上臂PICC置管致神經損傷42例的原因分析及對策

王雅萍，趙林芳，陳春華

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州　310016)

浙江省教育廳科研項目，編號：Y201432620

浙江省醫藥衛生科技計劃資助項目，編號：2014KYA116

上臂PICC置管致神經損傷42例的原因分析及對策

王雅萍，趙林芳，陳春華

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州310016)

摘要：總結42例患者經上臂超聲引導下PICC置管致神經損傷的原因和護理對策。主要原因可能與靜脈和神經解剖結構、置管人員技術等因素有關。為避免上臂PICC置管時神經損傷的發生，置管前應通過超聲影像全面評估神經走行及形態結構，宜選擇上臂中下段區域的貴要靜脈，提高護士穿刺技術，重視患者的主訴,一旦出現神經損傷立即拔針，更換穿刺靜脈和/或部位，并加強追蹤隨訪。

關鍵詞：經外周靜脈置入中心靜脈導管；神經損傷；原因；對策doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.022

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)是靜脈輸液安全可靠的血管通道[1]。大量研究表明，應用超聲引導結合改良塞丁格技術行上臂PICC置管可減少機械性靜脈炎、導管意外拔出、血栓形成等并發癥[2-4]。近年來，此項技術在國內日益成熟，PICC在上臂置管已成為一種趨勢[5]，但上臂穿刺區域解剖復雜，靜脈位置較肘部的深，肱動靜脈伴行，神經淋巴管豐富[6]，不僅增加穿刺難度，且易引起誤穿動脈、神經損傷、淋巴管損傷等并發癥，其中神經損傷是較為嚴重的并發癥之一，輕者指端麻木，重者可導致肢體功能永久喪失[7-8]。2009年10月至2013年10月，本院靜脈治療專科對6 132例患者行上臂超聲引導下PICC置管，發生神經損傷42例，為避免此類并發癥發生或產生更嚴重的后果，現將原因分析及對策報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

1.1.1患者本組患者6 132例，男3 459例，女2 673例；年齡19～96歲，平均(51.2±15.14)歲；惡性腫瘤5 402例，心腦血管疾病375例，呼吸系統疾病259例，急性胰腺炎及其他功能性疾病96例。6 132例患者行上臂超聲引導下PICC置管后發生神經損傷42例，不同靜脈穿刺時神經損傷發生情況見表1。

表1　不同靜脈穿刺時神經損傷發生情況(n=6 132)

1.1.2置管護士本組護士5人，均為女性；年齡30～41歲，平均35歲；護齡12～21年，平均17年；文化程度：碩士1人，本科4人；副主任護師1人，主管護師2人，護師2人；PICC置管工齡1～11年，平均7年。 不同特征護士穿刺時神經損傷發生情況見表2。

表2　不同特征護士行穿刺時神經損傷發生情況

1.2置管材料與方法采用美國產Site Rite 5超聲導引系統，頻率：5～10 MHz； 4 F三向瓣膜式PICC導管。置管方法參照美國靜脈輸液協會有關PICC的操作規則和浙江省護理中心制訂的PICC操作程序[9]，經上臂行超聲引導結合改良塞丁格技術PICC置管。

1.3神經損傷的處理與結果本組37例肱靜脈和2例貴要靜脈穿刺時發生神經損傷癥狀后立即拔針按壓數分鐘后更換靜脈或在同一條靜脈上移或下移2～3 cm后再次進針，隨后完成的置管過程及置管后均未出現神經損傷癥狀； 2例行肱靜脈穿刺當針尖即將刺入靜脈時,患者主訴指端有麻木感，根據超聲影像調整穿刺針方向后繼續穿刺，完成置管后因導管仍在初次穿刺時神經損傷后炎性水腫附近，隨置管側肢體的體位改變出現間斷性的指端麻木感，1周后神經損傷癥狀消退；1例肱靜脈穿刺發生神經損傷癥狀時穿刺針已進入靜脈，因患者靜脈條件差故未立即拔針，停留數秒后再次詢問患者，無麻木刺痛主訴，隨后完成后續置管步驟，第2天隨訪時患者主訴指端麻木且拇指伸展困難，予拔管處理，拔管3 d后癥狀消退。隨訪1個月，42例均無神經損傷癥狀，手指活動正常。

2原因分析

2.1靜脈和神經解剖因素從表1可見，不同的上臂靜脈穿刺其神經損傷明顯不同，肱靜脈最高(7.18%)，貴要靜脈其次(0.04%)，頭靜脈未發生神經損傷，這主要與上臂靜脈和神經的解剖結構有關。PICC置管中首選的貴要靜脈[6]起于手背靜脈網的尺側，上行至臂中部穿深筋膜匯入肱靜脈，其緊密伴行的僅一條較細的前臂內側皮神經至肘關節前下方逐漸與貴要靜脈分行。肱靜脈伴行于肱動脈的兩側，上行至大圓肌下緣處匯合成腋靜脈，其伴行較粗的神經有正中神經、尺神經、橈神經，其中正中神經伴肱動脈沿肱二頭肌內側溝下行，在臂上部位于肱動脈的外側，在臂中點平面越過動脈前方，向下行于肱動脈內側至肘窩；尺神經在臂上部位于肱動脈內側，在臂中點上方離開肱動脈，穿臂內側肌間隔入臂后區；橈神經在臂上部行于肱動脈后方，繞肱骨中段背側轉向外下方至臂后區。位于肘關節上方的頭靜脈，其后方伴行前臂外側皮神經，故穿刺頭靜脈時不易損傷神經。因此，肱靜脈穿刺置管導致神經損傷的概率高于貴要靜脈和頭靜脈；而正中神經緊密伴行肱動脈，發生損傷的概率最高。

2.2置管人員因素從表2可見，不同護齡、職稱、文化程度的護士穿刺時發生神經損傷并發癥沒有統計學意義(P>0.05)，而不同置管工齡護士靜脈穿刺時神經損傷發生率比較有統計學意義(P<0.05)。因置管工齡越長，接受PICC置管理論培訓和技術掌握程度越高，能更熟練地使用超聲影像技術做好置管前的評估，通過辨別神經的影像和位置來避免置管中神經損傷；臨床經驗更豐富，穿刺時心理狀態穩定，能夠更好地把控穿刺角度和速度，能更準確地判別和及時處理穿刺過程中的神經損傷，避免因心理緊張、穿刺失敗而被動選擇其他神經伴行豐富的靜脈，從而減少和避免后續嚴重并發癥的出現。

3護理對策

3.1合理選擇穿刺區域與靜脈根據上臂靜脈與神經分布特點，將上臂由近心端(腋窩線)向遠心端方向(肱骨內上髁)平均劃分為上中下3個區域。因上臂上段區域走行靠近腋下，環境潮濕，血管深，加之神經向上走行時增粗，穿刺時更易損傷神經，故不建議選擇。頭靜脈的解剖及走行特點，容易發生機械性和血栓性靜脈炎[10]，故頭靜脈也不作為常規選擇。而與肱動脈伴行的肱靜脈為深靜脈[11]，根據周圍伴行的神經分布特點，神經損傷概率高，對于初學者(置管經驗少的護士)不建議選擇肱靜脈置管。貴要靜脈穿刺時不易觸碰其伴行的較細的前臂內側皮神經，因此上臂置管首選上臂下中段區域的貴要靜脈。

3.2利用超聲影像做好評估與定位超聲能清楚地顯示神經的聲像圖，神經的橫斷面聲像圖表現為圓形或橢圓形的低回聲結構,內部由點狀回聲組成,周邊為高回聲,縱斷面顯示神經干均呈束狀,邊界整齊[12]；在超聲引導下穿刺還能顯示穿刺針的行進軌跡。置管前，通過超聲沿著神經分布區系統地縱向和橫向掃查，明確神經的位置與靜脈的關系，選擇最安全的區域及靜脈穿刺；可以在穿刺過程中調節一些變量如穿透深度、增益等參數來更好的識別神經。

3.3提高穿刺技術及評估和處理能力超聲引導下結合改良塞丁格技術行上臂PICC置管屬于高難度的技術操作，因此，提高置管護士的穿刺技術及評估處理能力是預防和減少嚴重神經損傷發生的重要因素。開展此項技術前，置管護士需完成院內外PICC置管理論的系統培訓和PICC資格認證；同時接受超聲影像知識的培訓，能夠辨別超聲影像中神經的聲像特點；臨床實踐中，由置管工齡長、穿刺技術水平高的置管護士給予配合指導，減少其穿刺壓力，避免因心理緊張導致穿刺失敗；技術培訓和指導時長至少3個月，一針成功率達到90%才能獨立操作。在穿刺過程中，重視患者的主訴，一旦患者訴手指麻木、刺痛、電擊樣疼痛，立即拔出穿刺針，重新使用超聲評估后更換部位或靜脈；同時熟悉不同神經損傷的臨床癥狀，加強觀察，及時請神經科會診處理，根據上肢神經損傷患者功能恢復的動態評估與干預方法[13]隨訪，避免神經嚴重損傷導致的功能永久性喪失。

4小結

隨著上臂超聲引導下PICC置管技術的廣泛應用，神經損傷是不可忽視的并發癥。通過以上42例神經損傷案例的分析，其原因與靜脈和神經解剖位置、置管人員技術等因素有關，為此建議置管前利用超聲影像評估神經位置及走行，首選上臂下中段區域的貴要靜脈，提高穿刺技術，置管中一旦出現神經損傷癥狀立即拔針并追蹤隨訪。

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中圖分類號：R472

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)07-0665-03

通信作者：趙林芳，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院

收稿日期：2015-02-10

作者簡介：王雅萍(1982-)，女，本科，碩士在讀，主管護師.