社區康復模式對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能恢復的研究

溫夢玲，李春霞，陳興連，謝小歡，符小敏

(廣東醫學院附屬醫院，廣東湛江　524001)

湛江市科技計劃項目，編號：2014B01180

·社區護理·

社區康復模式對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能恢復的研究

溫夢玲，李春霞，陳興連，謝小歡，符小敏

(廣東醫學院附屬醫院，廣東湛江524001)

摘要：目的探討社區康復模式對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能恢復的影響。方法將80例腦卒中吞咽障礙患者按實施社區康復模式干預先后分為A組和B組各40例，A組實施為期1個月的家庭康復訓練，B組實施為期1個月的社區康復模式干預，社區康復模式內容包括培訓，制定及實施康復訓練方案和康復目標等。在出院患者訓練前及訓練1月后采用洼田氏飲水試驗法對其進行吞咽功能評估。結果經過1個月訓練后，B組患者的吞咽功能較A組改善明顯，兩者比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論社區康復服務模式的建立有利于腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的康復。

關鍵詞：腦卒中；吞咽障礙；社區康復doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.029

安全而有效的吞咽能使人類產生愉悅感[1]，是人類的基本行為。吞咽障礙是由于各種原因導致人體不能將食物安全、有效的運送到胃內[2]，也就是患者不能進食或進食時伴有誤吸食物，易出現反復發作性吸入性肺炎、營養不良等并發癥，影響患者的生存質量[3]，延緩患者康復進程。吞咽障礙是腦卒中的常見癥狀之一，腦卒中后神經源性吞咽障礙的發生率約30%～40%[4]，腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎發生率高達48.60%[5]，這些都令吞咽障礙患者的病情加重，反復住院。社區康復模式是指以社區為基礎的康復,是通過家屬、殘疾人組織、殘疾人所在社區、相關政府和民間的社會機構共同努力使患者得到的康復服務。社區康復優點有低康復治療費用,方便患者就近治療,減少家屬照顧患者的精力[6]。2013年5月至2014年8月，本院康復科聯合社區服務站對腦卒中后吞咽障礙出院的患者進行社區康復治療和護理，取得了較好的效果，現報告如下。

1對象與方法

1.1對象入組標準：在本院康復科住院治療的腦卒中后吞咽障礙出院患者，符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準[7-8]，并經頭顱CT或MRI證實；根據洼田氏飲水試驗方法[9]及反復唾液吞咽試驗方法[9]評估，患者存在吞咽障礙；意識清楚，能配合進行吞咽訓練，無聽力障礙、嚴重癡呆及精神障礙者；患者及家屬知情同意，自愿參加本實驗。排除標準：合并嚴重的肝腎功能障礙者，精神失常者，認知及智力功能低下者，存在影響吞咽功能的疾病，如頭頸部腫瘤、食管腫瘤等疾病。符合入組和排除標準的患者80例，按實施社區康復模式干預前后進行分組，2013年5月至12月出院患者40例為A組，2014年1月至8月出院患者40例為B組。兩組患者的一般情況比較，見表1。

表1　兩組患者一般情況的比較

1.2干預方法

1.2.1A組采用常規的康復訓練1個月。綜合醫院康復師及治療師不參與出院后家庭康復訓練，僅在患者回本院復診時，本院接診醫生對患者及其家屬進行病情詢問和口頭的康復治療指導，如：口腔器官操、聲門上咽法、用力吞咽法、聲門上吞咽法、進食訓練指導，吞咽障礙嚴重者轉住院康復治療。

1.2.2B組由廣東醫學院附屬醫院康復科組建腦卒中吞咽障礙社區康復管理系統，系統由綜合醫院社區康復專家組和社區康復治療師組成。由系統統一管理腦卒中后吞咽障礙患者出院后為期1個月的社區康復。

1.2.2.1綜合醫院社區康復專家組和社區康復治療師的建立和職責綜合醫院社區康復專家組由康復科主任及副主任組成，主要是對社區內腦卒中吞咽障礙患者進行診斷、康復評估、康復訓練及指導等。社區康復治療師由研究組成員組成，主要職責是在綜合醫院社區康復專家組的指導下對吞咽障礙患者進行康復訓練及追蹤等，并記錄患者訓練情況。

1.2.2.2建立病歷管理收集資料，患者出院后直接將患者資料轉給所在轄區的社區，囑患者繼續接受社區康復治療；對吞咽障礙患者進行評估及分級；制定個性化康復訓練計劃；建立醫院與社區、家庭與醫院轉診制度。

1.2.2.3培訓以廣東醫學院附屬醫院康復醫生培訓基地及全科醫生培訓基地為依托，對社區康復治療師及家庭成員或陪護進行培訓，包括適合于社區吞咽障礙的康復技術、康復護理、健康教育等。

1.2.2.4制定及實施康復訓練方案和康復目標綜合醫院社區康復專家組與社區康復治療師共同討論，制定個體化、適合社區康復的吞咽障礙患者康復訓練方案和康復目標，開展循序漸進的康復訓練。康復訓練內容：口腔器官的運動訓練，包括存在唇部運動障礙的訓練、存在舌頭運動障礙的訓練、存在下頜面部及腮部運動障礙的訓練、存在軟腭下垂或軟腭感覺障礙或咽反射消失或減弱者的訓練；電子生物反饋訓練；進食訓練，每次進食前能坐起的患者讓其取端坐位，不能坐起的患者取30～60°半坐臥位，墊起偏癱側肩部，喂食者站于患者健側，選用較表淺的小勺子，每勺約3～5 ml，將食物置于患者健側口腔，每勺確定患者能安全咽下后，才可再次喂食第2勺，如在喂食過程中患者出現氣促、咳嗽等吞咽困難或誤吸癥狀，立即停止并做相應處理，每日進食5～6次，少量多餐為宜；家庭作業訓練(口腔器官操)，即訓練者將勺子放于患者口唇上、下、左、右位置，指導患者伸舌舔勺，并進行咀嚼動作，做鼓腮、笑、吹氣、吮手指動作。綜合醫院社區康復專家組到社區指導，對社區內腦卒中吞咽障礙患者進行診斷，在社區工作服務站對患者進行康復評估、康復訓練及指導；評估時間每周1次，每次45 min。由社區康復治療師每天為患者治療1～2次，20～30 min/次，患者訓練時間為1個月，根據患者病情適當進行增減，可在社區康復治療師指導下由患者本人對著鏡子或家屬照顧者幫助下進行，觀察患者是否出現并發癥、訓練方法是否正確，并指導康復訓練。督促病情穩定的患者回家繼續上述康復訓練。吞咽障礙嚴重患者轉住院康復治療，好轉后再轉入社區服務站康復評估、訓練。

1.3觀察指標及評價方法采用洼田氏飲水試驗法對患者進行評估[9]。患者取端坐位，喝下30 ml溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。1級：能順利地1次將水咽下，無嗆咳、停頓；2級：分2次以上飲完，無嗆咳、停頓；3級：能1次飲完，但有嗆咳；4級：分2次或以上飲完，但有嗆咳；5級：頻繁嗆咳，難以全部飲完。分別在患者出院后康復訓練前及訓練1月后對其進行飲水試驗評定，觀察患者吞咽障礙改善情況。

2結果

2.1兩組出院患者訓練前吞咽障礙情況比較見表2。

表2　兩組出院患者訓練前吞咽障礙情況比較　例

Z=-0.408 ,P=0.684

2.2 兩組出院患者訓練1月后吞咽障礙情況比較 見表3。

表3　兩組出院患者訓練1月后吞咽障礙情況比較 例

Z=-2.534,P=0.011

3討論

3.1對腦卒中吞咽障礙患者行社區康復服務模式干預的必要性吞咽是最復雜的行為之一[10]。腦卒中吞咽障礙的發生率高、危害性大，約有1/3患者會發生肺炎[11]。我國目前綜合醫院病床仍較為緊張，如果腦卒中患者出院后不繼續治療，不但達不到全面康復的要求，而且還有可能使已取得的療效減退，因此，推廣腦卒中社區康復工作非常重要。患者在綜合醫院內接受康復治療的時候，就制定與患者家庭的生活環境有密切聯系的功能訓練計劃，當患者出院后，在社區進行延伸性治療，使盡可能多的腦卒中患者得到有效、可及、連續的康復服務，最大可能地恢復患者運動功能和日常生活活動能力。

3.2社區康復服務模式有利于吞咽障礙患者吞咽功能的恢復吞咽障礙康復治療的目的是最大程度地減少因吞咽障礙引起的嗆咳和誤吸等并發癥，同時盡可能地恢復患者經口進食。吞咽障礙治療不僅需要醫療手段，更需要護理人員盡早進行康復訓練。早期進行吞咽功能的康復訓練，可以不斷地刺激腦細胞，促進形成新的神經控制通路，并且通過肌肉訓練促進靈活性和協調性，防止萎縮，使相關的神經與肌肉協調運動，最終達到重建和恢復吞咽反射的目的[12]。本研究實施的社區康復服務模式是根據患者及其照顧者的實際情況建立了一個腦卒中社區康復管理系統，該系統為患者制定個體化吞咽障礙康復訓練方案，內容既包括康復訓練的常規措施，又滿足了患者院外居家康復訓練的需求，充分發揮了社區康復治療師、患者及照顧者的作用，形成了大型醫院治療、社區日間照護、居家康復訓練等一套嚴密的照管模式，使患者在醫院-社區-家庭3個層面都能得到連貫、有效的康復訓練。表3顯示，B組患者的吞咽障礙情況較A組改善明顯，兩者比較，差異有統計學意義(P<0.05)。分析原因，在對患者進行社區康復訓練的過程中，社區康復治療師始終參與其中，制訂詳細的康復護理計劃，可有效保證訓練的實施，減輕患者的恐懼感，配合康復訓練工作的進行；不僅指導患者正確實施康復訓練，也對照顧者進行必要的情感支持和心理干預，既確保了患者康復訓練的效果，也改善了照顧者心境和照顧信心，確保了患者康復訓練的順利實施。

3.3存在不足我國目前的社區康復服務面臨較多的實際問題：缺少社區康復專業人員，只是通過短期培訓班及康復講座等形式培訓社區康復人員及自愿者、家庭護理人員；本院康復科與社區的合作方法還處于探索階段，尚未形成科學、規范、可操作的腦卒中吞咽障礙患者的社區康復模式；缺乏開展社區康復的硬件，如場地、設備；社區居民對社區康復認知度不夠，對早期康復的意識差，難以取得家屬的配合。因此，在護理中需要醫患雙方努力，根據不同的患者制定最適合的康復措施，以降低并發癥，提高患者的生存質量。

參考文獻：

[1] Humbert IA,Robbins J.Dysphagia in the Elderly[J].Phys Med Rehabil Clin N Am,2008,19:853-866．

[2] 王劍,張竹花,劉建漢,等.食管前性吞咽障礙評估[J].協和醫學雜志,2012,3(2):162-165.

[3] Runions S,Rod rigue N,White C.Pract ice on an acutest roke unit after implementation of a decision-making algorithm for dietary man agement of dysphagia[J].J Neurosci Nurs,2004,36:200-207.

[4] Paciaroni M,Mazzotta G,Corea F,et al.Dysphagia following stroke[J].Eur Neurol,2004,51(3):162.

[5] 鄺景云,彭偉英,李美瓊,等.吞咽障礙篩查對降低急性腦卒中患者吸入性肺炎的作用[J].護理學雜志,2011,26(9):25-27.

[6] 繆金萍,王正才,左賈逸,等.腦卒中病人社區康復現狀及展望[J].護理研究,2014,28(6):2177-2179.

[7] 曾海涓,覃艷玲.腦卒中吞咽障礙康復護理的進展[J].護理與康復,2012,11(7):627-629.

[8] 劉孟麗,林 慧,楊喜霞,等.綜合康復療法對腦卒中患者吞咽功能重建及吸入性肺炎的影響[J].護理實踐與研究,2011,8(23):32-33.

[9] 竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M].北京:人民衛生出版社,2009:87.

[10] 吳小煉,孫永興,張凝遠,等.腦卒中后吞咽障礙篩查和干預對吸入性肺炎發生的影響[J].臨床醫學,2010,30(2):36-37.

[11] American College of Chest Physicians (ACCP).Cough and aspiration of food and liquids due to oral-pharyngeal dysphagia:ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest,2006,129(1suppl):154-168．

[12] 何澤液，吳小麗，陳令軍，等.群組管理對腦卒中吞咽障礙患者康復訓練效果的影響[J].中國現代醫學雜志，2015，25(6)：73-76．

中圖分類號：R492

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)07-0684-03

通信作者：李春霞，廣東醫學院附屬醫院

收稿日期：2015-05-14

作者簡介：溫夢玲(1972-)，女，本科，副主任護師，護士長.