七氟烷復合右美托咪定對高齡患者開胸術后早期認知功能的影響*

徐 丹，金 亮，張明敏，魯 恒，龐 波

(四川省樂山市人民醫院麻醉科， 四川 樂山 614000)

老年患者因為其特殊生理狀態，行開胸手術風險較大，及早發現和及時、有效處理并發癥在老年開胸手術中尤顯重要，POCD為老年患者手術的嚴重并發癥之一，其形成的具體機制尚不清楚，可能與年齡、手術類型，麻醉類型，麻醉藥種類有很大關系［1］，關于七氟烷復合右美托咪定在老年患者手術中的應用的研究已有較大進展，目前認為右美托咪定能夠通過抑制應激反應和炎癥反應來降低POCD的發生，右美托咪定與七氟烷復合應用可以降低七氟烷所導致的躁動發生率［2］，但術后發生POCD的機制仍不甚清楚，七氟烷復合右美托咪定對老年患者術后認知功能，術后恢復及不良反應的研究較為少見，丙泊酚作為新型靜脈麻醉藥已在臨床廣泛應用，而它對老年患者術后認知功能影響的研究國內外報道尚少。本院對于七氟烷復合右美托咪定及丙泊酚對老年患者開胸術后早期認知功能的影響進行了研究，現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取本院2012年3月至2014年4月收治的擇期行肺葉切除術的老年患者54例，男35例，女19例，年齡61～83歲，平均年齡(70.5±3.3)歲，采用隨機數字表的方法隨機分為實驗組和對照組各27例，兩組一般資料具有可比性(P＞0.05，見表1)。所有患者均簽署知情同意書。排除標準:①既往有糖尿病、高血壓Ⅰ級以上或嚴重的心肝腎功能障礙;②既往患有中樞神經系統和心理疾病，或術前簡易智力狀態檢查(MMSE)低于24分者;③術前曾服用過鎮靜劑、抗抑郁藥等物質或存在長期的酒精和藥物濫用;④視力或聽力有嚴重的障礙并且在語言上與訪視者無法交流等;⑤其他圍手術期發生嚴重不良事件者(如嚴重感染、大量出血、心臟傳導阻滯、竇性心動過緩等)。

1.2 麻醉方法:所有患者均采取氣管內插管全身麻醉的麻醉方法，術前肌注阿托品0.5mg。兩組所采取的麻醉方法具體方法如下:①麻醉誘導:兩組采取相同的誘導方法，依次靜注咪達唑侖0.1～0.2mg/kg，芬太尼2～4μg/kg，依托咪酯 0.2 ～0.3mg/kg，羅庫溴胺 0.06mg/kg，待肌肉松持后進行單腔或雙腔的氣管插管。連接麻醉機進行控制通氣，RR11～16次/min，I/E為1:2，VT9～10mL/kg。②麻醉維持:實驗組于麻醉誘導前給予0.5μg/kg右美托咪定泵注15min，麻醉誘導后繼續泵注右美托咪定 0.5μg·kg-1·h-1［2］，同時持續吸入1% ～3.0%七氟烷維持麻醉直至手術結束前約30min。而對照組采取TCI泵入丙泊酚0.1mg·kg-1·h-1。術中根據情況間斷靜脈注射阿曲庫銨和芬太尼，直至手術結束。③麻醉監測:術中常規監測心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)等生命體征及心電圖(ECG)、PETCO2和吸入麻醉藥濃度等指標，維持平均動脈壓、心率波動在基礎值的±20%。當術中出現血壓低于90/60mmHg或出現低于基礎值30%時靜脈推注麻黃堿10mg/次，當心率＜50次/min時，需靜脈推注阿托品0.2mg/次。用雙頻腦電指數(BIS)監測麻醉深度，術中需維持BIS值在45～55之間波動。在手術結束前30min時，停用阿曲庫銨和芬太尼。④麻醉恢復:手術結束后，兩組常規靜脈給予新斯的明0.04mg/kg、阿托品0.02mg/kg拮抗麻醉藥。拔管指征、睜眼時間、拔管時間及應答時間［3］參考胡憲文，劉健，管忍等人實驗的標準。

1.3 觀測指標:①生命體征指標:監測麻醉誘導前(T0)、氣管插管后10min(T1)、手術開始切皮時(T2)、手術開始30min(T3)、術后2h(T4)及術后1d(T5)的MAP、HR及SpO2。②術中麻醉劑芬太尼及阿曲庫銨的用量。③術后蘇醒指標:停止注入藥到自主呼吸的恢復時間、呼之睜眼時間、睜眼到拔除氣管導管時間及定向力恢復時間。④術后不良反應發生情況:惡心嘔吐發生率、恢復期低血壓發生率、心動過緩發生率及切口疼痛評分和躁動評分。其中切口疼痛評分和躁動評分參考安禮俊，胡偉，劉海林等人研究的標準［4］。⑤術后認知功能測定:術前1d、術后1d、術后2d及術后3d的MMSE評分及術后認知功能障礙(POCD)的發生率。POCD的診斷:術后MMSE評分低于術前基礎值2分。⑥血清標志物:血清S-100β蛋白濃度、細胞因子IL-6及TNF-α的含量;分別于麻醉誘導前、術后1d及術后2d抽取患者靜脈血，離心分離血清，冷凍保存。測定時在冰上復溫，采用酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測血清S-100β蛋白濃度(在2h之內測定)及血清TNF-α、IL-6水平。

1.4 統計方法:數據采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗或Fisher Exact Text，所有計量資料均用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較:實驗組和對照組的一般資料見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 生命體征指標:在手術期間及術后2h、術后1d監測MAP、HR及SpO2等生命體征，發現MAP在T1、T2及T3時實驗組明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05);在T1及T2時對照組MAP明顯高于T0時的 MAP，差異具有統計學意義(P＜0.05)。在T2、T3及T4時實驗組的HR明顯低于對照組(P＜0.05)，實驗組在T2、T3、T4時及對照組在T2、T3時與T0時的HR相比差異具有統計學意義。SpO2在監測期間波動變化不大，差異無統計學意義(P＞0.05)。具體見表2。

表2 手術期間及術后2h、術后1d監測MAP、HR及SpO2等生命體征情況

2.3 術中麻醉劑用量:本實驗采取持續吸入七氟烷，間斷靜脈注射阿曲庫銨和芬太尼，其中阿曲庫銨和芬太尼在手術中的用量實驗組明顯低于對照組的用量(P＜0.05)，見表3。

表3 術中芬太尼、阿曲庫銨用量(mg)

2.4 術后蘇醒指標:術后蘇醒指標停止注入藥到自主呼吸的恢復時間、呼之睜眼時間、睜眼到拔除氣管導管時間及定向力恢復時間實驗組與對照組相比無明顯的統計學差異(P＞0.05)。見表4。

表4 術后蘇醒指標(min)

2.5 術后不良反應發生的情況:與對照組相比，切口疼痛評分減少(P＜0.05)，躁動評分減少(P＜0.05)，但恢復期低血壓及心動過緩的發生率較高(P＜0.05)，術后惡心嘔吐情況與對照組相比無顯著地統計學意義。

表6 術后不良反應發生的情況

2.6 術后認知功能測定:術后第1天與術后第2天MMSE評分實驗組與對照組相比有顯著性差異(P＜0.05)，實驗組術后第1天MMSE評分與術前1d相比差異有顯著性(P＜0.05)，而對照組術后第1天，第2天及第3天MMSE評分與術前1d相比差異均有顯著性(P＜0.05)。術后POCD的發生率術后1d及術后2d實驗組與對照組相比差異具有顯著地統計學意義(P＜0.05)。

表7 MMSE評分及術后POCD發生率

2.7 血清標志物:與對照組相比，血清S-100β蛋白濃度術后12h及術后1d均與對照組有顯著性差異(P＜0.05)，細胞因子IL-6及TNF-α含量于術后12h與對照組相比差異有統計學意義(P＜0.05)。與術前1d相比，血清S-100β蛋白濃度對照組術后12h及術后1d與之的差異有統計學意義(P＜0.05)，實驗組術后12h有統計學差異(P＜0.05);而細胞因子IL-6及TNF-α含量對照組與實驗組術后12h及術后1d與其術前1d相比差異均有統計學意義(P＜0.05)。

表8 手術前后血清S-100β蛋白細胞因子IL-6及TNF-α含量的變化情況

3 討論

POCD為術前無精神障礙的患者在術后常出現的中樞神經系統并發癥，常發生與老年患者，具體表現為記憶力下降、注意力不集中、精神錯亂、焦慮、社交能力變化甚至人格改變等，目前具體機制尚不清楚，很可能是在患者自身病理生理改變的基礎上由麻醉以及手術誘發的中樞神經系統的病變。目前已知與認知功能可能相關的血清標志物為S-100β蛋白，其主要存在于施萬細胞和神經膠質細胞中，由于中樞神經系統受損，血腦屏障被破壞，S-100β蛋白從胞液進入血液。此外，還有研究認為術后全身炎癥反應系統被激活，壞死組織中的單核細胞和巨噬細胞釋放更多的細胞因子包括IL-6與TNF-α在內，由于細胞因子的釋放，導致了臨床上發熱，血中白細胞增加，影響了中樞神經系統，從而影響了認知功能，還有學者通過給健康志愿者注射IL-6后，發現其出現認知能力下降和睡眠障礙［5］。

右美托咪定是一種高效、高選擇性的α2腎上腺受體激動劑，近年來，有很多實驗證明右美托咪定具有抗炎作用，可以顯著降低危重患者血漿促炎性細胞因子IL-6與TNF-α水平，并且具有腦保護作用，防止中樞神經系統受損，可有效地降低患者術后認知功能障礙的發生。此外還通過抑制神經元放電從而產生鎮痛、鎮靜及抗焦慮等作用［6］。

本研究結果表明七氟烷復合右美托咪定的實驗組對SpO2無影響，但在氣管插管后10min至手術開始30min內有顯著降壓的副作用，在手術開始至術后2h有致心率減慢的作用，此外實驗組恢復期低血壓及心動過緩發生率明顯高于對照組，說明七氟烷復合右美托咪定相對于丙泊酚具有易導致術中及恢復期的低血壓及心動過緩的發生等副作用，使用時需謹慎并維持小劑量使用。術中麻醉維持所用的麻醉藥用量實驗組明顯低于對照組，說明七氟烷復合右美托咪定相對于丙泊酚能顯著提高麻醉效果，臨床術中需嚴密監測生命體征及時調整麻醉藥的用量。本實驗中，實驗組與對照組的蘇醒指標無明顯差異，說明七氟烷復合右美托咪定相對于丙泊酚并不能延長或縮短術后的停止注入藥到自主呼吸的恢復時間、呼之睜眼時間、睜眼到拔除氣管導管時間及定向力恢復時間，這與馬永新的研究結果一致［7］。實驗組切口疼痛與躁動評分均低于對照組(P＜0.05)，說明七氟烷復合右美托咪定相對于丙泊酚具有良好的減輕術后傷口疼痛和躁動的作用。術后1d和術后2d時實驗組MMSE評分明顯高于對照組(P＜0.05)，且實驗組POCD的發生率明顯低于對照組，此外實驗組術后第2天MMSE評分與術前1d相比差異無顯著性(P＞0.05)，而對照組術后第1天至第3天與術前1d的評分相比均有統計學差異(P＜0.05)，說明七氟烷復合右美托咪定和丙泊酚均能導致老年患者術后認知功能下降，但與丙泊酚相比，七氟烷復合右美托咪定能夠使術后認知功能較早恢復正常，并且顯著降低老年患者開胸術后早期POCD的發生，這與以前的研究相一致。

［1］ 鄭潔，徐玉梅，瞿茹怡，等.營養風險篩查及腸內營養支持對老年患者營養狀況和感染性并發癥的影響［J］.現代生物醫學進展，2013，13(33):6572 ～6574.

［2］ 張奕文，邢祖民，穎華等.不同劑量右美托咪定對老年患者腹腔鏡下結直腸癌手術術后早期認知功能障礙的影響［J］.南方醫科大學學報，2014，(05):743 ～746.

［3］ 胡憲文，劉健，管忍，等.二異丙酚和七氟烷對老年患者術后認知功能恢復的影響［J］.醫學研究生學報，2008，(1):56～59.

［4］ 黃惠球，袁文強，曾麗華等.七氟烷麻醉骨折老年患者蘇醒期躁動應用右美托咪定的臨床效果研究［J］.罕少疾病雜志，2014，21(2):24 ～27.

［5］ 張海山，屈鳳，杜梅青，等.右美托咪定對全麻老年患者術后認知功能障礙的影響［J］.中華麻醉學雜志，2014，34(6):670～673

［6］ 莫堅，莫桂熙，劉亦君，等.鹽酸右美托咪定對老年腹部手術患者術后認知功能障礙的影響［J］.實用醫學雜志，2012，28(24):4150 ～4152

［7］ 馬永新.右美托咪定復合七氟烷在老年患者開胸手術中的應用［J］.中國醫藥指南，2013，(33):304 ～305.