空心螺釘內固定聯合續骨活血湯治療股骨頸骨折57例

鄧志剛，張圣，劉 星

（1．河北省石家莊市第三醫院，河北 石家莊 050000； 2．河北醫科大學第三醫院，河北 石家莊 050051）

空心螺釘內固定聯合續骨活血湯治療股骨頸骨折57例

鄧志剛1，張圣2，劉 星1

（1．河北省石家莊市第三醫院，河北 石家莊 050000； 2．河北醫科大學第三醫院，河北 石家莊 050051）

目的觀察空心加壓螺釘內固定術聯合續骨活血湯治療股骨頸骨折的臨床療效。方法將110例股骨頸骨折患者隨機分為中藥組57例和對照組53例，對照組患者行閉合復位3枚空心加壓螺釘內固定術，中藥組在此基礎上術后第2天加服續骨活血湯，每日1劑，連續服用3個月，定期復查。對比兩組患者Harris髖關節評分，比較兩組骨折延遲愈合和股骨頭缺血性壞死的發生率。結果兩組術后均無感染、內固定移位或斷裂病例發生；術后12個月，兩組患者 Harris量表各維度評分均較出院時明顯改善（P＜0．05），中藥組為（90．4±8．3）分，明顯高于對照組的（86．7±7．9）分（u=2．391，P=0．019）；兩組術后12個月臨床療效構成未見顯著性差異（Z=-1．432，P=0．152），中藥組優良率為84．22%，高于對照組的75．47%，但差異無統計學意義（2=1．311，P=0．252）；隨訪期間，中藥組骨折延遲愈合與股骨頭壞死發生率為7．02%，低于對照組的15．09%，但差異無統計學意義（2=1．843，P=0．175）。5例延遲愈合病例予自體骨髓紅細胞注射并自體植骨術處理后5～9個月愈合，7例股骨頭壞死病例均行人工髖關節置換術。結論對股骨頸骨折患者在行空心加壓螺釘內固定治療基礎上加服續骨活血湯，能顯著改善骨折預后與關節功能，能在一定程度上降低骨折延遲愈合與股骨頭缺血性壞死的發生率。

股骨頸骨折；空心加壓螺釘內固定；閉合復位；續骨活血湯；股骨頭缺血性壞死；骨折延遲愈合

閉合復位加壓空心螺釘內固定術治療新鮮股骨頸骨折較傳統持續牽引療法和人工髖關節置換術在固定效果、術后并發癥方面有明顯優勢，目前已成為股骨頸骨折尤其是青壯年股骨頸骨折的首選治療手段，但仍存在術后骨折延遲愈合和股骨頭缺血性壞死兩大難題，發生率達15% ～30%[1]。骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死需借助二次植骨手術或人工假體置換術序貫治療，患者痛苦大，康復周期長。中醫中藥在活血化瘀、接骨續筋方面功效顯著[2]。筆者對110例股骨頸骨折患者在閉合復位加壓空心螺釘內固定基礎上，聯合服用續骨活血湯，以促進股骨頸骨折愈合，降低骨不連及股骨頭缺血性壞死發生率，效果明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院2010年1月至2012年6月收治的股骨頸骨折患者110例，均符合中華人民共和國中醫藥行業標準（ZY／T001．9-94）中股骨頸骨折診斷標準。納入標準：年齡低于65歲；骨折后入院時間短于24 h；患者全身狀況好；髖關節無明顯退化。排除標準：合并類風濕性骨關節炎、神經或血管損傷；多發骨折、病理性骨折；嚴重心、肝、腎功能不全；長期使用糖皮質激素；嚴重骨質疏松，骨密度測定T值不高于-2．5 SD。110例患者中，男41例，女69例；年齡36～63歲，平均（55．4±5．2）歲；股骨頸骨折39例，基底型骨折31例，頭下型40例；Garden分型中Ⅰ型25例，Ⅱ型23例，Ⅲ型39例，Ⅳ型23例；合并糖尿病20例。按隨機數字表法將入選患者分為中藥組57例和對照組53例。兩組患者的性別、年齡、骨折部位與類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

1．2 手術與治療方法

手術方法：所有患者入院經積極術前準備，入院48 h內完成手術。患者取仰臥位，持續硬膜外麻醉，外展內旋患肢，在C形臂X線機正側位攝片證實，骨折解剖復位，復位要盡量達到Garden對線指數要求。復位后，持續患肢牽引，在股骨大粗隆下約1．5～2．0 cm處做長約1 cm切口，經皮與股骨頸軸線平行方向鉆入1枚導針，X線透視確認后，平行于第1枚導針呈“品”字形或倒“品”字形依次鉆入另外2枚，X線透視導針位置滿意后，測量需擰入加壓螺釘長度，在套筒保護下，沿導針用空心鉆擴大鉆孔孔徑，選擇合適的空心螺釘攻入骨質，螺紋要通過骨折線，使螺釘近端距股骨頭軟骨下0．5～1 cm，螺釘遠端緊貼股骨外側皮質骨，依次擰入另外2枚螺釘，注意螺釘擰入不宜過緊，以防進針處骨折，確保固定螺釘在股骨頸內，不能穿出股骨頭。3枚螺釘擰入后，X線攝片再次確認位置合適后，拔出導針，清創、縫合。術后穿防旋鞋固定1個月，術后2 d，指導患者做股四頭肌等長功能訓練，術后2周做膝關節功能訓練，術后2個月扶雙拐不負重行走，術后3個月扶單拐不負重行走。康復期間嚴格按照此時間段的要求做功能訓練，避免過早負重。術后12個月，X線攝片證實骨性愈合后取出空心螺釘。

治療方法：中藥組患者術后24 h，加服續骨活血湯（組方為骨碎補10 g，自然銅10 g，地鱉蟲6 g，生地12 g，白芍10 g，赤芍10 g，川續斷10 g，乳香10 g，沒藥10 g，當歸尾10 g，落得打10 g，紅花6 g，甘草 6 g），每日1劑，水煎2次，分早、晚 2次服用，每次150 mL，4周為1個療程，連續服藥3個療程。服藥期間忌辛辣、油膩飲食，其余功能訓練均同對照組。

1．3 觀察指標及療效判定標準

Harris髖關節功能評分：術后12個月進行Harris髖關節功能評分，含關節功能（47分）、疼痛程度（44分）、關節畸形（5分）、關節活動度（4分）4個評價維度，總分 100分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差[3]。

骨折延遲愈合與股骨頭壞死判定標準：內固定術后12個月X線攝片檢查見骨折間隙清晰，骨痂少或無，骨折端有壓痛或叩擊痛判定為骨延遲愈合[4]。X線攝片顯示，下骨小梁模糊，斑片狀骨硬化及不規則透亮區，骨硬化及透亮區附近出現“新月征”，晚期大塊骨碎裂、塌陷判定為股骨頭缺血性壞死[5]。

療效判定標準[6]：術后12個月判定臨床療效。優為X線攝片示，骨折于解剖位置愈合，屈髖大于90°，患肢無短縮、無疼痛及跛行；良為X線攝片示骨折愈合，股骨頸縮短或輕度畸形，屈髖75°～90°，患肢短縮小于1．5 cm，有間歇性疼痛，無跛行；可為X線攝片示股骨頸縮短并畸形愈合，屈髖45°～74°，患肢短縮大于1．5 cm，疼痛，有跛行。差為X線攝片示骨折線無改善或骨不連，屈髖小于45°，患肢縮短大于3 cm，疼痛明顯，不能負重行走，或發生股骨頭壞死，有創傷性關節炎。

1．4 統計學處理

采用Epidata 3．1軟件建立數據庫，SPSS 19．0統計軟件進行分析。髖關節評分等定量數據用表示，組間髖關節評分用 u檢驗，優良率等定性數據用百分比（%）表示，優良率比較用 χ2檢驗，組間療效構成比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2和表3。術后隨訪期間，兩組患者均無感染、內固定移位或斷裂現象發生。中藥組術后12個月有2例骨折延遲愈合，2例股骨頭缺血性壞死，股骨頭缺血性壞死患者中1例為頭下型、1例為經頸型，且均為老年糖尿病患者；對照組有3例延遲愈合，5例發生股骨頭缺血性壞死，其中3例為經頸型，2例為頭下型，并有2例為糖尿病患者。優、良、可患者術后12～14個月順利取出空心螺釘，5例延遲愈合患者給予自體骨髓紅細胞注射并自體植骨術處理，二次手術后5～9個月骨性愈合，7例股骨頭缺血性壞死患者均行人工髖關節置換術。

表2 兩組患者Harris髖關節評分比較（，分）

表2 兩組患者Harris髖關節評分比較（，分）

維度疼痛u值P組別中藥組對照組u值P值中藥組對照組u值P值中藥組對照組u值P值中藥組對照組u值P值中藥組對照組u值P值出院時27．5±5．3 26．7±4．9 0．820 0．414 3．8±1．1 3．6±1．0 0．995 0．322 4．0±0．9 4．1±0．8 0．614 0．541 3．1±0．7 3．0±0．6 0．802 0．424 39．7±5．2 38．3±5．8 1．335 0．185術后12個月42．7±6．5 39．8±6．1 2．408 0．018 40．8±6．7 38．2±5．5 2．215 0．029 4．7±0．9 4．5±1．0 1．104 0．272 3．8±0．8 3．4±0．8 2．621 0．010 90．4±8．3 86．7±7．9 2．391 0．019 13．683 12．189＜0．01＜0．01關節功能41．142 45．060＜0．01＜0．01畸形4．152 2．274＜0．01 0．025關節活動度4．972 2．912＜0．01＜0．01 Harris評分39．081 35．953＜0．01＜0．01

表3 兩組患者術后12個月臨床療效比較[例（%）]

3 討論

閉合復位空心加壓螺釘內固定術中3枚空心螺釘成“品”字分布，構成三維立體固定結構，抗扭轉能力大，3枚螺釘與股骨頸軸線平行固定骨折端，符合生物力學原理，抗骨頸剪切力強，承載力大。多項臨床試驗和生物力學研究表明，采用閉合復位3枚加壓空心螺釘內固定治療股骨頸骨折較傳統內固定器材如三翼釘、斯氏針和雙頭加壓螺釘等方法具有更強的抗剪切、抗扭轉及抗拉能力，同時較人工髖關節置換具有痛苦小、并發癥少、費用低且效果穩定的優點，目前已成為治療新鮮股骨頸骨折的首選內固定與治療方法[7]。股骨頸解剖結構特殊，本身血供較差，雖然固定技術的進步使得股骨頸骨折不愈合的發生率明顯降低，但仍可因骨折造成基底動脈環的損害、骨折后關節囊內壓增高產生的“填塞效應”或糖尿病、骨質疏松等病理性因素等影響該部位血供，股骨頭缺血缺氧持續加重[8]，仍有相當比例的患者術后出現骨不連、骨折延遲愈合或股骨頭缺血性壞死，壞死比例可達15% ～40%[9]。

祖國醫學在接骨方面療效獨特。中醫認為，骨折損傷氣血，形成血瘀，瘀積不散，腫痛，血不活則瘀不去，瘀不去則骨不接[10]；腎藏精，精生髓，精足則髓足，髓藏于骨中，骨的生長、發育、修復都有賴于髓滋養，髓足則骨強；腎陽虧虛，則生精養髓不足，無以榮筋；老年人常因脾虛不健，氣血生化乏源，無以資助腎中精氣而致骨失養，易出現骨質疏松、骨折或骨折后出現骨不連。相關研究證實，“活血行氣祛瘀通絡療法”可有效預防股骨頸骨折后髖關節置換者下肢深靜脈血栓的發生[11]；補腎活血療法能提高試驗大鼠血液載氧量、改善血液微循環，減少Ca2+流失，促進骨的生長、發育和修復[12]；補腎中藥可通過提高骨形態發生蛋白（BMP-2）的基因轉錄和表達，誘導成骨分化，促進骨痂生長與骨折愈合[13]。章立清等[14-16]自擬活血化瘀、補肝益腎湯劑聯合空心釘內固定治療股骨頸骨折，結果優良率為93．8%，遠高于單純采用空心螺釘內固定的優良率（77．1% ～82．7%）。

續骨活血方中含活血化瘀與補腎藥物組方，方中骨碎補、自然銅、續斷、地鱉蟲養肝益腎、接骨續筋、調血脈、散瘀鎮痛，落得打、當歸、白芍、赤芍、紅花、乳香、沒藥、生地可補益氣血、活血祛瘀、消腫止痛而使營養得以輸送，甘草調和諸藥，諸藥合用，共奏補腎益精、養氣活血、強筋壯骨、祛瘀鎮痛之效。方中除重用補腎、活血藥物外，自然銅等含有豐富鈣鹽、微量元素，參與蛋白合成酶的代謝等，有利于骨質修復；骨碎補能促進蛋白多糖的合成，促進骨髓基質細胞增殖，增強成骨細胞分泌堿性磷酸酶活性，增強骨礦化與 Ca2+釋放，有助于成骨[16]。續斷中的總皂苷粗提物改善局部循環，促進血腫吸收與軟骨細胞增生[17]。本研究中，中藥組術后12個月，Harris評分總分及量表中的疼痛、關節功能、關節活動度3個維度評分均明顯高于對照組，中藥組優良率也高于對照組，說明中藥組骨折預后要優于單純內固定組。隨訪期間，中藥組骨折延遲愈合與股骨頭缺血性壞死率亦低于對照組，說明續骨活血湯一定程度上表現出減少骨不連與股骨頭缺血性壞死的發生率。其作用程度，仍需通過大樣本的前瞻性研究進行探索。

綜上所述，對股骨頸骨折患者在閉合復位加3枚空心加壓螺釘內固定治療基礎上加服續骨活血湯，能顯著改善骨折預后與關節功能，有助于降低骨折延遲愈合與股骨頭缺血性壞死發生率。

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R285．6；R289．5

A

1006－4931(2015)04－0089－03

2014－08－27)