超聲心動圖在縣級醫院胎兒心臟畸形篩查中的應用價值

郎紅玉，王玉生，張鳴鳴

(河北寬城滿族自治縣醫院，河北 寬城 067600)

本文回顧性分析14400例胎兒系統畸形篩查及超聲心動圖檢查結果，并進行歸納總結，旨在探討胎兒超聲心動圖在基層醫院的應用價值，推動其在基層醫院的普及。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2011年1月至2013年12月在我院進行胎兒產前畸形篩查的孕婦14400例，年齡18～43歲，平均年齡(8.3±3.5)歲，孕齡18～41周，平均孕周(30.1±3.3)周。統計全部超聲檢查資料、經上級權威機構確診資料及引產胎兒病理解剖結果。

1.2 儀器與方法:應用ALOKAα-10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2-5MHz，首先啟用產科應用程序，孕婦仰臥或側臥位，確定胎兒在宮內數量及胎方位，常規測量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長和羊水指數，胎盤附著位置、厚度及成熟度。順序檢查胎兒結構，有無心包積液及胸、腹腔積液等，以除外胎兒結構異常;然后啟用胎兒超聲心動圖模式，借鑒深圳市婦幼保健院胎兒系統超聲檢查中心臟各種檢查切面，參考美國超聲心動圖學會提供的胎兒超聲心動圖檢查標準和規范性指南［1］，制定以下操作流程:①確定腹部臟器位置及心臟位置［2］，心尖指向，心軸，測量心胸比［3］。②心臟序列掃查切面:應用四腔心平面頭側快速偏斜法［4］及多角度掃查法盡可能獲得清晰的四腔心及五腔心切面，左、右室流出道切面，三血管及三血管氣管切面，腔靜脈長軸切面、動脈導管弓及主動脈弓切面［5］。③測量房室長徑及橫徑、房室瓣及半月瓣直徑、肺動脈及其分支、主動脈各節段內徑，檢查胎心率及節律，房、室壁及瓣膜運動情況。④多普勒檢查各瓣口、肺動脈、主動脈、動脈導管、腔靜脈、肺靜脈、肝靜脈、靜脈導管、卵圓孔、臍動靜脈血流模式。

2 結果

篩查的14400例孕婦中發現胎兒心臟及大血管畸形97例，合計存在畸形共141處(表1)，心臟畸形陽性檢出率6.74‰(97/14400)。其中簡單心臟畸形72例，占畸形病例總數的74.2%(72/97)(包括單純卵圓孔過寬，膜周型、肌型、干下型及膜周型+肌型室間隔缺損)，產前發現畸形73處，復雜先天性心臟畸形25例(圖1～3)，產前發現畸形55處，經上級權威機構確診、病理解剖及生后復查驗證，漏診心臟畸形13處(包括＜5mm室間隔缺損8處，主動脈弓縮窄1處，輕度肺動脈瓣狹窄1處，肺靜脈異位引流1處，永存左上腔靜脈2處)。產前超聲篩查胎兒心臟大血管畸形正確符合率90.78%(128/141)，漏診數占心臟畸形總數的9.22%(13/141)。

本組病例中終止妊娠29例，活體出生68例。因孕婦及家屬對先心病認識不足及經濟條件差等原因，對室缺等簡單心臟畸形病例雖已做過詳細告知與溝通，明確此類疾病屬可根治型先天性心血管畸形［6］，但仍有部分選擇終止妊娠。

圖1 大動脈轉位胎兒肺動脈發自左心室，LV:左心室RV:右心室 PA:肺動脈

圖2 胎兒心臟四腔心切面二維圖，SA:單心房，SV:功能單心室，箭頭示殘余心腔

圖3 主動脈弓離斷胎兒動脈導管弓切面二維圖像，MPA:肺動脈，DA:動脈導管，DAO:降主動脈，LSA;左鎖骨下動脈，AO:主動脈根部

表1 胎兒心臟畸形產前超聲診斷與實際發生數對照

3 討論

3.1 胎兒超聲心動圖序列切面系統掃查的意義:有報道心臟畸形屬胎兒缺陷第一位，產前畸形篩查是發現胎兒先天性心臟病的重要途徑，常規產前篩查只能檢出50～70%的心臟畸形，仍有30～50%的心臟畸形不能檢出，應用超聲心動圖序列切面系統掃查方法，對胎兒心臟解剖結構異常和血流動力學改變進行系統診斷，可早期發現嚴重的胎兒心臟畸形，即可避免胎兒先天性心臟病漏診，又可根據各種疾病所表現的圖像特點綜合評判胎兒出生后是否能夠存活，有無矯治機會及矯治后近期及遠期效果、存活率等，完善對胎兒心臟復雜畸形的認知及檢查技巧，正確全面地篩查是提高心臟畸形診斷率的關鍵。詳細準確的超聲診斷可避免更多的復雜先心病孩子出生及不必要的終止妊娠，以達到優生優育的目的。

3.2 胎兒超聲心動圖序列切面系統掃查的操作方法及其診斷價值:超聲心動圖序列切面系統掃查方法包括成人先天性心臟病的分段診斷法［7］及胎兒期特殊的解剖結構和血流動力學特征的觀察，總體診斷順序為:上腹部橫切明確下腔靜脈及降主動脈膈肌水平的位置，然后采用節段分析法按順序確定胎兒心臟與內臟關系正位或反位，以確定心房正位或反位;靜脈與心房連接關系;通過房室瓣及心室形態判斷房室連接及心室襻;心室與大動脈連接關系;大動脈相互關系及空間走行;通過三血管氣管切面［8］、主動脈根部短軸切面、動脈導管弓及主動脈弓長軸切面顯示肺動脈及其分支、動脈導管、主動脈弓、上腔靜脈，觀察主動脈弓及導管弓的解剖結構有無異常，正常左位主動脈弓時氣管位于主動脈弓和上腔靜脈之間稍后方，右位主動脈弓時氣管位于主動脈弓與肺動脈之間;注意卵圓瓣是否存在、卵圓孔和動脈導管有無早閉或縮窄;觀察心臟房室壁和各瓣膜運動、心搏節律及速率，全面評價胎兒心臟結構及功能。詳細觀察及分析各切面所顯示的圖像特征，發現和總結異常圖像特點，掃查同時注意血流動力學觀察和測量，可以明確各種先天性心臟畸形的診斷。

3.3 漏診分析及補救方法:本研究顯示小的室間隔缺損、永存左上腔靜脈容易漏診。究其原因除受胎兒骨骼遮擋、羊水量少等影響外，胎兒血液循環特點是造成小室缺漏診的重要原因，由于胎兒存在卵圓孔及動脈導管分流，兩側心室壓力基本相等，小室缺的穿隔血流和分流頻譜均不明顯，如采用高頻探頭、圖像縮放及電影回放功能，掌握好聲束角度并聯合應用彩色多普勒在左室流出道切面、主動脈根部短軸切面、右室流出道切面及心尖五腔心切面等多切面掃查，可利于小室缺的檢出。永存左上腔靜脈引流終端為冠狀靜脈竇或左房，80～90%引流入冠狀靜脈竇，在胎兒超聲心動圖上三血管氣管切面降主動脈左前方如見一管狀結構垂直入冠狀靜脈竇即考慮為左上腔靜脈;漏診的1處主動脈弓縮窄是左鎖骨下動脈以遠處降主動脈內徑明顯小于主動脈弓部，有文獻報道應用主動脈弓長軸切面診斷主動脈弓縮窄存在假陰性，應仔細觀察主動脈弓、動脈導管弓和左鎖骨下動脈分支比例［9］，同時應用彩色血流顯像及頻譜多普勒觀察血流情況，以免漏診;1例輕度肺動脈瓣狹窄漏診的病例，胎兒期未見瓣膜增厚，肺動脈瓣上前向血流 2.1m/s，壓差 17.6mmHg，未達到肺動脈狹窄診斷標準(峰值壓差大于20mmHg)，出生后檢查肺動脈瓣上見彩色花流，峰值流速2.7m/s，壓差29.16mmHg。分析原因，胎兒期有卵圓孔及動脈導管、靜脈導管等特殊通道存在，致胎兒左右心室壓力階差變小，且胎兒肺血流灌注少，可造成胎兒期肺動脈狹窄程度的低估或輕度肺動脈狹窄漏診。出生后肺循環開放及卵圓孔關閉，肺動脈壓力下降，肺灌注增多，表現肺動脈狹窄程度加重。應用右室流出道-肺動脈長軸切面可清晰顯示肺動脈瓣及肺動脈發育情況，盡可能避免漏診;部分型肺靜脈異位引流容易漏診，注意心臟后區域的掃查，可有效避免肺靜脈異位引流的漏診，由于胎兒肺靜脈血流僅占全部循環血量的15%，血流少內徑細，部分型肺靜脈異位引流不易探測，四腔心切面等標準切面僅顯示部分肺靜脈，心內型及心下型肺靜脈異位引流可利用非標準切面，加上彩色多普勒及頻譜多普勒幫助顯示肺靜脈，三血管氣管切面可很好顯示心上型肺靜脈異位引流，主要表現血管數目增多。本文1例肺靜脈異位引流因掃查時未注意靜脈-心房的連接而造成漏診，通過胎兒縱切面顯示上下腔長軸觀察體靜脈與右房連接，可避免漏診。

［1］ Rychik J，Ayres N，Cunco B，et al.American society of echocardiography guidelines and standards for performance of the fetal echocardiogram［J］.Am Soc Echocardiography，2004，17(7):803 ～810.

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［5］ 李勝利.胎兒畸形產前超聲診斷學［M］.北京:人民軍醫出版社，2004.96.

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