改良型脛前肌腱外移術治療小兒腦癱馬蹄內翻足療效分析

馬永強　馬濤　邵季超　王浩汀　秦永輝　柴雪姣　張延祠

改良型脛前肌腱外移術治療小兒腦癱馬蹄內翻足療效分析

馬永強馬濤邵季超王浩汀秦永輝柴雪姣張延祠

【摘要】目的對比改良型與傳統脛前肌腱外移術治療馬蹄內翻足療效。方法選取2009年6月至2014年2月馬蹄內翻足患者64例，順序分組進行手術治療。改良組43例足，對照組46例足。通過術后2組功能優良率對比，分析兩者療效。結果改良組優良率為88．4%，對照組優良率為87．0%，2組之間差異無統計學意義(χ2=0．041，P =0．839)。結論改良型脛前肌腱外移術治療馬蹄內翻足可以達到傳統手術的療效，且手術方法簡單，易于推廣。

【關鍵詞】馬蹄內翻足;腦癱;手術;脛前肌外移術;療效

項目來源:河北省科學技術支撐計劃項目(編號: 14277741D)

作者單位: 050051河北省石家莊市第二醫院骨一科(馬永強、馬濤、王浩汀、秦永輝)，骨二科(邵季超、張延祠)，醫務科(柴雪姣)

馬蹄內翻足( clubfoot)是小兒腦癱患者最多見的肢體畸形之一。2001～2010年全國先天性馬蹄內翻足的平均發病率為5．12‰，農村發病率高于城市，男性發病率高于女性［1］。在馬蹄內翻足的手術治療中，多需行脛前肌腱外移術，傳統手術需要在足外側骰骨或第三偰骨鉆孔，將肌腱自骨道穿過以固定，手術操作復雜，組織損傷多，且容易出現肌-骨愈合不佳。我們采取改良型術式，把脛前肌腱外移至第5跖骨粗隆腓骨短肌止點處，將脛前肌腱在此與腓骨短肌腱編織縫合，不僅手術操作簡單，而且肌腱之間愈合牢固，取得了良好的療效，現分析如下。

1　資料與方法

1．1一般資料選取我院2009年6月至2014年2月共64例小兒腦癱馬蹄內翻足患者，未接受過其他治療，年齡1～12歲，平均4．3歲。其中男41例，女23 例;單側39例，雙側10例，共89足。畸形程度:跖屈15°～75°，平均35°;內收10°～55°，平均25°;內翻15° ～75°，平均50°;內、外踝連線與足底軸線夾角20°～70°。所有病例均得到患者家屬同意及醫院倫理委員會批準，順序分組，分為改良組、對照組，如患者為雙側病變擇按順序雙側采取同樣術式，下一例雙側病變采取另外手術方式。改良組:其中男19例，女13例;年齡1～11歲，平均3．8歲;單側21例，雙側11例，共43足。畸形程度:跖屈10°～70°，平均40°;內收15°～50°，平均30°;內翻20°～70°，平均55°;內、外踝連線與足底軸線夾角25°～70°。對照組:其中男22例，女

4例; 1～12歲，平均4．4歲;單側18例，雙側14例，共46足。畸形程度:跖屈15°～75°，平均30°;內收10° ～55°，平均20°;內翻15°～75°，平均45°;內、外踝連線與足底軸線夾角30°～75°。2組在年齡、性別比、畸形程度等一般情況比較差異無統計學意義( P＞0．05)，具有可比性。

1．2治療方法所有患者均采用全麻，由同一組醫生進行手術，術中均依畸形程度不同給予跟腱延長、脛后肌腱延長、跖筋膜切斷、關節囊松解術，術后給予長腿石膏固定6周，保持膝關節60°屈曲，足背伸90°～100°，足輕度外展位［2］，拆除石膏后即開始負重功能鍛煉。

1．2．1改良組:術中于脛前肌止點(第1跖骨基底)做切口，將脛前肌切斷;于脛前做一小切口將切斷的脛前肌抽出;于腓骨短肌止點(第5跖骨粗隆)做切口，將脛前肌從皮下送至此切口，與腓骨短肌編織縫合。

1．2．2對照組:術中于脛前肌止點(第1跖骨基底)做切口，將脛前肌切斷;于脛前做一小切口將切斷的脛前肌抽出;于足外側骰骨鉆一約4 mm骨道，將脛前肌腱固定于此。

1．3功能評價評價標準:優:足跟落地，無內翻，前足無內收，踝關節活動正常，步態正常，跟距指數＞40; 良:足跟落地，無內翻，前足內收＞5°，踝關節活動基本不受限，無跛行，跟距指數36～40;可:足跟落地，內翻＜5°，前足內收＜15°，踝關節活動部分受限，輕度跛行，跟距指數30～36;差:足跟不能落地，或落地內翻＞5°，前足內收＞15°，踝關節僵硬，明顯跛行，跟距指數＜30［3，4］。

1．4統計學分析應用SPSS 13．0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2　結果

所有患者術后6、10、24周復查隨診，待術后半年由同一手術醫生行功能評價。改良組術后功能優良率為88．4%，對照組術后功能優良率為87．0%，兩者優良率接近，且兩者對比，差異無統計學意義(χ2= 0．041，P =0．839)。見表1。

表1　2組術后功能優良率比較　例

3　討論

小兒腦癱馬蹄內翻足的治療可分為保守治療、手術治療兩種［5，6］。保守治療一般多以Ponseti法為主，6個月以內患者療效最佳［7］。但因輕度內翻足患兒家屬多在1歲后學習行走時發現異常，加之基礎醫務工作者對此病認知不足，往往患兒就診時多已錯過最佳保守治療時間。手術治療目前多以動態肌力平衡為主，通過延長跟腱、外移脛前肌、松解粘連關節囊等達到減弱內翻力量，增加外翻和背伸力量，使足踝動態肌力平衡，糾正畸形［8，9］。手術治療原則較統一，但在具體手術操作上各有不同，尤其在脛前肌外移術式上，除了傳統骨道固定外移至足外側骰骨，還有帶線鉚釘固定方法。傳統骨道固定手術操作復雜，組織損傷多，且容易出現肌-骨愈合不佳。帶線鉚釘固定需特殊手術器械，基層醫院開展有難度，費用較高。我們通過將脛肌腱外移至第5跖骨粗隆腓骨短肌止點處，將脛肌腱在此與腓骨短肌腱編織縫合，操作簡單，肌腱之間愈合牢固，與傳統骨道固定手術療效無明顯差別。

在治療過程中我們有幾點體會: ( 1)手術以動態肌力平衡為主，術中采取全麻，肌張力降低，術后患者多有角度丟失，故術中肌腱吻合時要保持一定張力，術后石膏固定角度要較正常角度大約5°～10°。( 2)脛前肌外移時腱腱吻合要做到肌腱編織縫合，于腓骨短肌腱遠端做一縱行小切口，將脛骨前肌腱穿過，糾正畸形后，編織縫合，這樣利于肌腱愈合，且調整肌力平衡時更加方便。( 3)改良型脛前肌腱外移采用小切口，僅3個長約1 cm切口即可完成手術操作，手術恢復好。( 4)跟腱延長、脛后肌腱延長操作時不應立即縫合，需待關節囊松解、脛前肌外移恢復外翻肌力后再根據畸形矯正情況縫合，跟腱和脛后肌腱吻合張力不易過大。

綜上所述，通過改良型脛前肌腱外移術，不僅達到與傳統脛前肌腱外移術式相同的療效，而且手術操作簡單有效，易于在基層醫院推廣。

參考文獻

1易玲，周光萱，代禮，等．2001～2010年中國先天性馬蹄內翻足的流行病學分析．四川大學學報(醫學版)，2013，44: 606-609．

2胥少汀，葛寶豐，徐印坎主編．實用骨科學．第1版．北京:人民軍醫出版社，2008．1148，1152，1153，1154，1161，1163．

3田百超，曹力，張世明，等．后側松解為主治療小兒先天性馬蹄內翻足．中華骨科雜志，1995，15: 126．

4潘少川主編．小兒矯形外科學．第1版．北京:人民衛生出版社，1992．81．

5王月東，楊坡，李任飛．子宮動脈栓塞術治療重度產后出血．中國臨床保健雜志，2010，13: 314．

6莊蘇陵，蘭艷麗．子宮動脈栓塞術在治療產后大出血中的應用．海南醫學院學報，2011，17: 662．

7李俊慧．Ponseti、Carroll療法治療小兒馬蹄內翻足療效比較．中外醫療，2012，31: 93．

8宋濤，黃東海，李明．肌腱轉移手術治療55例幼兒先天性馬蹄內翻足療效觀察．中國矯形外科雜志，2007，15: 1183-1184．

9杜士新，吉士俊，馬瑞雪，等．先天性馬蹄內翻足病因的病理研究．中華骨科雜志，2003，23: 694-696．

·論著·

收稿日期:( 2014－09－03)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．016

【中圖分類號】R 726．8

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386( 2015) 04－0526－02