盆底肌訓練早期干預預防初產婦產后壓力性尿失禁效果的Meta分析

盆底肌訓練早期干預預防初產婦產后壓力性尿失禁效果的Meta分析

國際尿控協會(International Continence Society，ICS)定義尿失禁為患者主訴不自主的漏尿[1],妊娠和分娩是女性尿失禁的主要危險因素[2-3]，大約25%～35%的產婦發生產后壓力性尿失禁[4]。盆底肌訓練(pelvic floor muscle training，PFMT)目前被推薦為治療尿失禁的一線治療方法[5]，能有效預防和治療女性產后壓力性尿失禁[6-8]，進行盆底肌訓練的患者尿失禁發生率低于常規治療組。本研究應用Meta分析的方法，評價盆底肌訓練預防和治療產后壓力性尿失禁的效果及了解盆底肌訓練干預時間與療效的關系， 以期為臨床護理實踐提供循證依據。 現報告如下。

1資料與方法

1.1文獻檢索策略由2位評價員獨立進行文獻篩查、質量評價和資料提取，并交叉核對，意見不一致時討論解決，或向相關專家咨詢解決。中文文獻應用中國期刊全文數據庫(CNKI)、中國科技期刊全文數據庫(VIP)、萬方數據庫等，文獻收錄時間定為2008年1月至2013年12月，檢索詞為“盆底肌訓練”或“盆底肌鍛煉”或“凱格爾運動”“女性產后壓力性尿失禁”。外文文獻應用ISIWeb of Knowledge、EMBASE、PUBMED、MEDLINE、ELSEVI．ER、OVID、CINAHL等數據庫，同時注意未發表文獻、灰色文獻的檢索，在Cochrane圖書館臨床對照試驗數據庫中檢索尚未完成的研究，瀏覽英國當前對照試驗注冊庫http://www.controlled-trials.com，clinical trial和數據庫http://clinicaltrials.gov，以及中國臨床試驗注冊中心網站 http://clictr.org檢索完成或尚未完成的臨床對照試驗數據庫中注冊的臨床對照，檢索文獻起止時間均從建庫至2013 年9月，檢索詞為pelvic floor muscle training 或pelvic floor muscle exercise或 postnatal urinary incontinent 或woman with incontinence。同時進行參考文獻的追溯，并注意“灰色”文獻，如未發表的學位論文、會議論文等。

1.2文獻篩選標準文獻納入標準：干預方法采用PFMT，研究對象為陰道分娩的初產婦，排除神經源性膀胱功能失調及膀胱腫瘤患者，研究性原始論文，文獻研究假設與其研究方法相一致，對于同一樣本人群的研究文獻只選擇信息量最大的1篇，文獻語種不限。排除來源不清、未提供明確的診斷工具或方法、文獻資料分析有誤及無法獲取全文的文獻。

1.3文獻質量評價隨機對照試驗、半隨機對照試驗文獻質量按照Cochrane系統評價手冊(Version 5.1.0)質量評價標準[9]進行評價。評價內容：隨機方法是否正確，是否做到分配隱藏，是否采用盲法，對退出或失訪的報道，包括失訪例數和原因，是否采用意向治療(ITT)分析，基線可比性。完全滿足上述標準，發生各種偏倚的可能最小，為A級；部分滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性中度，為B級；完全不滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性高度，為C級。

1.4偏倚狀況分析對所獲研究結果進行敏感性分析。

1.5統計分析采用Cochrane協作網提供的RevMan5.2進行資料的統計分析。首先進行異質性檢驗，I2<50% 表示研究間無統計學異質性。當結果不存在異質性，以固定效應模型描述。當存在異質性時，以隨機效應模型表達。計量資料選取加權均數差(WMD)及其95%可信區間(CI) 表示，計數資料選取2個率優勢比(OR)及其95%CI表示。對于有的非正態資料只提供中位數和極差，本研究采用Hoze等[10]報道的方法來計算平均數和標準差，即平均值約等于數據最小值加最大值加上2倍的中位數再除以4，標準差約等于極差除以4，以避免錄用文獻不全。另外，根據可能出現異質性的因素進行亞組分析，如亞組只有1項研究，仍采用與Meta分析相同的統計量。

2結果

2.1檢索結果初檢出文獻950篇，其中英文114篇、中文836篇，其中932篇為非隨機(RCT)研究排除。獲取全文后進一步評估，其中7篇不符合RCT對照研究要求，5篇由于不符合本研究的納入排除標準而被排除，2篇為同一研究群體做的研究，排除1篇，最終納入5篇文獻[6,11-14]，均為已發表的英文文獻，來自瑞典、新西蘭、澳大利亞、挪威、英國。見圖1。

圖1　文獻篩選流程圖

2.2文獻基本情況5篇文獻發表于2002年至2013年，均為前瞻性研究。研究樣本共計1 520例，其中干預組778例、對照組742例，研究場所2篇文獻在醫院產科病房進行，1篇文獻在家中進行，2篇文獻在產后康復班中進行。PFMT時間8周～9個月。評價尿失禁的癥狀改善情況，3篇文獻對尿失禁發生例次進行統計分析，1篇文獻采用布里斯托爾女性下尿路癥狀問卷(BFLUTS)調查，1篇文獻采用女性下尿路癥狀國際尿失禁標準問卷(ICIQ FLUTS)調查。 納入該Meta分析的研究資料見表1。

表1　研究資料基本描述

2.3文獻質量5篇納入的文獻均為較高質量RCT研究，所有文獻均采用了恰當的分配隱藏方案，所有文獻中對失訪或退出的數目和理由均做出描述，見表2。3篇文獻采用盲法，2篇文獻未提及盲法，本研究因納入RCT研究數量較少，未繪制漏斗圖。

表2　5項隨機對照研究的質量評價

2.4分析結果對適合Meta分析的數據資料進行Meta分析，對不符合Meta分析條件的資料，采用定性的系統綜述分析方法進行描述。

2.4.1盆底肌力變化只有1篇文獻[6]采用盆底肌力牛津分級[15]對產婦的盆底肌力進行了評價，同時采用測壓儀對最大盆底肌收縮力(maximally voluntary contraction,MVC)以及持久力進行測評比較。研究結果顯示2項測評指標在產后9個月時兩組之間均無統計學意義，但組內比較差異有統計學意義(P<0.05)。研究還顯示盆底肌力與最大盆底肌收縮力之間不存在相關。

圖25篇文獻納入數據的固定效應模型分析森林圖

2.4.2尿失禁發生率5篇文獻均對干預后產婦壓力性尿失禁的發生情況進行評價，其中4篇文獻[11-14]對干預后尿失禁發生例次進行統計分析,1篇文獻對干預后排尿癥狀進行比較，由于各研究測評的時間不同，故未根據時間設定不同亞組。異質性分析I2=0%，采用固定效應模型。統計方法選用Mantel-haenszel，見圖2，顯示5篇文獻具有同質性(異質性檢驗x2=0.67，P=0.96)合并效應量采用固定效應模型，OR合并=0.78 ，其95%CI(0.61,0.98)，合并效應量的檢驗是(test for overall effect)Z=2.14，P=0.03。根據此分析結果，可以認為PFMT對產后壓力性尿失禁發生率與對照組比較，差異有統計學意義。其中Ahlund等[6]采用女性下尿路癥狀國際尿失禁標準問卷(ICIQ FLUTS)調查顯示，產后3個月開始持續PFMT 6個月，產后9個月尿失禁評分干預組與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。Glazener等[12]則報告干預組在干預1年時尿失禁癥狀改善與對照組比較有顯著改善，但在第6年隨訪時，干預組的優勢消失。

2.4.3患者依從性有2篇文獻對干預組產婦PFMT的依從性進行了統計分析，Chiarelli等[11]對產婦產后3個月時依從性進行調查，對照組依從性為57.6%，干預組83.9%，Glazener等[12]在干預后6年對產婦進行調查，兩組依從性均為50%。

2.4.4干預時間相關性5篇文獻中有2篇是孕期對孕婦進行PFMT干預，3篇是產后進行PFMT干預，根據干預時間的不同分亞組進行分析。由于Ahlund等[6]評價指標采用問卷調查，故不能納入亞組。亞組內異質性分析分別為I2=0%和I2=79%，總體I2=43%，采用隨機效應模型，統計方法選用Mantel-Haenszel。結果顯示，產后PFMT與孕期進行PFMT相比，尿失禁發生率差異無統計學意義[OR=0.91，95%CI(0.66，1.25),P=0.56]。

3討論

3.1療效分析本Meta分析結果提示，PFMT能有效預防和治療產后壓力性尿失禁。PFMT能增強盆底肌力，但盆底肌力強并不意味著排尿癥狀管理的好。孕期及產后進行PFMT，對尿失禁發生率影響無統計學意義。

3.2與以往文獻比較Hay-Smith等[16]曾于2012年發表Cochrane系統綜述指出進行PFMT的女性尿失禁患者在控尿能力方面優于沒有進行PFMT的患者，但該系統綜述并未單獨對女性產后壓力性尿失禁患者進行評價，同時是否所有孕產婦不論其訓練前有無伴有尿失禁癥狀均要進行PFMT尚不清楚。國內張麗瀅[17]于2010年發表論文認為盆底肌肉鍛煉可能在預防及治療產后尿失禁方面有積極作用，但2010年之后又出現較多該主題的較高質量RCT文獻，使更新Meta分析變得非常有必要。本Meta分析在查閱大量文獻時十分嚴格客觀地對文獻進行分級，摒棄低質量的研究，選用5篇較高質量文獻，不僅總結結論，同時也對具體的PFMT方法進行分析，希望為臨床實踐提供客觀的依據。

3.3盆底肌力與控尿能力的關系2010年ICS推薦PFMT為尿失禁的首選治療方法[9]。Ahlund等[6]發現PFMT后患者盆底肌力及最大盆底肌收縮力組內比較均增強，兩組間比較無差異，但兩組患者之間的排尿癥狀得分有統計學意義，說明增強盆底肌力可以改善尿失禁癥狀，但也說明并不是盆底肌力越強，排尿癥狀就管理的越好。值得注意的是，是否孕產婦都要進行PFMT已成為熱點問題[18]。本次納入文獻中，研究對象均為初產婦，采用陰道分娩方式，其中4篇文獻納入對象包括伴或不伴尿失禁癥狀的孕產婦，1篇文獻納入對象則是產后3個月伴有尿失禁癥狀的患者，認為對目標人群進行PFMT效果會更好，如在孕前及孕期即伴有尿失禁癥狀的患者。

3.4PFMT能有效預防和治療產后壓力性尿失禁盆底肌在控制排尿方面起著重要的作用[19]，PFMT時通過盆底肌的收縮產生上舉和擠壓環繞在尿道、陰道、直腸周圍的肌群[20]，產生抵抗盆底肌群向下運動的力量，起到關閉尿道的作用，從而防止尿失禁。本研究納入文獻中PFMT的共同點為，患者取臥位或坐位或不限體位，每天3次，每次6～12下(其中2篇文獻提及8～12下、1篇文獻提及6～8下)，6～8 s進行1次收縮，分別1篇文獻提及開始或結束時快速收縮3下，干預持續時間8周至9個月不等。本分析結果顯示，PFMT相較于常規治療在預防和治療產后壓力性尿失禁方面效果明顯。Mason等[13]的研究發現，盡管干預組尿失禁的發生率低于對照組，但兩組數據比較，差異無統計學意義。造成這樣的原因，主要考慮產婦的依從性不高以及產婦沒有嚴格按照說明進行PFMT。由于孕產婦在家待產或產后回家休息，很難確保依從性。Mason 等[13]指出醫院應尋找一些策略以提高孕產婦在孕產期進行PFMT的依從性，鼓勵其堅持鍛煉。同時，研究還發現，即使依從性不好的患者，做PFMT的產婦尿失禁癥狀比不做PFMT的產婦控制的好。本研究分析針對孕期及產后不同時間段進行PFMT的效果比較，差異無統計學意義。說明在孕期或產后均可進行PFMT，其效果相等。

3.5局限性由于語言限制，只檢索了中、英文文獻，可能存在文獻收錄不全。另外，國內外對于PFMT對產后壓力性尿失禁的研究較少，由于Meta分析對文獻要求較高，僅有5篇納入最終分析，且均為國外文獻，可能對國內此方面臨床指導意義有限，此結果仍有待于臨床開展多中心、大樣本RCT來證實。由于納入的文獻數量較少，用于Meta分析的樣本量和研究數量不夠充分，對本研究結果的可靠程度會產生一定的影響。而且因納入的文獻較少，不能繪制漏斗圖，可能存在發表偏倚。但本研究仍嚴格遵循系統評價中的Meta分析方法對納入文獻資料進行分析和總結，希望能為今后此類臨床實踐及相關研究提供一定的參考和幫助。

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徐土珍1,孫秋華2,宋丹2

(1.浙江中醫藥大學附屬第二醫院，浙江杭州310015;2.浙江中醫藥大學，浙江杭州310053)

摘要：目的評價盆底肌訓練對初產婦產后壓力性尿失禁的臨床效果。方法計算機檢索MEDLINE、EMBASE等數據庫。納入盆底肌訓練治療初產婦產后壓力性尿失禁的隨機對照試驗，并追索已納入文獻的參考文獻。由2位評價員獨立進行文獻篩查、質量評價和資料提取，并交叉核對，意見不一致時討論解決，或向專家咨詢解決。采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。結果初檢出950篇文獻，最后納入5篇文獻，隨機對照試驗(1 520例，其中干預組778例、對照組742例)。Meta分析結果顯示：進行盆底肌訓練在預防和控制壓力性尿失禁發生率方面與常規護理比較有統計學意義，[OR合并=0.78，95%CI(0.61,0.98)，P=0.03]。 孕期進行盆底肌訓練與產后進行盆底肌訓練比較無統計學意義[OR=0.91，95%CI(0.66，1.25)，P=0.56]。對不適合Meta分析的資料進行系統綜述，結果顯示盆底肌訓練能增強盆底肌力，提高最大盆底肌收縮力(P<0.05)，同時患者依從性隨著時間的推移下降。結論盆底肌訓練能有效預防和治療產后壓力性尿失禁，孕期與產后進行盆底肌訓練效果無差異。

關鍵詞：尿失禁；產后；盆底肌訓練；Meta分析doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.002

Meta-analysis on effect of early pelvic floor muscle training on prevention of postpartum stress urinary incontinence for primiparas// Xu Tuzhen1, Sun Qiuhua2, Song Dan2//1.The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou Zhejiang 310015, China;2.Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou Zhejiang 310053

Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical effect of pelvic floor muscle training on prevention of postpartum stress urinary incontinence for primiparas. MethodSearch the database in MEDLINE and EMBASE by computer. Include randomized controlled trials of pelvic floor muscle training on prevention of postpartum stress urinary incontinence. Search for references included. 2 evaluators screen the documents, evaluate the quality and extract information separately and recheck by another one. Discuss on disagreement or consult experts. Take Meta-analysis by RevMan 5.2. Result950 references are chosen and 5 are included. Randomized controlled trial (1 520 cases, 778 in intervention group and 742 in control group). Meta-analysis shows there is significant difference on prevention of postpartum stress urinary incontinence between pelvic floor muscle training and routine nursing care (ORmerge=0.78,95%CI(0.61,0.98), P=0.03). There is no significant difference between pelvic floor muscle training in pregnancy and after delivery (OR=0.91, 95%CI (0.66,1.25), P=0.56). Systematic review of unsuitable for Meta-analysis information shows pelvic floor muscle training can increase pelvic floor muscle strength, improve maximum contractility (P<0.05). Patients’ compliance get lower with time goes by. ConclusionPelvic floor muscle training can prevent and cure postpartum stress urinary incontinence. There is no difference between pelvic floor muscle training in pregnancy and after delivery.

Key words:urinary incontinence; postpartum; pelvic floor muscle training; Meta-analysis

中圖分類號：R473.71

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)07-0607-05

通信作者：孫秋華，浙江中醫藥大學

收稿日期：2015-02-04

作者簡介：徐土珍(1979-)，女，碩士，主管護師.