不同針刺時機、選穴配伍搭配方案對腦梗死肌張力異常患者簡化Fugl-Meyer運動功能的影響※

苗　芬　李志方　郭美芹　韓桂蘭

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針 灸 按 摩

不同針刺時機、選穴配伍搭配方案對腦梗死肌張力異常患者簡化Fugl-Meyer運動功能的影響※

苗芬李志方郭美芹韓桂蘭

※項目來源：徐州市科學技術局科研課題(編號：XM12B059)

肌張力異常所致肢體功能障礙，是影響腦梗死患者運動功能和生活質量的主要因素，在致殘率中所占比例較高，因而對其治療尤顯重要[1]。研究表明，針刺療法對腦梗死肌張力異常有著一定的良性干預效應。本研究選取腦梗死肌張力異常患者作為研究對象，應用正交試驗設計法，對針刺時機、選穴配伍、電針選擇、療程之四因素三水平不同搭配組合方案進行優選，結果如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1中醫診斷標準參照《中風病診斷與療效評定標準》[2]，結合影像學檢查結果確診。

1.1.2西醫診斷標準參照《各類腦血管疾病診斷要點》[3]，均經臨床和CT、MRI確診。

1.1.3納入標準①符合上述診斷標準；②年齡40～75歲；③肢體偏癱；④起病2周內前來就診的患者；⑤首次發病或過去發病未留下肢體癱瘓等后遺癥的再次腦梗死者；⑥意識清醒或輕度嗜睡能喚醒者；⑦病程1~10 d、11~20 d、20~30 d。

1.2一般資料 選取2011-10—2013-10我院腦梗死肌張力異常患者90例。腦梗死病程1~10 d、11~20 d、20~30 d各30例，每個病程段按就診順序編號1~30，據隨機編碼表，隨機分為3組，共計9組，分組并安排針刺治療。試驗分組及考察因素和水平安排見表1。各組年齡、性別、病變部位、簡化Fugl-Meyer運動功能評分、既往史及伴發疾病積分等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1　試驗分組及考察因素和水平安排

1.3治療方法

1.3.1針刺治療選用蘇州醫療用品廠有限公司生產的華佗牌30號不銹鋼毫針。根據上述試驗分組及因素水平安排進行相應針刺治療。頭穴：選擇頭針穴名標準化方案之頂顳前斜線、頂顳后斜線、言語區等。視臨床表現而選取相應頭穴。陰經體穴選取“醒腦開竅”法穴組[4]，主穴為內關、三陰交，副穴為極泉、尺澤。陽經體穴選取“上下配穴”法穴組[5]，主穴為扶突，配穴為委中、足三里。陰經體穴與陽經體穴交替指上述兩陰陽經體穴組交替使用。吞咽障礙加風池、翳風、完骨；手指握固加合谷透后溪或三間；言語不利取金津、玉液及廉泉(左右廉泉針刺交替)；其他隨癥加減。

內關，直刺1～1.5寸，針感到達肢端，或沿臂內側向上放散，或上肢抽動。三陰交，沿脛骨內側緣與皮膚呈45 °角向內上斜刺1.5～2寸，局部向足底或向膝部放散，下肢抽動。極泉，原穴沿經下移2寸，避開腋毛，直刺1～1.5寸，針感向下放散至肢端，肢體抽動。尺澤，屈肘內角呈120 °，直刺1～1.5寸，針感沿上肢內側向下或向上放散，前臂或手指抽動。扶突，結喉旁，胸鎖乳突肌前后緣之間，約當喉頭結節正中旁開3寸，向外斜下1寸處，側臥取穴，針向頸椎后下方斜刺1～1.5寸，觸電樣針感傳至肢端，上肢抽動，或見肌肉瞤動。委中，仰臥直腿屈胯取穴，直刺1寸，針感到達肢端，下肢抽動。足三里，選2寸毫針直刺1.5寸，觸電樣針感傳至足。風池、翳風、完骨均針向喉結，進針2～2.5寸，局部痠脹或沉重感，咽喉部有“卡住”或“梗阻”感。合谷針向三間，進針1～1.5寸，針感向示指或向上放散[5]。

以上體穴，針刺時均不捻轉，單純提插，用力均勻適中，提插速度均勻，均需取得要求的針感。頭穴進針后由上向下點沿皮分段平刺。

選用青島鑫升實業有限公司生產的G6805-Ⅱ型電針治療儀，斷續波：有節律地時斷時續自動出現的組合波，斷時,在1.5 s內無脈沖電輸出；續時，密波連續工作1.56 s。疏密波：疏波、密波交替出現，疏密交替出現的時間各約1.5 s。電針從刺激強度來講主要取決于波幅的大小，選波幅15 V。

1.3.2基礎治療及早期康復治療基礎治療參照2005年《中國腦血管病防治指南》[6]。早期康復治療根據Brunnstrom分期進行相應康復治療[7]。

1.3.3療程每日1次，每次40 min，每周連續針刺5 d，隔2 d，再行下周治療，2周為1個療程。

1.4觀察項目于治療前后應用簡化Fugl-Meyer運動功能評分法進行評分，由同一醫師耐心教患者動作，保證患者在理解情況下評分。

1.5統計學方法選用SPSS 13.0統計軟件分別對觀察項目的積分的前后差值進行均數的直觀分析、方差分析及多重比較。

2結果

2.1 簡化Fugl-Meyer運動功能評分直觀分析見表2。

表2　簡化Fugl-Meyer運動功能評分直觀分析

由表2可見，根據R值所示，RA最大，RB、RC次之，RD最小。結合K值，則最佳搭配為A1B3C2D3。根據表中K值及R值的大小，可初步做出以下分析：①RA最大，RB、RC次之，RD最小，可知A為影響療效的主要因素，B、C、D為次要因素。②各因素K值越大越好，A1明顯優于A2、A3；B3優于B2，B2優于B1，但兩者相差不大；C2優于C1，而C1明顯優于C3；D3最大，D2優于D1，但兩者相差不大。可知4個因素3個水平的最佳搭配為A1B3C2D3。由此可知在病程1~10 d內，選用頭穴+陰陽經穴交替，電針斷續波，治療6個療程能取得相對較好的效果。

2.2簡化Fugl-Meyer運動功能評分方差分析見表3。

表3　簡化Fugl-Meyer運動功能評分方差分析

*P﹤0.05

由表3可見，因素A、B、C、D為顯著因素，說明針灸時機與選穴配伍，電針選擇的不同及療程不同在獲得臨床療效方面差異有統計學意義(P﹤0.05)。

2.3簡化Fugl-Meyer運動功能評分多重比較

2.3.1 因素A的多重比較見表4。

表4　因素A的多重比較

*P﹤0.05

由表4可見，對于因素A(針刺時機)來講，A1水平療效優于A3水平，比較差異有統計學意義(P<0.05)，A1與A2水平療效比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3.2因素B的多重比較見表5。

表5　因素B的多重比較

*P﹤0.05

由表5可見，對于因素B(選穴配伍)來講，B3水平療效優于B2水平，比較差異有統計學意義(P<0.05)，B1與B2水平療效比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3.3因素C的多重比較見表6。

表6　因素C的多重比較

*P﹤0.05

由表6可見，對于因素C(電針選擇)來講，C2水平療效優于C3水平，C1水平療效優于C3水平，比較差異均有統計學意義(P<0.05)，C1與C2水平療效比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3.4 因素D的多重比較見表7。

表7　因素D的多重比較

*P﹤0.05

由表7可見，對于因素D(療程)來講，D3水平療效優D1、D2水平，比較差異有統計學意義(P<0.05)，D1與D2水平療效比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3討論

對腦梗死肌張力異常的評估應包括所致的殘損(生物器官功能水平)的考察，因為就痙攣程度對受累肢體部位及其對整體功能與結局的影響而言，臨床觀察傾向于痙攣的緩解有助于單一肢體功能的恢復，但對痙攣狀態和運動功能的相關性研究做得還不夠，對臨床痙攣的改善是否與患者綜合運動功能療效的提高存在臨床相關性，可做相應臨床研究。本試驗選擇了簡化Fugl-Meyer運動功能評定。

現代醫學研究表明，針刺治療能在短時間內快速改善運動功能[8]。針刺治療腦梗死后肌張力異常痙攣等級的改善，有助于患者簡化Fugl-Meyer運動功能積分的提高。Fugl-Meyer評定法是瑞典學者Fugl-Meyer等根據Brunnstrom的觀點，將運動功能(上肢、下肢、手和手指)、平衡能力、關節活動度、痛覺和感覺功能等與偏癱后身體運動功能關系密切的內容綜合為一種定量評定方法[9]。內容全面、詳細、科學性較強，現已廣泛應用于臨床和科研工作。在臨床中多使用簡化Fugl-Meyer運動功能評定法，評分為0~100分。它能反應患者偏癱功能恢復過程中各種因素的相互作用。有研究認為，從Fugl-Meyer量表中可以看到有許多與肌張力有關的指標，由于肌張力下降，痙攣程度減輕，使得肘腕關節伸展、手指伸開等活動能完成，Fugl-Meyer量表分值高，肢體功能好，研究表明，肌張力的降低值(修正的Ashworth量表)與肢體功能的增加值(Fugl-Meyer量表)呈顯著性正相關[10]。

針刺是治療急性腦梗死安全有效的方法[11]。針灸的早期介入會很好的改善病情[12-13]，且介入越早，效果越好[14-15]。大量文獻研究表明，針刺時機的選擇對腦梗死肌張力異常的療效至關重要。存在干預時間越早，療效越好的趨勢[16-17]，更有學者引入“逆針灸”治療概念，強調在未發生痙攣之時干預治療以達到預防痙攣的目的[13]。但缺乏時間段的量化研究。本觀察表明，早期干預可有效縮短軟癱期或硬癱期持續時間，并減輕其程度，對促進癱肢功能康復可能有一定幫助，其機制可能與改善缺血性半暗帶有關[18]。

選用頭穴治療腦梗死較為普遍。而關于體穴的選擇有以下三點：獨取陽經穴、獨取陰經穴、陰陽經同時或交替取穴，爭論甚多，研究初步認為，陰陽經穴交替針刺療效優于單獨針刺陽經穴或陰經穴。頭穴與相關體穴聯用，可提高療效，但如何聯用，則無確切結論。研究表明，頭針療法對腦梗死肢體運動功能、面癱、語言能力、日常生活活動能力(ADL)的康復有顯著意義[19]，采用頭皮針結合康復訓練對偏癱肢體運動功能改善明顯[20]。腦梗死后上肢屈肌和下肢伸肌痙攣癱瘓模式，屬于陰急陽緩，臨床選穴常選用陰陽經交替配伍使用。頭、體穴合用能進一步促進分離運動的產生、正常運動模式的出現，從而改善肢體的運動情況[21]。本觀察選用目前公認的陰經穴刺法“醒腦開竅針刺法”及陽經穴針刺法“上下配穴法”交替針刺，可一定程度上改善上肢屈肌及下肢伸肌痙攣的癱瘓模式，促進癱瘓肢體功能康復。

電針是用電針器輸出的脈沖電流通過毫針作用于人體經絡穴位或某一特定部位，以治療疾病的一種方法。其特點是不僅給針通上了電流，以增強針刺對機體的刺激作用，而且在電針針刺的部位，除沿用針灸傳統腧穴外，還著重提出了按神經在軀體上的分布，沿其行走路線予以刺激的方法，從而使針刺穴位與神經解剖學建立了密切聯系。凡是針灸治療的適應證，均可用電針療法，尤其對神經系統疾病療效最佳。近20年來，電針已普遍應用于治療腦梗死及其后遺癥。

電針的調整作用具體表現有興奮與抑制。一般情況下，當機體需要興奮時，刺激后極易發生興奮作用，需要抑制時，刺激后極易發生抑制作用。這涉及到一個腦梗死機體功能狀態和電針刺激的質和量的關系問題，初步研究結論表明，輕刺激易發展為興奮過程，重刺激則易發展為抑制過程。臨床應以小刺激量開始，并逐漸增量，以使機體逐漸適應。

自頭皮針療法興起以來，頭穴電針療法的臨床應用也越來越普遍。它具有頻率穩定、患者痛苦少、見效快的特點。研究表明，對于使用頭穴電針的時機問題，對于腦血栓形成及腦梗死者，應提倡早期進行電針治療。

電針治療腦梗死，多采用脈沖電流，較多選用疏密波或斷續波，這2種波均能克服單一波型產生的電適應的特點。疏密波能促進代謝和血液循環，改善組織營養，消除炎癥水腫等；斷續波能提高肌肉組織興奮性，對橫紋肌有良好的刺激收縮作用。因此，臨床常廣泛使用此2種波型。但腦梗死機體對電針刺激有一定的適應現象，即機體耐受，從而影響應有的療效。此時可更換波型和頻率，減緩機體的耐受以提高電針療效。

關于針刺療程，研究表明療程1個月左右患者能達到綜合治療的最佳效果，后續治療各項功能也有提高，但進入一個相對穩定的平臺期，改善較緩慢。所以臨床提倡早期康復治療，以3月之內為最佳康復治療期。

針刺改善腦梗死肌張力異常的效應結論，是在內科及康復等基礎治療上獲得的，是針刺、內科、康復等綜合治療的共同結果，不是單一針刺治療后獲得，內科及康復治療在腦梗死肌張力異常的治療中亦發揮著重要作用，但本觀察未能對其協同效應進行分析。

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(本文編輯：習沙)

(江蘇省徐州市老年病醫院康復科，江蘇徐州221003)

【摘要】目的觀察不同針刺時機、選穴配伍搭配方案對腦梗死肌張力異常患者簡化Fugl-Meyer運動功能的影響。方法以腦梗死肌張力異常患者90例為觀察對象，在內科、康復等標準規范治療基礎上，采用正交試驗設計法，對針刺時機(病程1~10 d、11~20 d、20~30 d)、選穴配伍(頭穴+陰經穴、頭穴+陽經穴、頭穴+陰經與陽經穴交替)、電針使用(不加電針、電針斷續波、電針疏密波)、療程(2周、4周、6周)之四因素三水平不同搭配組合方案，對腦梗死肌張力異常患者進行簡化Fugl-Meyer運動功能評定，初步確定最佳搭配方案，為臨床應用針刺治療腦梗死肌張力異常提供指導方案。結果腦梗死病程1~10 d、選擇頭穴+陰經與陽經穴交替針刺、電針斷續波、療程6周對簡化Fugl-Meyer運動功能起相對最佳改善作用。

【關鍵詞】腦梗死；張力失調；針刺療法；針刺穴位；評價研究

Effects of different acupuncture opportune moment combined with acupoint compatibility on simplify Fugl-Meyer assessment scale in cerebral infarction patients with dystoniaMIAOFen,LIZhifang,GUOMeiqin,etal.DepartmentofRehabilitation,XuzhouGeriatricsHospitalinJiangsuProvince,Jiangsu,Xuzhou221003

【Abstract】ObjectiveTo observe the effects of different acupuncture opportune moment combined with acupoint compatibility on simplify Fugl-Meyer assessment scale in cerebral infarction patients with dystonia. Methods 90 cerebral infarction patients with dystonia were selected. On the basis of the internal medicine and rehabilitation standard treatment, the combined scheme of acupuncture opportune moment (1~10 d, 11~20 d, 20~30 d), acupoint compatibility (scalp points+ yin meridian points, scalp points + yang meridian points, scalp points + alternately yin and yang meridian points), electroacupuncture application (without electroacupuncture, interrupted wave, dilatational wave) and therapeutic course (two weeks, four weeks, six weeks) were optimized by orthogonal design of four factors and three levels. The simplify Fugl-Meyer motor function in cerebral infarction patients was evaluated and the best arrangement scheme was initially determined for the guidance of the acupuncture therapy on cerebral infarction. Results The timing of cerebral acupuncture course within 1~10 days, electroacupuncture the points of scalp points + yin and yang meridian points alternately in interrupted wave for 6 weeks has the best improvement effect on simplify Fugl-Meyer motor function.

【Key words】Cerebral infarction; Dystonia; Acupuncture therapy; Acupuncture point; Evaluation research

(收稿日期：2014-04-22)

作者簡介：苗芬(1983—)，女，主治中醫師，碩士。從事中西醫結合康復治療腦血管病、脊髓損傷及疼痛性疾病工作。

【中圖分類號】R743.33；R743.302.3；R245.31

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)12-1845-05

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.026