支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內寬頸動脈瘤的療效及并發癥分析*

王龍海

(四川省達州市中西結合醫院/達州市第二人民醫院神經內科，四川 達州 635000)

顱內動脈瘤是指發生在腦動脈血管管壁上的異常膨出，是造成蛛網膜下腔出血的首位病因［1］。在顱內動脈瘤的治療方法中，介入栓塞治療相對外科手術可相對降低22.6%的風險［2］，目前，已在國外廣泛為臨床醫生所接受，并成為治療顱內動脈瘤的首選方法［3］。盡管近年來介入治療取得了一定的進步，但在所有顱內動脈瘤中寬頸動脈瘤(動脈瘤頸體比大于1:2)的介入治療中仍是一個難點，隨著醫學的進步及介入治療器材的不斷發展，球囊輔助栓塞已被證實在治療寬頸動脈瘤中有明顯的治療效果［4～6］，另外，支架輔助彈簧圈栓塞治療也有文獻報道［7］，也顯示比單純彈簧圈栓塞治療明顯的優勢。本研究對本院3年內收集的45例顱內寬頸動脈瘤患者分別采用支架輔助彈簧圈栓塞治療和球囊輔助彈簧圈栓塞治療，以確定支架輔助彈簧圈治療的療效，同時分析兩組患者并發癥發生情況，以進一步說明支架輔助彈簧圈栓塞在臨床治療顱內寬頸動脈瘤的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2010年3月至2013年8月經數字血管減影(DSA)證實并接受彈簧圈栓塞治療的寬頸動脈瘤合并蛛網膜下腔出血患者145例，其中女97例，男48例，年齡42～70歲，平均(51.7±10.4)歲;145例患者中共檢出212枚寬頸動脈瘤，其中位于頸內動脈床突上段23枚，海綿竇段21枚，后交通動脈瘤33枚，前交通動脈瘤45枚，大腦前動脈動脈瘤11枚，大腦中動脈動脈瘤13枚。Hunt-Hess臨床分級:I級21例，Ⅱ級59例，Ⅲ級48例，Ⅳ級17例。動脈瘤直徑4～6mm96個，6～15mm116個。將所有患者分為兩組，其中支架輔助彈簧圈栓塞治療組75例，作為觀察組;球囊輔助彈簧圈栓塞治療組70例，作為對照組，兩組在年齡、性別、寬頸動脈瘤類型等中均無統計學差異，具有可比性(P＞0.05)。所有患者在介入治療方案中均簽署知情同意書。

1.2 手術方式

1.2.1 支架輔助彈簧圈栓塞手術:觀察組患者均于術前3d開始服用抗血小板藥物。手術前采用氣管插管全身麻醉，首先，股動脈穿刺行全腦血管造影，判斷動脈瘤部位、形狀、大小、指向，測量動脈瘤大小及瘤頸寬度，觀察動脈瘤與載瘤動脈關系。然后，技術放置指引導管，選擇合適型號的Neuroform自膨脹支架，采用半釋放技術逐漸釋放，支架釋放的位置根據輸送導管頭端標志判斷，至動脈瘤頸附近后停止釋放。微導管經支架網孔超選送入動脈瘤腔內，選擇最小直徑(不大于動脈瘤)的柔軟或超軟型彈簧圈逐漸依次填塞動脈瘤，直至瘤腔被致密填塞，并經血管造影復查證實位于動脈瘤腔內后，再將彈簧圈通過電解的方式完全釋放。動脈瘤內造影劑滯留或彈簧圈輸送阻力較大時即可終止栓塞。術中同時經胃管給予波依維、阿司匹林各300mg。術畢將導管鞘拔除，并使用血管封堵器閉合股動脈。術后給予低分子肝素3d及阿司匹林和氯吡格雷進行聯合抗血小板治療3個月，且患者終生需服用阿司匹林。同時也可給患者服用鎮靜、止痛藥物減輕頭痛，服用尼莫地平抗血管痙攣，并采取積極措施，防治其他并發癥發生。

1.2.2 球囊輔助彈簧圈栓塞手術:對照組患者全身麻醉后于雙側股動脈穿刺置管，其中于一側股動脈將球囊放置到動脈瘤口，另一側股動脈將微導管置入動脈瘤內，充盈球囊，迅速將彈簧圈通過微導管栓入動脈瘤，待彈簧圈全部填入后，緩慢泄掉球囊，待球囊完全泄去后行DSA明確彈簧圈的位置及穩定性，再次充盈球囊后解脫彈簧圈，球囊完全泄去后回撤球囊完成手術。

1.3 療效評價:通過術后即刻、3個月行DSA隨訪，觀察動脈瘤閉塞程度，以評估栓塞治療的有效性。閉栓塞后即刻造影評價標準［8］，①完全栓塞(95% ～100%)，經造影確認動脈瘤不顯影;②次全填塞(80%～95%)，仍見部分對比劑進入瘤體和(或)瘤頸;③部分填塞(＜80%)，大部瘤體顯影。臨床隨訪使用Modified Rankin Scale［9］來評價患者術后3個月的狀況:分數記為0～2分，其中0～1分表示預后良好。

1.4 統計學分析:采用SPSS19.0進行統計分析，對兩組栓塞程度、術后3個月生存狀況以及并發癥比較采用χ2檢驗，P＜0.05被認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較:所有病例支架或球囊均成功放置，并全部康復出院。觀察組與對照組完全栓塞率分別為78.6%和77.1%，兩組間無顯著統計學差異(P＞0.05)(見表1);同時，隨訪3個月后，根據 Modified Rankin Scale，觀察組與對照組預后良好率分別為94.7%和97.1%，兩組間亦無顯著統計學差異(P＞0.05)(見表2)。

表1 對照組與觀察組栓塞程度比較n(%)

表2 對照組與觀察組術后3個月生存狀況比較n(%)

2.2 觀察組與對照組術后并發癥情況比較:對照組患者于術中出現3例并發癥，包括1例彈簧圈移位，1例動脈瘤破裂和1例缺血性腦卒中;觀察組患者在手術中出現并發癥共4例，包括1例急性血栓，2例血管痙攣以及1例腦缺血癥狀。兩組的并發癥發生率分別為4.3%和5.3%，無明顯統計學差異(P ＞0.05)，見表3。

表3 觀察組與對照組術后并發癥比較

3 討論

顱內動脈瘤的血管內治療以其創傷小、恢復快、療效好等優點成為大多數顱內動脈瘤患者的首選治療方法。電解可脫卸彈簧圈栓塞技術是目前應用最多的栓塞技術，通過在動脈瘤腔內填塞彈簧圈使瘤腔內血流被阻滯，形成血栓，進而機化、瘤頸處內膜化，最終達到動脈瘤治愈，從而為顱內動脈瘤的血管內治療提供了可能［10］。但對顱內寬頸動脈瘤，僅進行彈簧圈栓塞時會由于彈簧圈無法穩定盤曲，容易突入載瘤動脈，而難以致密栓塞，導致動脈瘤再開放率較高，從而限制了血管內栓塞在治療寬頸動脈瘤方面的作用。但是，近年來隨著介入治療器材的不斷發展，球囊、支架等輔助彈簧圈栓塞技術得到發展，顯著改善了單純彈簧圈栓塞治療的不足。

球囊輔助彈簧圈栓塞的技術原理是通過載入球囊可以臨時性封閉瘤頸，將寬頸動脈瘤變成相對窄頸的動脈瘤，以達到對彈簧圈的支撐［6］。支架輔助彈簧圈栓塞治療則主要是在支架下動脈瘤渦流及填塞彈簧圈后致血流動力學發生改變。本研究采用兩種輔助栓塞技術對寬頸動脈瘤患者治療，結果所有支架或球囊均成功釋放，兩組的完全栓塞率基本一致，且術后3個月預后良好率無顯著差別，初步體現了支架輔助彈簧圈栓塞治療的效果。

支架或球囊輔助彈簧圈栓塞在治療寬頸動脈中雖然具有保持載瘤動脈通暢，防止彈簧圈脫入載瘤動脈，從而提高治療安全性的優勢，但也不可排除其他并發癥的發生。本研究在球囊輔助彈簧圈栓塞治療手術中發現1例彈簧圈移位，1例動脈瘤破裂和1例缺血性腦卒中。彈簧圈移位雖不會引起臨床癥狀但會增加血栓形成的風險，也可能造成遲發性神經功能損傷，對該患者采取植入第2枚支架使脫出的彈簧圈復位的方法，術后檢查為完全栓塞。術中動脈瘤破裂可導致再出血，是術者最擔心出現的并發癥，其發生的原因可能是填充彈簧圈時，微導管穿破動脈瘤壁所致，對此采取在不撤導管并在全麻作用下迅速填塞彈簧圈，避免繼續出血，并于術后開顱進行手術處理。出血急性期病人的血液系統處于高凝狀態，介入治療過程中容易出現血栓栓塞性并發癥導致缺血性腦卒中。球囊和支架輔助彈簧圈栓塞治療均出現1例缺血性腦卒中，可能是球囊或支架的植入使得載瘤動脈變細，使得血流受阻易發生血栓栓塞，經抗栓治療后癥狀均得到緩解。支架輔助彈簧圈栓塞還出現2例血管痙攣和1例急性血栓形成。急性血栓形成輕者可表現為輕度偏癱或不完全失語，重者則會引起大面積腦梗死甚至死亡。支架作為一個異物，在植入與釋放的過程中均易引起血栓形成，因此，在支架輔助彈簧圈栓塞手術中和手術后都要長期給予抗栓藥物治療。血管痙攣也是一種常見術中并發癥，嚴重的血管痙攣也會引起大面積腦梗死甚至死亡。機械刺激常引起血管痙攣，支架的硬度可能對于某些患者來說不夠柔軟就易引起血管痙攣，對此癥狀要采取術中推注術后靜滴尼莫地平來緩解血管痙攣。分析兩組并發癥發生情況，在總的并發癥發生率上沒有顯著差異，相比球囊輔助彈簧圈栓塞治療，支架輔助彈簧圈栓塞更易引發急性血栓形成和血管痙攣且術后需長期服用抗血小板藥物，但又可有效改善彈簧圈移位和動脈瘤破裂的發生。對并發癥分析再次表明支架輔助彈簧圈栓塞在顱內寬頸動脈瘤治療中的效果，臨床上甚至可替代球囊輔助彈簧圈栓塞治療顱內寬頸動脈瘤。

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