進展期胃癌腹腔鏡與傳統開腹手術的療效對比

曾玉金 雷練昌 李慶華 葉維棟

（南寧市邕寧區人民醫院普外科，廣西南寧530200）

對于進展期胃癌的腹腔鏡手術治療仍存在爭 議，主要在于淋巴結清掃是否徹底，對預后是否有影響等方面［1］。目前國內尚缺乏相關隨訪報道。因此，我們收集2007年1月至2012年3月在我院收治的傳統開腹和腹腔鏡第二站淋巴結全部清除（D2）根治術的進展期胃癌患者臨床病理資料，進行隨訪，對比其臨床及預后指標，以評估進展期胃癌腹腔鏡手術的療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年1月至2012年3月，我院收治并行胃癌D2根治術的患者100例，接手術方式不同分為兩組，其中開腹手術50例，腹腔鏡手術50例；男61例，女39例；平均年齡52.08歲；高分化腺癌9例、中分化腺癌79例、低分化腺癌12例；Ⅰ期17例，Ⅱ期50例，Ⅲ期33例。所有患者術后病理明確診斷為胃癌，腫瘤侵犯深度超過T1。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期、腫瘤直徑、病理分化程度、腫瘤部位等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法 腔鏡組：常規術前準備，氣管插管、全身麻醉、消毒、鋪巾，患者仰臥位，兩腿分開，呈“人”字形。建立氣腹，壓力12～15mmHg（1mmHg＝0.133kPa），常規采用5孔法手術，探查肝臟、腹腔、盆腔有無轉移灶，明確腫瘤位置后，根據腫瘤部位決定手術方式，行胃癌D2式根治術，術畢取上腹部正中切口，長約5～6cm，取出標本。常規放置引流管，逐層關腹、縫合。開腹組：按傳統手術方式行D2式胃癌根治術，手術及淋巴結清掃范圍與腔鏡手術相同。所有手術由同一手術團隊共同完成，根據術后病理進行TNM分期，如需化療，行以5－FU為基礎的化療。

1.3 觀察指標 記錄患者手術時間、上下切緣距離、清掃淋巴結數目、下床活動時間、術中失血量、切口長度、排氣時間、VAS評分、術后住院時間、住院費用等指標。視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評定疼痛。所有患者通過門診，電話或信件方式隨訪，每3個月隨訪1次，記錄患者的生存狀況和死亡患者的術后生存時間，隨訪截止日期為2013年8月30日。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件包進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（ˉx±s）表示，兩兩比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，兩組或多組間比較采用R×C列聯表卡方檢驗，Kaplan－Meier法繪制生存曲線圖，Log－rank檢驗比較兩組間生存率，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 近期療效比較 所有患者手術過程順利，無圍手術期死亡病例，兩組患者手術時間、切緣距離、清掃淋巴結數、下床活動時間差異無統計學意義（P＞0.05）；術中失血量、切口長度、排氣時間、VAS評分、術后住院時間、住院費用的差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者近期療效的比較

2.2 兩組患者遠期療效的比較 共隨訪3～80個月，開腹組中位生存期為60.9個月，腔鏡組為57.5個月，腹腔鏡組和開腹組的5年總生存率分別為58.8%和63.6%，經過Log－rank檢驗兩組間生存率差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

微創已經成為外科手術發展的方向。C.Okholm等［2］認為腹腔鏡手術可以減輕患者術后應激反應，患者術后血液中炎癥細胞因子，C反應蛋白分泌要明顯低于開腹手術。張衍勝等［3］對65例腹腔鏡胃癌患者術后指標進行統計分析，發現具有創傷小、恢復快等優勢。

本資料顯示，腹腔鏡組與開腹組比較，手術時間、上下切緣距腫瘤距離、清掃淋巴結數目差異無統計學意義，說明腹腔鏡手術在腫瘤根治性方面與開腹手術無明顯差異，且并不增加手術時間。W.Wang［4］等的一項Meta分析納入了8項隨機對照研究，共1 498名患者，結果顯示開腹組與腹腔鏡胃癌手術組淋巴結清掃數目差異無統計學意義。國內學者于建平等［5］進行了類似的研究，結果與本資料一致。

腹腔鏡手術患者下床活時間要早于開腹手術患者。因為腔鏡手術創面小、疼痛輕，患者愿意早期下床活動。但本資料顯示下床活動時間，兩組間差異無統計學意義，可能與我們術后第2天積極鼓勵患者下床活動有關。本資料顯示，術中失血量、切口長度、排氣時間、VAS評分、術后住院時間，腹腔鏡組要短于開腹組，但住院費用要高于開腹組，差異有統計學意義。這與國內學者李彬等［6］的結果相一致。HS.Kim等［7］研究認為腔鏡手術對腹腔干擾小，胃腸功能恢復快，進食早。由以上結果可看出，腹腔鏡手術具有創傷小、疼痛輕、恢復快等特點，但由于腹腔鏡手術所用器械、耗材貴重，所以住院費用要高于開腹手術。

計小剛等［8］人對100例傳統和腹腔鏡胃癌D2根治術患者術后進行隨訪，發現兩組患者1、3、5年的無病生存率和總生存率差異無統計學意義，HH.Kim等［9］的一項大規模病例對照研究進行生存分析，顯示兩組間總生存率，無病生存率差異無統計學意義，這是現今為止納入病例數最多的一項研究。本資料顯示兩組患者5年生存率分別為63.6%和58.8%，差異無統計學意義，與以上研究結果一致，可見腹腔鏡手術并不影響進展期胃癌患者的預后。

［1］ Strong VE.Defining the role of laparoscopic gastrectomy for gastric cancer［J］.J Clin Oncol，2014，32（7）：613－614.

［2］ Okholm C，Goetze JP，Svendsen LB，et al.Inflammatory response in laparoscopic vs open surgery for gastric cancer［J］.Scand JGastroenterol，2014，22（1）：1－8.

［3］ 張衍勝，高翔宇.腹腔鏡胃癌根治術的臨床評估［J］.中國實用醫藥，2014，9（3）：59－60.

［4］ Wang W，Li Z，Tang J，et al.Laparoscopic versus open total gastrectomy with D2dissection for gastric cancer：a meta－analysis［J］.J Cancer Res Clin Oncol，2013，139（10）：1721－1734.

［5］ 于建平，韓曉鵬，劉宏斌，等.腹腔鏡輔助與開腹手術在治療胃癌并幽門梗阻中的療效對比［J］.中國內鏡雜志，2014，20（1）：21－25.

［6］ 李彬.腹腔鏡輔助胃癌根治術和開腹手術治療早期胃癌的效果對比［J］.中國醫藥指南，2014，12（5）：94－95.

［7］ Kim HS，Kim BS，Lee IS，et al.Comparison of totally laparoscopic total gastrectomy and open total gastrectomy for gastric cancer［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2013，23（4）：323－331.

［8］ 計小剛，馮永江.腹腔鏡D2根治術與傳統開腹術治療胃癌的近期及遠期臨床療效比較［J］.中國普通外科雜志，2014，23（4）：547－550.

［9］ Kim HH，Han SU，Kim MC，et al.Long－term results of laparoscopic gastrectomy for gastric cancer：a largescale case－control and case－matched Korean multicenter study［J］.J Clin Oncol，2014，32（7）：627－633.