“多支柱”社會養老服務政策的理念與設計研究※
——基于服務遞送的視角

姚俊

“多支柱”社會養老服務政策的理念與設計研究※
——基于服務遞送的視角

姚俊

作者在借鑒世界銀行養老金制度改革“多支柱”模式的基礎上，提出應將社會養老服務設計的視角從居住方式轉向服務遞送。服務遞送更加關注老年人基本需要滿足和養老服務政策實施，以此為導向的“多支柱”社會養老服務設計在理念上更加強調網絡化連接和服務整合，在具體設計上包括補缺性養老服務、工具性養老服務、日常性養老服務和選擇性養老服務等四個部分。

多支柱 養老服務 居住方式 服務遞送

來自《中國老齡產業發展報告（2014）》的最新數據顯示，截至2013年，中國60歲以上的人口達到了2.02億，占總人口的14.9%。而早在2006年發布的《中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告》就已經預測，到2050年老年人口總量將超過4億，老齡化水平達到30%以上，其中，80歲及以上老年人口將達到9448萬，占老年人口的21.78%。無論采取哪一種數據結果，可以預見的是人口老齡化將在相當長時間內與中國相伴，成為中國社會的一種常態。對于老齡化所造成的挑戰，學術界進行了充分的討論，涉及到經濟、文化、社會與政治等諸多領域（彭希哲等，2011）。而在中國養老保障領域關注的重點仍是老年人的經濟保障，對于老年人的社會服務需要重視不夠。事實上，當前中國的老齡化又是與城市化和少子女化步伐重疊在一起的，進而放大了老齡化的社會結果：一是快速增長的空巢家庭，中國未來將會有80－90%的老人生活在空巢家庭中或是獨居（景天魁，2012）；二是家庭對老年人的照料功能越來越弱，家庭規模的小型化和少子女化使得家庭中能夠承擔照顧老人的人數大為減少。總之，未來中國養老方面的社會服務需求將會進入一個急劇增長，社會服務不足與養老金壓力一樣都將是困擾中國養老的核心問題。而從應對養老問題的制度建設方面來看，中國目前已經基本建立了一套適應國情的社會養老保險制度并覆蓋了城鄉絕大部分老年人口，進入新世紀以來連續11次提高基本養老金待遇水平，確保其替代率維持在一定合理水平上。相比之下，關于養老服務的制度建設比較滯后，具體工作還停留在政策制定階段。2006年、2008年國務院先后出臺了《關于加快發展養老服務業意見的通知》和《關于全面推進居家養老服務工作的意見》，并在2011年制定了“十二五”時期社會養老服務體系建設規劃。總的來說，中國政府雖然已明確了社會化的養老服務方向，并且提出了構建“居家養老為基礎、社區為依托、機構為支撐”的社會養老服務體系。但從社會養老服務供給的現實來看，無論是服務內容與質量還是服務總量與結構，都與老年人及其家庭需求存在較大差距；而現有的社會養老服務體系在制度設計上存在著“核心功能不夠明確、目標人群較為模糊、內部諸要素呼應性較差、運行機制開放性不足等”問題（董紅亞，2012）。由此可見，無論是從需求滿足還是政策供給上看中國養老問題的挑戰不僅來自于收入補償的養老保險，更多的來自于養老方面的社會服務，中國的養老問題將更多面臨“由誰來照顧老齡化中國”的問題。因此，加強對我國社會養老服務政策的頂層設計尤為重要，制定一個什么樣的養老服務政策體系將是公共政策研究中亟待解決的現實問題。本研究嘗試在借鑒世界銀行養老金制度改革“多支柱”理論的基礎上，從服務遞送的視角對養老服務的供給主體、服務內容及治理模式進行統合分析，進而提出“多支柱”社會養老服務的政策理念和內容設計。

一、“多支柱”的內涵與啟示：遞進抑或多元關系

“多支柱”概念最早源于養老金制度改革，1994年世界銀行出版了《防止老齡危機——保護老年人及促進增長的政策》一書，首次提出了養老金制度的“三支柱”思想和建議，并向各國政府推介。其中：第一支柱是強制性的基礎養老金計劃，由政府通過稅費強制執行，一般采取現收現付制；第二支柱是強制性的完全累積養老金計劃，采取“個人賬戶制”和“以收定支”給付原則；第三支柱是自愿性個人儲蓄養老金計劃。此后這一養老金模式在許多國家得到應用，通過對各國“三支柱”模式實踐的反思，世界銀行在2005年又提出“五支柱”養老金制度改革思想，其核心是在“三支柱”基礎上增加了零支柱和第四支柱。其中：零支柱是非繳費型養老金計劃，屬于普惠型國民養老金，旨在消滅老年貧困；第四支柱是家庭成員之間對老年人的非正式支持，屬于家庭內轉移支付類型。目前，世界銀行的多支柱養老金模式因對世界各國特別是發展中國家的養老保障制度改革具有較強的指導意義而被廣泛采納，被看做是一項成功付諸實踐的福利改革。

從養老金制度改革的“多支柱”模式由“三支柱”向“五支柱”轉變的歷程中，我們可以發現較為成功的福利制度改革的一些基本規律：一是由福利安排的保障對象必須要實現全覆蓋，并且這種全覆蓋是一個逐步實現的過程；二是福利安排的供給主體應該是多元化的，五支柱模式即是通過國家、市場、家庭等多方面力量構建覆蓋各個群體的養老保障體系，從三支柱過渡到五支柱，國家在養老保障上的責任得到了強化，同時家庭的貢獻得到了認可；三是福利安排的供給水平是遞進性的，養老金制度從“零支柱”到“第三支柱”反映了養老金給付水平和保障程度的遞進性，也即福利項目的配備必須考慮到不同群體的不同層次需求；四是福利安排中的多元和遞進原則是一種交叉關系，在不同的遞進服務需求上并不必然對應于某一種福利供給主體，而為了更好地實現服務遞送可能呈現一種更復雜的整合狀態，比如從“零支柱”到“第三支柱”乃至“第四支柱”當中都反映了政府的責任。

養老保險和養老服務被看做是解決養老問題的一體兩翼，因此解決養老金問題的“多支柱”模式也可以為發展社會養老服務所借鑒。但考慮到養老服務與養老金這兩種福利保障在籌資、遞送和監管等方面的差異性，因此，養老服務設計在吸收“多支柱”模式的同時也應充分注意以下幾個問題：首先，應充分認識不同支柱之間的相互關系。養老金關注的是老年人的收入維持，因此不同支柱更容易形成一種保障水平上的層級關系。但對于養老服務來說，當前中國的養老服務只能滿足于其基本需要，并不適宜從需要滿足上在多支柱之間形成遞進關系。考慮到社會服務遞送的過程性特征，本文認為養老服務的不同支柱之間更多應體現為一種范圍的差異關系，既是服務于不同老年人群的范圍差異，同時也是服務的普惠性不同的程度差異。其次，多支柱模式并不簡單等同于福利多元主義。已有研究當中被提到的多支柱社會養老服務體系多是簡單套用福利多元主義理論，將多支柱理解為老年人福利的多元供給主體（張本波，2008），這有悖于“多支柱”模式滿足不同福利需要的本質。但福利多元主義關于“社會福利是多元的組合”的理念應貫穿于養老服務的“多支柱”模式當中。再次，養老服務的“多支柱”模式應更關注于政策執行層面。關于福利多元主義的理解，人們更多注意到其福利來源的多元化，而忽視了其福利提供的分散化這一核心內涵（王家峰，2009）。與養老金的“多支柱”模式注重籌資制度設計不同，養老服務則應更多注重服務遞送層面，破除現有養老服務體系的科層制管理模式，進一步強調養老服務的社區化以及老年人的參與和選擇。

二、從居住到服務遞送視角的轉變

從1999年中國步入老齡化社會開始，中央政府就開始謀劃如何發展養老服務體系，歷經10余年的探索，將發展路徑明確定位為“以居家養老為基礎、社區服務為依托、機構養老為支撐，資金保障與服務保障相匹配，基本服務與選擇性服務相結合，形成‘政府主導、社會參與、全民關懷’的服務體系”（李立國，2010）。從以上表述來看，“居家、社區、機構”是中國當前養老服務體系的核心，其中：居家和機構是老年人的兩種居住形態，同時又是這兩種居住形態中養老服務的供給者，社區服務更多的在替代家庭服務成為居家老人養老服務的供給者，社區和機構服務都突顯了養老服務的“社會性”。事實上，中國的養老服務始于敬老院等供養機構，雖然今天養老機構已經從供養農村“五保”和城鎮“三無”老人的福利機構走向一般意義上的社會化養老服務提供者，但居住始終是中國發展養老服務的重要視角。這種居住視角的養老服務設計存在以下缺陷：一是將老年人群體人為地割裂開來，導致“補缺型”的福利導向。在居住分化視角下政府對老年人群體在政策層面上進行了過于簡單地劃分，也就是我們常見的“9064”或“9073”養老服務格局。在這種居住分化格局當中，90%的老年人將主要依賴家庭提供的養老服務，在空巢化日益嚴重的今天實質上就是自我養老。社會化的養老服務僅僅面向10%的失能或半失能老人，這顯然是與社會福利向“普惠型”發展的目標背道而馳的。二是將居住方式與養老服務提供主體固化對應起來，削弱了服務來源的多元化和服務內容的多樣化。現有的養老服務體系當中：一方面，居住在家庭中的老人主要由家人和社區提供養老服務，他們往往是和養老機構無關的，同時為老人提供養老服務的家庭成員又是與社區無關或相關較少，這必然導致居家老年人所能得到的養老服務內容較為單一，質量難以得到保障。另一方面，機構養老服務又切斷了和居家養老之間轉移和接續的可能性，導致專業化老年康復服務機構不足和機構養老資源的長期緊張。三是居住方式與行政管理體制的重疊，不利于有效整合養老服務資源。“以社區服務為依托”說明社區在為居住在家庭中就地養老的老年人提供服務上的重要性，但現實的問題是在中國“社區”是一級行政管理機構，除了養老服務之外還承擔著其他社會管理與服務功能，無法提供更加專業化的養老服務。而專業化的公立養老機構和護理機構又在行政上歸屬民政和衛生部門管理，無法在社區層面上對居家養老服務提供技術和人力支持，而在“政府購買服務”機制還不完善的背景下很多民營化的養老機構又無法進入到社區，造成社區養老服務資源的不足。

對此，必須改變目前這種居住視角下的養老服務體系，重新思考社會養老服務政策的核心理念。本文認為，社會養老服務政策的重點應該回到養老服務的核心功能上來，養老服務的本質在于有效的服務遞送，將合適的養老服務產品提供給老年人，滿足其基本需要，保障其生活質量和生命質量。基于老年人需要和滿足的分析，有研究者認為養老服務的本質在于照顧和護理（董紅亞，2012）。這種觀點具有較強合理性也大致符合當前各級政府在官方文件中對養老服務的界定。沿著這一思路本文認為老年人需要依賴他人服務來實現其基本生活功能，并且這些服務的獲得應盡量在老年人熟悉的環境中連續性、綜合性地實現，所有這些他人服務就是養老服務。對于老年人來說這些他人服務的內容以及對其需求的滿足程度至關重要，而這正好也是養老服務遞送的過程，因此本文提出從服務遞送的視角來發展社會養老服務。從居住方式轉向服務遞送的分析視角具有以下優勢：一是化解了居住方式對養老服務設計的過度影響。老年人是否能夠安度晚年取決于其基本需求的滿足程度，而非居住方式。而居住在哪里只是老年人的一種個人選擇，事實上從現有統計數據來看，全國養老機構收養的老人當中，自理與半自理以及不能自理老年的比約為4：1（民政部，2011）。這也充分說明居住方式與老年人功能狀況以及服務需求并沒有必然的聯系，現有的居住視角本質反映了服務遞送的效率低下。事實上，如果養老服務能夠實現有效整合遞送，老年人將在兩種居住方式中真正實現自由選擇。二是實現人群和功能全覆蓋。服務遞送視角強調老年人基本生活功能的滿足，關注于有服務需求的所有老年人，而不是根據居住方式提供給部分老年人。同樣養老服務將會包括基本功能滿足的各個方面，不會因為居住方式不同而選擇性提供。另外，隨著社會服務供給能力的提升，也會更加關注老年人個性化的實際功能需求，養老服務的內容也會不斷增加。三是將有利于養老服務遞送的整合。居住視角將不同養老服務供給主體人為地割裂開來，這顯然是與社會服務的組織網絡與服務整合化傾向背道而馳的。而服務遞送的視角有利于促進政府、社區、家庭、機構、非政府組織和自愿者在養老服務遞送上的相互補充與合作，并改變他們之間在服務提供上的相互關系，進而更好地滿足老年人的養老服務需求，提高養老服務供給的組織整合性。

三、多支柱社會養老服務體系的構成設計

從服務遞送的視角來發展社會養老服務體系，本質上來說是將養老服務政策的形成和實施統合起來，克服以往政策研究僅僅關注制定環節的不足。養老服務是國家福利水平提升之后必須提供的重要個人社會服務項目，與養老金政策的實施基本上是在政府體系內自上而下的執行不同，養老服務發展的現實說明，很難依靠傳統的政策實施模式來實現養老服務的有效供給，必須在政策設計時就充分考慮政策實施環節。20世紀70年代以來政策實施在政策研究中日益受到重視，并且在研究范式上經歷了從制度取向向行為取向再向網絡取向轉變的過程，人們越來越認識到政策結果取決于政策實施過程中組織網絡的連接、互動及合作關系（Rhodes，1996）；在實踐層面上西方福利國家轉型過程中的“第三條道路”、“混合福利”等實踐都反映了政策實施的網絡化傾向。總而言之，網絡已經成為現代福利國家治理的一種重要形式，而養老服務作為一種與社會福利相關的政策，因其具有較高的目標沖突性和評估模糊性而在政策實施上更多落在網絡理論視角中（Matland，1995）。另從戰后西方國家社會服務的模式變遷過程來看，強調整合地方資源，特別是從社區層面進行組織網絡化合作，實現服務連接與發送的社會服務整合，也反映了政策實施的網絡視角。因此，網絡化（多元）和整合構成了本文設計社會養老服務政策的基本理念。

在制度設計層面上，“多支柱”社會養老服務體系具體包括：（1）零支柱：補缺性養老服務。目標人群：農村“五保戶”和城鎮“三無”老人，同時失獨家庭的老年人也應該被納入進來。無論社會如何進步，針對部分群體的補缺性福利項目永遠是社會福利的重要組成部分，養老服務也不例外。本文借鑒養老保險零支柱的做法為完全不能依靠家庭和市場獲得養老服務的最弱勢老人以及為國家政策執行做出過犧牲的失獨家庭老人建立兜底性質的社會養老服務。服務內容：為這部分老年人提供與其基本生活功能滿足相關的所有服務，從維持老年人社會生活能力（IADL）和最基本自理能力（PADL）兩部分提供服務；另外還應提供康復促進、臨終關懷等特殊服務。供給主體：在中國福利體系傳統中，這部分養老服務應當通過公立養老院來提供。而事實上這部分人群進入機構養老的比例很低，只占到農村“五保戶”的31%，城鎮“三無”老人的不到9%（民政部，2011），這充分說明機構完全不能夠解決這部分人群的養老服務問題。應依托社區養老服務機構和社區衛生服務機構為這部分老人提供日常照料和護理服務，保障有居住條件的老年人實現就地養老，同時也可以通過政府購買服務的模式向民營養老機構購買半失能、失能狀態下的照護服務。

（2）第一支柱：工具性養老服務，是指由他人提供的維持老年人獨立社會生活能力的服務，通過免費或政府指導優惠價格提供給有相關需要的全體老年人，屬于適度普惠型社會福利范疇。目標人群：在工具性日常生活活動能力（IADL）上有缺陷的老人以及為這些老人提供日常照料的家庭照料人，其中空巢和獨居老人是重點目標人群。服務內容：包括家務、購物、自理經濟（包括個人財物管理等）、備餐等（邢厚恂等，1995），這些服務大多屬于日常照料范疇。考慮到這些服務對照料人的專業性和精力投入要求不高，因此，對提供這些服務的家庭照料人的支持性服務較少，僅局限于空巢家庭中的老年配偶。供給主體：鼓勵家庭提供力所能及的工具性養老服務，但在中國家庭的結構、形式以及性別角色狀況發生深刻變化的背景下，應逐步將這部分服務供給主體讓渡到社區養老服務機構和專業養老機構上來，在服務遞送上鼓勵家庭、社區、社會服務機構和志愿者組織建立伙伴關系。

（3）第二支柱：日常性養老服務，是指維持老年人最基本自理能力的服務，通過免費或政府指導優惠價格提供給有相關需要的全體老年人，屬于適度普惠型社會福利范疇。目標人群：在日常生活活動能力（PADL）上有缺陷的老人以及負責照料他們的家庭成員，其中空巢老人是重點目標人群。服務內容：包括給老年人穿衣、洗澡、吃飯、上下床、上廁所等。這些服務大多屬于日常護理范疇，對照料人的專業性和精力投入要求較高，因此，為了緩解家庭照料人的壓力，必須為其提供社區支持，包括以社區為依托的家庭訪問護理服務、老年日托中心提供的“喘息”服務、照料人照料技能培訓、咨詢和心理疏導活動、照料者互助小組及其他支持性服務等（馬炎，2013）。供給主體：重點在社區發展居家養老服務中心，通過智能化的信息平臺及時準確地為老年人提供專業化服務，將其打造成為養老服務組織網絡的中心結點；鼓勵專業養老機構與社區合作布點為老年人提供平價的按次計算的護理服務；依托社區衛生服務中心提供醫療護理等服務。

（4）第三支柱：選擇性養老服務，是指為了滿足部分有更高養老服務需求的老人而提供的保障范圍更廣、服務水平更高的養老服務，屬于市場化產品的范疇。目標人群：部分支付能力較高的老年人。服務內容：更好的日常照料（更好的備餐服務、休閑娛樂服務）和護理服務，以及康復護理、醫療保健等服務。供給主體：這一“支柱”屬于補充型的養老服務，服務的提供主要是由市場機制來實現，具體提供者包括民營高檔養老機構、民營醫院發展的醫養聯合體等。

從上文中可以看到，“多支柱”社會養老服務中的“支柱”并不是指家庭、社區、機構這些養老服務供給主體，而是指養老服務遞送內容本身。同時，多支柱社會養老服務體系的各個支柱之間并不是孤立而是整合的關系，在實際運作過程中也并不必然非常清晰地表現為“多支柱”的理想類型，而更多是強調將不同的養老服務連接到一個網絡化的遞送體系當中。這樣一種直接面向服務對象需求的設計具有以下優勢：一是有利于提高養老服務遞送的效率與效果。圍繞不同支柱中的養老服務內容，不同的服務供給主體可以根據自身的資源稟賦形成各自的優勢，進而在服務遞送上形成相互補充和依賴，從而更好地滿足老年人多元化和多層次的養老服務需求，確保服務的效果；同時也可以將老年人的需求更好地與服務提供者相連接，避免了不同服務供給主體間服務的重疊，提升了服務的效率。二是有利于真正多元化養老服務生產方式的形成。多支柱的養老服務體系明確了不同支柱的核心功能，將老年人群體的多重服務需求進一步明晰化，有助于圍繞著某一支柱的分散在各個系統中的資源得到有效整合，在服務遞送中實現跨部門的合作，形成一種有效的互動協調服務供給機制，使得養老服務的質量更高、形式更加豐富。三是有利于充分發揮社會工作者的專業優勢。在具體的養老服務組織和連接過程中社會工作者將發揮重要作用，他們通過個案管理工作模式實現養老服務整合的實際操作，其角色也由社會服務的遞送者轉變為政策過程的參與者。

四、結語

在借鑒養老金制度“多支柱”改革模式的基礎上，將社會養老服務的分析視角從居住方式轉向服務遞送，將“多支柱”的內涵從養老服務的供給主體轉向其核心功能上來，以上兩個轉變的實質在于將福利的責任承擔和福利的生產方式進行有效區分。本文重點從福利的生產方式出發提出社會養老服務政策的新理念和體系結構，這充分體現了福利多元主義的核心政策主張，但這并不表示養老福利的責任承擔是可以被忽視的問題，事實上養老服務遞送的方式和效果仍然受制于特定福利意識形態和組織網絡結構的影響（鄧鎖，2014）。因此，從政策實施的角度來說，本文所主張的“多支柱”社會養老服務設計要實現預期的政策目標還需要以下改革措施的配合：首先，實現中國社會福利意識形態的轉變。從當前的福利實踐來看，中國的福利國家建設主要是因應經濟需要而發展起來的，不是某種政治意識形態驅動的結果，其政策構想和具體實踐都體現了局限性和防御性（岳經綸等，2014）。中國必須提出更加明確的社會保護原則，比如更加強化國家在提供社會服務上的責任，改變家庭在福利制度中被工具性安排的處境，降低“適度普惠”定義的隨意性等。其次，對中國社會服務供給的組織模式進行重塑。政府要改變“統攝控制”的社會服務理念，以“合作伙伴”來組織社會服務供給，以政府購買社會服務為導向培育壯大社會組織，同時推進公益類事業單位分類改革，最終形成既相互競爭又相互補充的平面多元化社會服務組織網絡結構。

1.彭希哲、胡湛：《公共政策視角下的中國人口老齡化》，《中國社會科學》2011年第3期。

2.景天魁：《在社會服務體制、機制的改革與創新中發展非營利組織》，《教學與研究》2012年第8期。

3.董紅亞：《我國社會養老服務體系的解析和重構》，《社會科學》2012年第3期。

4.張本波：《中國多支柱養老服務體系發展的框架和思路》，《社會福利》2008年第11期。

5.王家峰：《福利國家改革：福利多元主義及其反思》，《經濟社會體制比較》2009年第5期。

6.李立國：《積極貫徹優先發展方針加快構建適應老齡化的社會養老服務體系》，《中國社會報》2010年11月12日。

7.民政部編：《中國民政統計年鑒2011》，中國統計出版社2011年版。

8.Rhodes，R.A.，“The new governance：Governing without government”Political Studies，Vol.44，Jul.1996.

9.Matland，R.E.，“Synthesizing the implementation literature：The ambiguity－conflict model of policy implementation”Journal of Public Administration Research and Theory，Vol.5，Mar1995.

10.邢厚恂等：《老年人日常生活活動能力評價及影響因素分析》，《中國公共衛生》1995年第10期。

11.馬炎：《從公共政策層面看女性老年家庭照料者的社會支持》，《婦女研究論叢》2013年第5期。

12.鄧鎖：《社會服務遞送的網絡邏輯與組織實踐——基于美國社會組織的個案研究》，《社會科學》2014年第6期。

13.岳經綸、斯坦.林根：《中國正在建立怎樣的福利國家》，《中國公共政策評論（第7卷）》，上海人民出版社2014年版。

［責任編輯：沈衛平］

F061.4

A

1009－2382（2015）07－0048－05

姚俊，南京醫科大學醫政學院副研究員、博士（南京210029）。

※本文系江蘇省社科基金項目“福利多元視角下的社會服務支持體系研究”（項目編號：14SHB001）和國家社會科學基金項目“嵌入性視角下的新型農村社會養老保險制度建設”（項目編號：09CSH044）的階段性成果。