醫護聯合門診對心內科患者進行慢病管理的研究

李　蕙，屠艷梅，王秋池

(江蘇省蘇北人民醫院，江蘇揚州　225001)

醫護聯合門診對心內科患者進行慢病管理的研究

李蕙，屠艷梅，王秋池

(江蘇省蘇北人民醫院，江蘇揚州225001)

摘要：總結醫護聯合門診形式對心內科門診患者進行慢病管理的體會。 醫護聯合門診為1名醫生及1名護士共同門診，對門診患者進行聯合診治，由護士對患者進行門診健康教育，同時做好相關信息登記，進行后續回訪，達到對慢病進行有效管理的目的。醫護聯合門診有效加強了門診患者的管理，提高了門診患者疾病相關知識及復診依從性。

關鍵詞：心內科;患者;慢病管理;醫護聯合門診doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.025

2011年，WHO總干事陳馮富珍女士明確指出，“今天，慢病不再只是一個醫學問題，也不再只是一個公共衛生問題。慢病是一個發展問題，是一個政治問題”[1]。慢病已經成為全球居民死亡和傷殘的主要原因[2]。我國面臨慢病“井噴”的嚴峻形勢[3]。雖然我國對慢病管理工作進行了大量的探索與實踐，也積累了很多寶貴的經驗，但目前仍然存在著很多不足，比如慢病管理網絡尚不健全[4]；患者對慢病防治認識不足，沒有抵御慢病危害的緊迫感；重治輕防，預防為主的觀念不強等。鑒于我國的慢病管理現狀，影響我國國民健康常見的慢病主要有心腦血管疾病，疾病的有效管理就顯得尤為重要[5]。本院心內科在2013年開始，采用醫護聯合門診的形式，建立門診患者慢病管理網絡對門診患者進行慢病管理，取得了較好的效果，現將管理體會報告如下。

1醫護聯合門診管理方法

1.1確定醫護聯合門診的形式確定醫護聯合門診的形式為1位專家醫生和1位護士共同參與，醫護使用同一個診室，共同對患者的門診診療過程進行服務。

1.2確定醫護聯合門診護士的資質考慮到門診患者的病情復雜性以及專家門診的特殊性，參加門診的護士必須具有豐富的專科經驗，才能很好的完成門診任務，達到慢病管理的目的。為此，確定醫護聯合門診的護士資質為心血管專科護士或者副主任護師及以上職稱的護士。

1.3確定醫護聯合門診護士的工作內容并實施收集資料，填寫預診單，預診單內容包括患者的一般資料、復診時的臨床癥狀、生活習慣、是否接受心血管疾病的健康教育、因心血管病就診的頻率等。由醫護聯合門診護士初步評估病情，了解患者心身健康狀態，平時的行為方式，疾病知識的掌握程度等。針對患者存在的健康問題提供相應的健康指導，然后根據專家醫生的診療結果提供相應的檢查指導、用藥指導、飲食指導、活動指導等。同時填寫《心血管病患者聯合門診記錄表》，根據疾病診斷分類登記患者信息、基本情況、預約復診時間，進行后續回訪及健康教育，在復診時對患者的行為方式及疾病相關知識的認知再次進行評估，根據評估結果，進行進一步的健康指導。逐步形成心內科的慢病管理網絡(由醫護聯合門診護士登記患者的信息，建立患者的信息庫，由醫生及護士共同對患者的復診情況進行追蹤、指導)，達到對慢病進行有效管理的目的。

2效果評價與結果

2.1評價方法對醫護聯合門診患者隨訪半年，第1個月每周隨訪1次，第2個月起每月隨訪1次，隨訪方式采用電話隨訪及復診時隨訪，隨訪時對疾病相關知識、患者行為方式及復診依從性等進行了解及指導。在醫護聯合門診前及醫護聯合門診半年后患者填寫本院設計的疾病相關知識問卷，內容為疾病基礎知識、飲食知識、藥物治療知識、病情監測知識和運動知識，每項回答正確≥75分為了解，<75分為不了解。同時判斷患者在首次門診及半年隨訪結束后的復診依從性及行為方式，復診頻次達3/4以上者為依從性好，行為方式問卷調查內容75分以上為行為方式好。

2.2結果2013年7月至2014年12月，在本院專家門診就診的394例心內科患者，均在醫護聯合門診就診半年及以上，其中男291例、女103例；年齡62～89歲，平均(68±0.4)歲；文化程度：小學及以下82例，中學211例，大專及以上101例；疾病類型：高血壓196例，冠心病152例，心力衰竭46例。醫護聯合門診前后患者疾病相關知識了解情況見表1。醫護聯合門診前后患者行為方式及復診依從性情況見表2。

表1　醫護聯合門診前后患者疾病相關知識了解情況 例

表2　醫護聯合門診前后患者行為方式及復診依從性情況 例

3體會

3.1醫護聯合門診提高慢病患者的防治意識目前我國很多患者的就醫模式仍然是頭痛醫頭、腳痛醫腳，而心內科疾病大多數屬于慢病，有些患者不需要住院治療，在門診就診，由于門診時間短，患者對自己的疾病知識不能很好的掌握，缺乏疾病防治意識，導致患者不能很好的對自己疾病進行管理，進而就醫及服藥依從性差，使病情逐漸加重。醫護聯合門診是專家醫生和護士共同參與，醫護使用同一個診室，共同對患者的門診診療過程進行服務，其中護士進行門診患者的資料收集，信息登記，為患者提供預約服務，定期進行電話回訪、健康教育，逐步形成心內科的慢病管理網絡，有效改善了醫生一個人門診時由于患者門診量多、就診時間短而未能對患者進行有效健康教育的缺陷，提高了門診患者的復診率及防治意識。同時，門診患者遵醫按時復診，有利于醫患雙方及時掌握疾病動態，改善自己的行為方式，提高患者的就醫及服藥依從性。本研究結果顯示，醫護聯合門診半年后，患者疾病相關知識了解情況優于醫護聯合門診前，行為方式和復診依從性也好于醫護聯合門診前。

3.2醫護聯合門診提高慢病管理的效果心內科門診老年患者多，老年人記憶力差，而且心內科用藥專科性較強，有些專科檢查和專科用藥都比較特殊，通過醫護聯合門診向患者提供心內科專科健康教育，如為口服華法林鈉片患者、慢性心力衰竭口服利尿劑患者、安裝心臟起搏器患者提供相應的健康指導，同時根據病情及國際標準化比值(INR)或電解質等檢查結果，為其預約好下次復診時間，加強了安裝心臟起搏器患者、口服華法林鈉片患者、慢性心力衰竭患者的管理。護士也可通過設定護理目標，采用護理干預，強化患者自我管理的技能，提高慢病管理的效果。

3.3醫護聯合門診建立新型的護患關系由于門診量大，患者門診等待時間長，就診秩序容易混亂，影響醫生對患者的診療。醫護聯合門診時，護士提前收集資料可以縮短患者的就診等待時間，安撫患者煩亂的情緒，有利于創造良好的就醫環境。同時通過醫護聯合門診，向患者提供專科健康教育，改變了護士過去只管打針發藥等機械執行醫囑的形象，提高了護士在患者心目中的地位。在實施教育與管理中加強了護患溝通交流，建立了新型的護患關系，提高了患者對護囑的依從性，讓更多的患者對疾病康復有正確的認識，幫助患者建立健康的生活方式，提高生活質量[6]，從而提高患者的慢病管理效果。

參考文獻：

[1] Margaret Ckan.Chronic diseases are no longer just a health problem[EB/OL]．(201l-02-25)[201l-04-01]．http：//www．who．int/dg/speeches/201 I/NCDs_20110225/en/index．html．

[2] 亓曉，張普洪，張勇，等．中國慢性病預防控制策略現狀[J]．中國慢性病預防與控制，2012，20(2)：214-217．

[3] 黃正明.慢病的防控與合理救治[J].中國醫藥科學，2012，2(5):9.

[4] 葛衛紅，謝菡.慢病管理現狀[J].藥學與臨床研究，2012，20(6):480.

[5] 喬娟，單巖，張倩倩，等.國外慢性病授權教育研究進展分析及對我國的啟示[J].中國實用護理雜志，2014，30(2)：14.

[6] 談海萍，杭國珍，蔣燕.康復運動對老年冠心病介入治療后患者生活質量的影響[J].護理與康復，2014,13(12):1171.

·護理管理·

中圖分類號：R473.5

文獻標識碼：C

文章編號：1671-9875(2015)07-0673-02

收稿日期：2015-03-17

作者簡介：李蕙(1973-)，女，本科，副主任護師，護士長.