎滑脫癥臨床療效。方法 腰椎滑脫癥20例行后路椎弓根螺釘系統復位內固定加椎間cage植入融合術治療，術后隨訪觀察，評定優良率及融合率。結果 術后20例均獲得隨訪，隨訪時間7個月～3年，平均16個月。20例患者優16例，良2例，可1例，差1例，優良率90%；植骨融合率為100%。結論 后路釘棒系統縱向撐開力及提拉復位拉力大,能較好地撐開椎間隙和使滑脫的椎體最大限度復位，固定及療效可靠；滑脫椎體間cage植入具有較高的融合率，是治療腰椎滑脫癥的理想方法。

脊柱融合術； 腰椎滑脫； 內固定

腰椎滑脫癥由退行性變、峽部裂、創傷、發育不良及病理等原因造成，是引起下腰痛及腰腿痛的主要原因之一，嚴重影響人們的日常生活和工作。腰椎滑脫最常見的部位是L4—5及L5—S1，其中L5椎體發生率為82%～90%[1]。自上世紀70年代以來，隨著脊柱內固定器械的更新換代及手術技術的提高，對該病有了比較深入的認識和外科解決方案。我院骨傷科自2006年以來，采用后路釘棒系統使椎體復位，減壓后椎間融合器融合，獲得了滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2006年9月—2012年12月收治的腰椎滑脫癥患者20例，男13例，女7例；年齡34～68歲，平均52.6歲；病程1.6～11年，平均3.5年；MeyerdingⅠ度4例，Ⅱ度12例，Ⅲ度4例；滑脫椎體位于L48例，L512例。患者均存在反復腰痛伴下肢放射痛，其中單側下肢放射痛9例，雙側下肢放射痛11例；小腿內側或外側及足背皮膚感覺減退17例；足背肌力減弱，步態不穩9例；間歇性跛行4例。術前均行正側位X射線片及MRI片，部分患者行CT檢查，其中腰椎峽部裂性滑脫9例，退變性滑脫11例；合并有椎間盤突出6例，合并側隱窩狹窄同時伴有間歇性跛行4例。患者均經過嚴格保守治療無效，均為首次手術。

1.2手術方法 硬膜外麻醉13例，全麻7例。以L4滑脫手術為例，患者俯臥位于脊柱支架上，采用腰椎后路手術切口逐層切開皮膚及皮下組織，沿棘突兩側緊貼骨面分離肌肉后顯示L3—S1的棘突及L3、S1的部分椎板及上下關節突，因L4椎板已松動，因此定位準確。如果沒有把握定位清楚，可借助于C臂機定位。并顯露出L4、L5的橫突。通過橫突中軸線與上關節突外緣交點為進釘點。首先將后路釘棒系統的4枚椎弓根釘分別在L4、L5兩側椎弓根打入。術中C臂機透視，證實椎弓根釘位置良好。將L4浮動的椎板切除，清理峽部的纖維瘢痕，合并側隱窩狹窄的患者可給予神經根管擴大，充分將神經根減壓，去除增生的骨贅。用神經根拉鉤將硬脊膜和神經根牽向內側。 切除后縱韌帶及纖維環，取出髓核組織，用終板處理器切除準備融合的椎間隙上下椎體軟骨面，上下椎體終板處理時應盡量保留骨性終板，此時可明顯感到椎體滑脫的“臺階”。將兩棒置入，先撐開椎間隙，再提拉L4，C臂透視檢查證實椎體完全復位。試模測出需使用椎間融合器的大小，合適的cage充填骨質后植入椎體間，并使其帶齒的上下面與椎體面垂直，尾面向椎管并比椎體后緣低3～5 mm。并用骨錘輕輕錘擊使其緊緊嵌入，縱向收緊棒上的螺釘。最后再檢查神經根有無卡壓，見神經根活動自如后，沖洗止血徹底，放置負壓引流。

1.3術后處理 術后監測血壓脈搏及引流量，負壓引流24～48 h后拔除。24 h后可以在病床開始行下肢功能鍛煉，1周后行腰背肌功能鍛煉，循序漸進。4周后在腰圍保護下扶拐杖起床活動。半年內不能做體力勞動及彎腰搬重物。一般1周左右攝X射線片看內固定物位置如何，有無松動脫落。如發現及時予以處理。

1.4復查 所有患者出院后1個月來院復診，無異常后3個月時來院拍片復查，之后定期復查。

1.5療效評定標準 術后18個月，按文獻[2]相關標準評價臨床療效。優：植骨融合良好，滑脫椎體完全復位，無腰腿痛和神經損害體征，腰部活動功能接近正常，恢復工作；良：植骨融合良好，腰腿痛輕微，無神經損害體征，腰部活動功能輕度受限，能從事原工作；可：植骨融合良好，有輕微腰痛或腿痛，有或無神經損害體征，腰部活動輕度受限，能堅持一般輕工作；差：植骨未融合，腰腿痛或神經損害體征未減輕，癥狀同術前，腰部活動明顯受限，不能從事輕工作。骨性融合判定標準：植骨與橫突間或與椎體間有連續的骨小梁，伸屈側位椎體活動度小于4°，表示植骨已融合，否則為未融合[3]。

2 結 果

所有患者順利完成手術。手術時間2～4.5 h，平均2.5 h。術中出血200～1 000 mL，平均350 mL。術中未遇見特殊情況。術后2例患者有不同程度的小腿皮膚麻木，其中1例伴有足背伸力減弱，給予口服甲鈷胺治療3～5周基本恢復正常；1例術后4周下床活動伴腰部疼痛，給予中藥內服及康復治療6個月后癥狀基本緩解。其余17例患者術后腰腿痛癥狀基本全部緩解。20例患者獲隨訪7～36個月，平均18個月。術后12個月復位效果滿意，4例Ⅰ度滑脫患者完全復位3例；12例Ⅱ度滑脫中完全復位5例，復位成Ⅰ度5例，2例基本維持原位融合；4例Ⅲ度滑脫中有2例復位至Ⅰ度，1例完全復位，1例復位成Ⅱ度。無斷釘斷棒現象，無cage下沉及松動現象。按骨性融合評定標準，本組20例患者病變椎體在6～18個月達骨性融合，融合率為100%。 術后18個月評定療效，優16例，良2例，可1例，差1例，優良率90%。

3 討 論

腰椎滑脫是引起腰腿痛的常見原因之一，滑脫椎體椎弓峽部的異常活動，慢慢導致局部纖維瘢痕組織形成并攣縮，增生的骨刺、肥大內聚的小關節突關節以及不同程度的椎體滑脫前移，使相應神經根和馬尾神經受牽拉或卡壓，從而引起腰痛及腿痛`腿麻木等一系列癥狀。目前對于腰椎滑脫究竟是手術治療還是保守治療，國內外各位學者說法不一。筆者贊同腰椎滑脫癥患者理想的手術治療應該包括局部受壓神經的徹底減壓、復位滑脫椎體、鄰近椎體與滑脫椎體能夠牢固地的融合在一起[4-5]。復位的優勢在于在椎體上提供更大面積的融合骨面平臺，有利于行椎體間融合術，置放Cage，同時改善脊柱的生物力學構象，減少上下椎體間剪切力。Chung等[6]認為復位的缺點是會增加神經損傷的風險，常表現為神經根損傷和馬尾綜合征。所以術中復位必須根據患者具體情況把握，在不損傷神經根的前提下盡最大可能的復位。

本組應用的后路釘棒系統相對簡單，易操作，撐開器通過連接棒撐開加壓加上復位提拉螺釘提拉作用，使滑脫椎體達到復位目的，從而對椎管和神經根管起到間接減壓作用，并且恢復了正常的生理前凸。其具有良好的機械剛度和三維空間的多重矯正力，與腰椎生理彎曲相適應[7]。提拉釘提拉復位準確、便捷，堅強的內固定后，形成良性循環，又可以根據神經根的活動情況無顧慮地減壓，使神經通道獲充分松解。但對于腰椎骨質疏松患者慎用此類釘棒系統，一來釘棒把持力受限容易再次滑脫，二來復位提拉釘強力復位容易引起椎體骨折。

后路脊柱內固定可以恢復腰椎生理前凸，但如果椎體間沒有cage植骨融合，絕大部分軸向壓力及來自前后左右的剪切力由內固定裝置承載，易導致內固定松動以至斷裂。已有臨床和實驗研究證實，脊柱運動單位在承受軸向壓縮、剪切和旋轉應力時，前柱和中柱起主要承載作用。因而椎體間植骨融合，使脊柱穩定后分擔了內固定應力和剪切力。促進了前中柱的穩定。況且重力產生的縱向應力可以促進植骨后椎體間發生骨性融合。Müslüman等[8]對輕度腰椎滑脫術后患者隨訪發現后路椎體間融合組的早期臨床療效和融合率都優于后外側融合組;Zhou等[9]也認為后路椎間間融合比后外側融合有更高的融合率，同時2組的手術時間、失血量和并發癥發生率比較。王暉等[10]行后路椎弓根內固定加椎體間融合治療腰椎滑脫癥獲得了85.7%的復位率和91.5%的融合率。奚江明等[11]用椎間融合器加經椎弓根內固定器治療腰椎滑脫經過6個月～5年隨訪獲得了87.7%的優良率。本組患者也獲得了較好的復位率和融合率。后路術式相對前路或前后路聯合術式的技術要求較低，且手術時間短，創傷小，出血少，并發癥少[12]，基層醫院易開展。后路椎間植骨融合術一直是腰椎滑脫癥手術中最經典的手術方法。國外有學者報道，在椎弓根螺釘系統固定的情況下，單枚椎間Cage融合器與雙枚Cage在維持脊柱穩定性方面差異無統計學意義[13]。 故對于來自基層，經濟水平較差的患者經濟角度出發幾乎均采用單枚Cage融合手術，且術后維持脊柱穩定性良好。

綜上所述，后路釘棒系統加椎間融合治療腰椎滑脫癥恢復了三柱的穩定，重建了脊柱的生理彎曲和生物力學內環境，近期隨訪，療效確切，是治療腰椎滑脫的好方法。由于本組病例不多，隨訪時間較短，遠期效果還有待進一步隨訪。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.06.035

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2014-02-20