尿激酶與重組組織型纖溶酶原激活劑用于急性肺栓塞溶栓的價值比較

張仲道

（湖北省應城市人民醫院心內科，湖北 孝感 432400）

尿激酶與重組組織型纖溶酶原激活劑用于急性肺栓塞溶栓的價值比較

張仲道

（湖北省應城市人民醫院心內科，湖北 孝感 432400）

目的評估尿激酶（UK）與重組組織型纖溶酶原激活劑（RT-PA）在急性肺栓塞（APE）溶栓治療中的臨床應用價值。方法選取APE行溶栓治療患者150例，按溶栓方法分為UK組和RT-PA組，各75例。UK組接受UK溶栓治療，RT-PA組接受RT-PA溶栓治療，觀察并比較兩組患者的臨床療效、肺動脈收縮壓、動脈收縮壓、動脈血氧分壓和并發癥情況。結果RT-PA組和UK組總有效率分別為89．33%和76．00%，差異有統計學意義（P＜0．05）；RT-PA組患者溶栓后肺動脈收縮壓、動脈收縮壓、動脈血氧分壓情況和并發癥情況明顯優于UK組（P＜0．05）。結論RT-PA可有效提高APE的臨床療效，改善患者溶栓治療后肺動脈收縮壓、動脈收縮壓、動脈血氧分壓狀況，降低出血并發癥的發生率。

急性肺栓塞；溶栓治療；尿激酶；重組組織型纖溶酶原激活劑

急性肺栓塞（APE）是指由外源性或內源性栓子阻塞引起肺動脈阻塞性肺循環障礙的臨床病理生理綜合征，是心血管系統的常見疾病，主要由血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞、細菌栓塞等引發，其中深靜脈血栓的形成是主要原因，發病率和致死率較高。目前臨床認為，及時、正確地診斷及進行溶栓治療可有效避免APE對患者心功能和組織缺氧狀態等影響，降低該病的致死率[1-2]。尿激酶（UK）是目前臨床應用較廣的溶栓治療藥物。筆者觀察了重組組織型纖溶酶原激活劑（RT-PA）溶栓治療APE的療效[3-4]，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

篩選2011年1月至2014年1月我院行溶栓治療的APE患者150例，均出現頭暈、胸悶、煩躁不安，伴有明顯呼吸困難、血壓下降，及暈厥等臨床癥狀，行血常規、凝血功能、肝腎功能、D-二聚體、動脈血氣分析、超聲心動圖、胸部X線攝片及心電圖檢查，結合臨床癥狀和初步檢查結果懷疑或高度懷疑APE癥后，行CT肺動脈造影（CTPA）檢查，明確診斷、適應證及禁忌證后，急診行溶栓治療。具體標準依據中華醫學會心血管病學分會肺血管病學組2010年版《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》[5]中相關診斷標準、溶栓適應證和禁忌證。

診斷標準：有休克、動脈收縮壓低于90 mmHg，或者血壓較基礎值下降高于40 mmHg，并持續15 min以上，排除低血容量、心律失常等其他原因引起的血壓降低；CTPA顯示肺動脈內呈現低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之中，出現“軌道征”，或者呈現完全充盈缺損，遠端血管不顯影，也可見肺野楔形條帶狀高密度區，或盤形肺不張，或中心肺動脈擴張，而肺遠端血管分布減少或消失等征象。

溶栓適應證：肺血栓栓塞高于2個肺葉的大面積肺血栓栓塞；發現存在肺血管血流動力學有改變，并發低血壓、乳酸中毒和／或心排血量下降等體循環低灌注和休克；肺動脈阻塞面積低于40%或肺段動脈阻塞或充盈缺損高于或等于1個肺段的次大塊肺血栓栓塞，但伴有心肺疾病，引起循環衰竭；伴發呼吸窘迫癥狀，出現呼吸頻率加快，動脈血氧飽和度下降；伴有竇性心動過速。

排除標準：存在活動性內出血，自發性顱內出血或有出血性卒中病史者絕對禁止進行溶栓治療；近期曾進行手術、分娩、器官活檢、胃腸道出血、嚴重創傷或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個月內的缺血性卒中；10 d內的胃腸道出血；難以控制的重度高血壓（收縮壓高于180 mmHg，舒張壓高于110 mmHg）；出現細菌性心內膜炎、嚴重肝腎功能不全、糖尿病出血性視網膜病變、嚴重高血壓、左心房血栓、動脈瘤、妊娠，以及存在出血性疾病。

依據溶栓方法將150例患者分為UK組和RT-PA組，各75例。UK組中，男48例，女27例；年齡27～68歲，平均（47．6±13．4）歲；發病72h以內入院53例，72h～7d入院12例，7～14d入院10例。RTPA組中，男51例，女24例；年齡26～69歲，平均（48．3±14．1）歲；發病72 h以內入院51例，72 h～7 d入院13例，7～14 d入院11例。兩組患者性別、年齡、發病時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

UK組患者接受UK溶栓治療，尿激酶（天津生物化學制藥有限公司，國藥準字 H12020492，批號為 041009021，04130706，規格為每支10 U），初始給予4 400 U／kg，以15 mL的5%葡萄糖注射液或0．9%氯化鈉注射液中，90 mL／h，靜脈注射10 min，隨后以4 400 U／(kg·h)，靜脈滴注2 h。

RT-PA組患者接受RT-PA溶栓治療，重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（山東阿華生物藥業有限公司，國藥準字S20070023，批號為 20100917，20120615，規格為每支 18 mg），單獨開辟靜脈通路后，給予 RT-PA 18 mg，18 mg／h，微量泵入，觀察無明顯不良反應，再次給予RT-PA18 mg，18 mg／h，微量泵入。溶栓期間心電監護動態觀測患者生命體征，溶栓結束后4 h復查患者動脈血氣和凝血功能。

1．3 觀察指標及療效判定標準

依據2010年版《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》從臨床療效、肺動脈收縮壓、動脈收縮壓、動脈血氧分壓和并發癥等方面對UK和RT-PA的溶栓效果進行評價比較[5]。

臨床療效：顯效為治療1周后，頭暈、胸悶、煩躁不安、呼吸困難、暈厥等癥狀明顯好轉或消失，CTPA示肺動脈再通過率不低于75%；超聲心動圖檢查顯示肺動脈平均壓基本恢復正常，右心房、右心室形態恢復正常；低氧血癥明顯改善，動脈血氧分壓（PaO2）＞85 mmHg。有效為治療1周后，頭暈、胸悶、煩躁不安、呼吸困難、暈厥等癥狀較前緩解，CTPA示肺動脈再通過率為25%～75%，超聲心動圖檢查示肺動脈平均壓下降低于15 mmHg，但未恢復正常水平，右心房、右心室形態較前改善；低氧血癥較前改善，PaO2為75～85 mmHg。無效為治療1周后，頭暈、胸悶、煩躁不安、呼吸困難、暈厥等癥狀無緩解，CTPA示肺動脈再通過率較治療前無改變，超聲心動圖檢查示肺動脈平均壓無下降，右心房右心室形態無明顯改善；低氧血癥較治療前無改善，PaO2＜60 mmHg。

觀察指標：觀察比較兩組患者治療前及治療后4，24 h的肺動脈收縮壓、動脈收縮壓、PaO2變化等臨床指標情況。

臨床并發癥：主要為出血，按出血嚴重程度依次為牙齦出血、皮下出血、鏡下血尿、消化道出血和顱內出血等。

1．4 統計學處理

2 結果

結果見表1至表3。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

表2 兩組患者肺動脈收縮壓、動脈收縮壓、動脈血氧分壓情況比較（mmHg，，n=75）

表2 兩組患者肺動脈收縮壓、動脈收縮壓、動脈血氧分壓情況比較（mmHg，，n=75）

注：與治療前比較， P＜0．05；與治療后4 h比較， P＜0．05；與UK組比較， P＜0．05。

組別 肺動脈收縮壓 動脈收縮壓 動脈血氧分壓RT-PA組UK組治療前51．2±11．8 51．9±11．3治療后4 h 44．8±11．3 50．4±12．7治療后24 h 39．2±10．1 45．8±9．8治療前81．3±11．5 80．6±11．9治療后4 h 90．6±12．8 82．2±12．3治療后24 h 96．2±15．6 86．7±14．2治療前56．7±9．3 56．3±8．1治療后4 h 71．2±6．8 60．1±8．1治療后24 h 81．6±8．3 71．3±9．2

表3 兩組患者并發癥比較[例（%），n=75]

3 討論

APE是由于各種栓子栓塞肺動脈，引起肺循環和呼吸功能障礙的臨床病理生理綜合征，作為我國心血管系統的常見性疾病，在各種栓子中深靜脈血栓形成（DVT）并阻塞右心或靜脈系統，使肺動脈及肺動脈分支栓塞而導致該病，而臨床又將由來自靜脈系統或右心的血栓阻塞導致的肺栓塞成為肺血栓栓塞癥（PTE），與DVT共同稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）[6]。流行病學調查顯示，全球每年有大約數百萬PTE和DVT患者被確診，美國每年有超過90萬例VTE發生，約有29．64萬例(32．93%)死亡，而且在致死性病例中，VTE的漏診率高達60%，僅有7%的患者獲得及時正確的診斷和治療[7]。即使如此，依舊有約20%存活患者在治療后存在持續性嚴重慢性并發癥，如慢性肺動脈高壓和靜脈瓣功能不全[8]。

APE的病理生理基礎為肺動脈一旦被阻塞，導致供血減少或中斷，可引起不同程度的呼吸功能、心功能和血流動力學改變[9]。當栓子較小、梗死面積不大時，患者多不表現出任何臨床癥狀或體征；較大栓子可導致肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，心輸出量下降，而引起頭暈、胸悶、煩躁不安、紫紺、呼吸困難等癥狀或體征，嚴重者會發生冠狀動脈和腦動脈供血不足而導致暈厥，甚至死亡[10]。因此，及時發現APE，正確評估APE患者危險度分層，對于符合溶栓指征的患者應積極進行溶栓治療，迅速溶解血栓，以恢復肺組織灌注，改善肺血管血容量，降低栓塞對患者心肺功能和血流動力學的影響[11]。目前臨床常用的溶栓治療方法主要包括鏈激酶、UK和RT-PA。

鏈激酶是一種細菌蛋白，主要從丙種β溶血性鏈球菌分離純化得到，可將體內和血栓內纖維蛋白溶酶原轉變為纖維蛋白溶解酶，通過纖維蛋白溶酶降解纖維蛋白而達到溶栓作用，但鏈激酶抗原性較強，臨床常常因為發生嚴重過敏反應而使鏈激酶的應用較局限[12]。UK是一種蛋白酶，主要是從健康人的尿中分離或培養的人胚腎細胞分離得到，主要通過對內源性纖維蛋白溶解系統的作用，將纖維蛋白酶原催化裂解為纖維蛋白溶解酶而發揮溶栓的治療作用[13]。本品無抗原性及藥物毒性反應，在人體內不會引起過敏反應或藥物毒性反應，是目前臨床應用較廣的溶栓治療藥物[14]。

RT-PA為新型溶栓治療藥物，為基因工程產物，具有較高特異性、選擇性和安全性[15]。RT-PA可避開對全身纖維蛋白溶解系統，而是選擇性與血栓表面纖維蛋白結合，將血栓局部的纖維蛋白溶解酶原激活轉化為纖維蛋白溶解酶，從而發揮溶栓作用[16]。因此與其他溶栓藥物相比，RT-PA的安全性更高，而在近年的臨床應用中逐漸增多[17]。此外，纖維蛋白溶解酶不僅可直接溶解血塊而發揮溶栓作用，還可以對血液中纖維蛋白原、纖維蛋白溶解酶原、凝血因子Ⅱ，V，Ⅷ進行降解、滅活和清理，當纖維蛋白原降解產物增多，會抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉變，干擾纖維蛋白的聚合，從而干擾機體凝血，發揮溶栓作用[18]。

綜上所述，UK和RT-PA在APE溶栓治療中的臨床療效肯定，但RT-PA較UK更安全、可靠，值得在有條件的醫院積極推廣。

[1]李銀平，華 琦，秦 儉，等．急性肺栓塞患者76例診治分析[J]．中國全科醫學，2011，14（1）：96-98．

[2]王延蕾．心理聯合護理對急性肺栓塞患者的康復作用[J]．中國實用神經疾病雜志，2012，15（9）：92-93．

[3]包 芳，孫小力，曹桂芝，等．重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓超早期治療急性腦梗死療效觀察[J]．中國實用神經疾病雜志，2014，17（8）：86-87．

[4]劉發俊，陳進業．尿激酶與低劑量rt-PA溶栓治療急性肺栓塞療效對比分析[J]．河北醫學，2013，19（5）：677-679．

[5]中華醫學會心血管病學分會肺血管病學組，中國醫師協會心血管內科醫師分會．急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識[J]．中華內科雜志，2010，49（1）：74-81．

[6]黃 嵐，武曉靜．急性肺栓塞診治的規范化[J]．中華心血管病雜志，2011，39（10）：883-885．

[7]Stein PD，Matta F．Acute pulmonary embolism[J]．Current problems in cardiology，2010，35（7）：314-376．

[8]Aujesky D，Roy PM，Verschuren F，et al．Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism：an international，openlabel，randomised，non-inferiority trial[J]．The Lancet，2011，378（9 785）：41-48．

[9]王瓊康，黃曉蓮，張云強，等．50例急性肺栓塞臨床診治分析[J]．中國危重病急救醫學，2011，23（1）：46-47．

[10]楊媛華，王 辰．急性肺血栓栓塞癥的診斷現狀及診斷策略[J]．診斷學理論與實踐，2011，10（2）：97-100．

[11]張 昱，白春學，王桂芳，等 ．老年與中青年急性肺血栓栓塞癥（PTE）患者的臨床特征分析[J]．復旦學報：醫學版，2012，39（4）：390-394．

[12]張漢東．肺栓塞的臨床治療進展[J]．臨床和實驗醫學雜志，2010，9（12）：953-954．

[13]Miller GA，Sutton GC，Kerr IH，et al．Comparison of streptokinase and heparin in treatment of isolated acute massive pulmonary embolism[J]．Br Med J，1971，2（5 763）：681-684．

[14]蘇宏寧．尿激酶溶栓治療急性肺栓塞近遠期療效評價[J]．臨床和實驗醫學雜志，2012，11（12）：970-971．

[15]程顯聲，何建國，柳志紅，等．對急性肺栓塞中危患者溶栓療法的建議[J]．中華醫學雜志，2011，91（32）：2 236-2 238．

[16]李 君．重組組織型纖溶酶原激活劑治療大面積肺血栓栓塞癥25例臨床分析[J]．中國醫藥導報，2010，7（13）：195，198．

[17]Zhang Z，Zhai Z，Liang L，et al．Lower dosage of recombinant tissue-type plasminogen activator（rt-PA）in the treatment of acute pulmonary embolism：A systematic review and meta-analysis[J]．Thrombosis research，2014，133（3）：357-363．

[18]Engelhardt TC，Taylor AJ，Simprini LA，et al．Catheter-directed ultrasound-accelerated thrombolysis for the treatment of acute pulmonary embolism[J]．Thrombosis research，2011，128（2）：149-154．

Comparison between Values of Urokinase and RT-PA in Thrombolytic Therapy of Acute Pulmonary Embolism

Zhang Zhongdao
（Department of Cardiology，Yingcheng Municipal People′s Hospital，xiaogan，Hubei，China 432400）

Objective To evaluate the clinical application values of urokinase（UK）and recombinant tissue plasminogen activator（RTPA）in the thrombolytic therapy of acute pulmonary embolism（APE）．M ethods 150 patients with APE undergoing the thrombolytic therapy were allocated to the UK group and the RT-PA group according to the thrombolytic methods，75 cases in each group．The UK group accepted the UK thrombolytic therapy，while the RT-PA group was given the RT-PA thrombolytic therapy．The clinical effects，pulmonary artery systolic pressure，systolic blood pressure，arterial oxygen partial pressure and the occurrence of complications after treatment were compared between the two groups．Results The total effective rate of the RT-PA group and the UK group were 89．33% and 76．00% respectively，the difference was statistically significant（P＜0．05）；the RT-PA group was better than the UK group in the pulmonary artery systolic pressure，systolic blood pressure，arterial oxygen partial pressure and complications occurrence rate，the differences were statistically significant（P＜0．05）．Conclusion RT-PA can effectively improve the curative efficacy of APE，improves the pulmonary artery systolic pressure，systolic blood pressure，arterial oxygen partial pressure after the thrombolytic therapy and reduces the occurrence rate of hemorrhage complication．

acute pulmonary embolism；thrombolytic therapy；urokinase；recombinant tissue plasminogen activator

R969.4；R973+.2

A

1006-4931(2015)04-0037-03

2014-10-27)