以問題為導向的護理對胃癌手術患者康復水平的影響

朱春艷，馬書單

(1.遼寧省腫瘤醫院 內鏡科，遼寧 沈陽，110042;2.沈陽軍區總醫院 急診醫學部，遼寧 沈陽，110042)

胃癌是中國常見的消化系統惡性腫瘤，發病率和病死率均較高。對于早期胃癌的患者，實施手術治療、切除病灶，是防止病情惡化、延長患者生命、降低病死率的關鍵。但胃癌手術涉及范圍較廣，對患者創傷性較大，術后康復起來具有一定難度。Orem 認為，自理是人的本能，提高胃癌患者的自理能力對于加快康復、減輕生活負擔、提高生活質量具有積極意義。以問題為導向的護理是以循證醫學為基礎，找出患者亟待解決的護理問題，制定護理對策的一種護理方式［1－3］。本研究2013年8月—2014年6月對30例胃癌手術患者實施以問題為導向的護理，提高了患者的自護能力和康復水平，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取60例胃癌手術患者，納入標準:①均經臨床、胸片、B 超、CT 檢查和病理檢查確診，TNM分期Ⅱ～Ⅲ胃癌;②均簽署知情同意書，經醫院倫理委員會同意;③無手術禁忌證，均采用胃癌D2 根治術治療;④無肝、肺、胰、脾、鎖骨上等遠處轉移;⑤無凝血功能障礙、貧血及惡病質，無進食梗阻、無其他惡性腫瘤史;⑥無心肺血管疾病;⑦年齡18～75歲;⑧術前未行放化療。排除標準:①病變侵犯食管下段過長，擬行胸腹聯合切口;②心、肝、腎等重大臟器功能衰竭者;③有脊柱畸形或脊柱外傷史，不適合行硬膜外麻醉的患者;④有胸腔積液、腹水、水腫者;⑤有自身免疫性疾病;⑥合并消化道穿孔、幽門梗阻、上消化道出血等術前需禁食的患者;⑦癌轉移行姑息性切除或無法切除者;⑧貧血、肥胖、血脂高、高血壓、血液黏稠度大者。60例患者中，男33例，女27例，平均年齡(56.8±15.8)歲，TNM分期Ⅱ期35例、Ⅲ25 期，腫瘤位置胃竇者6例、胃體31例、胃底20例、多部位3例。將該組患者隨機分為觀察組和對照組，每組30例，2組患者的一般資料具有均衡性(P＞0.05)。

1.2 方法

2組患者均接受氣管內插管全身麻醉后進行胃癌根治術，對照組采用常規護理，觀察組在對照組的基礎上開展以問題為導向的護理，就重點影響患者術后康復的問題，實施護理干預對策。

1.3 以問題為導向的護理

1.3.1 評估:患者入院后，責任護士主動進行自我介紹，與患者及其家屬建立起互信的關系。由責任護士對患者進行全面評估，了解患者的一般資料、病情、手術方式、對護理的需求［4］，按照事先自行設計的健康需求調查問卷對其胃癌、手術治療、術后康復等知識的掌握程度以及自我護理重要性的認識進行調查，結合個體化和人性化原則，確定在常規護理的基礎上加強對患者自我護理能力的教育、培養以及采用術后快速康復護理。

1.3.2 自護理論教育的護理內容:①術后6 h病情穩定后，護士向患者及其家屬再次強化留置導管的目的、意義、留置時間及如何進行管理，增強患者對管道的自我保護意識。通過教育展板、活動掛圖以及發放健康教育手冊的方式傳授胃癌患者術后康復的健康知識［5］，包括術后治療、飲食［6］、臥位、切口、管理護理、并發癥的預防、快速康復內容等，教導患者如何有效預防胃癌復發等，提高患者的自我保健能力，減少并發癥的發生。教會家屬護理胃癌患者的基本方法，提高家屬照顧患者的能力;②護理人員講解自我護理的目的、意義和主要內容，鼓勵患者參與到自身護理中來，告知患者良好的自護能力有利于改善出院后的生活質量和預后情況，引起患者的重視。發動病友的帶動和幫扶作用，消除患者對造口的不良心理，讓患者掌握專業的自我照顧技能［7］。

1.3.3 術后快速康復護理的護理內容:①早期進食。告知家屬患者清醒后6 h，可給予溫開水漱口，以減少口干。術后10 h 給予口服生理鹽水，每2 h 飲水1 次，每次20～30 mL。術后1 d 進食流質，可選用稀粥、清淡的菜湯、米湯、果汁、藕粉等流質;進食過程中注意患者有無惡心、嘔吐出現［8］，待患者肛門排氣后可進食清淡、稀爛的半流質?；謴驼ｏ嬍澈?，介紹患者食用抗癌食物;②早期運動。麻醉未恢復前，指導家屬對患者進行被動下肢運動，按摩患者的小腿，輕捏腓腸肌。術后6 h 患者清醒后，向其講解術后早期運動的方法、目的和意義，取得患者的配合。鼓勵患者在床上進行自主活動四肢、翻身等輕微活動，運動范圍在患者的耐受程度之內，每2 h 進行1 次，可在家屬的協助下進行。術后1 d 指導患者在床上做運動［9］，術后2 d 鼓勵下床活動;③早期鎮痛。術后患者病情穩定后，指導和督促家屬對患者的四肢(由大腿至小腿、由上臂至前臂)和足底(由足外側向足內側用單食指扣拳法壓刮)進行局部按摩［9］，改善局部血流，增加被動活動量，以減少疼痛。給予心理護理［10］，指導患者合理使用鎮痛泵。

1.4 觀察指標

①自護能力:采用自我護理能測量量表(ESCA)評價，該量表共43 個條目，包括自我概念、健康知識、自我護理技能、自護責任感水平4 個維度，0～4 分制評分，0 分為非常不像我、1 分為有一些不像我、2 分為沒有意見、3 分為有一些像我、4 分為非常像我。其中11 個條目是反向評分，總分0～172 分，分數越高，表明自我護理能力越好。②術后康復情況:包括肛門排氣時間、排便時間、臥床時間、術后24 h 疼痛評分和精神評分、術后6 h腹脹評分以及住院時間。疼痛評分采用視覺模擬評分法評定，向患者出示標有0～10 刻度的標尺，評分0～10 分，0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛、難以忍受。精神狀況采用視覺模擬評分法評定，向患者出示標有0～10 刻度的標尺，評分0～10 分，0 分表示感覺非常差，10 分表示感覺非常好。腹脹根據患者的主觀感受和相關檢查評分0、1、3、5 分，0 分為無腹脹、1 分為輕度腹脹、3 分為中度腹脹、5 分為重度腹脹［11］。

2 結果

2.1 2組患者護理前后自護能力比較

觀察組患者護理后在自我概念、自我責任、自我護理技能等方面的評分均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 2組患者自護能力比較() 分

表1 2組患者自護能力比較() 分

與對照組比較，* P＜0.05。

2.2 2組患者術后康復情況比較

觀察組術后肛門排氣時間、排便時間、臥床時間、住院時間均短于對照組，術后24h 疼痛評分低于對照組，精神狀態評分高于對照組，術后6 h 腹脹評分低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 2組患者術后康復情況比較()

表2 2組患者術后康復情況比較()

與對照組比較，* P＜0.05。

3 討論

自護能力是指患者患病后的自我照顧的能力，自護能力好的患者往往擁有較好的臨床結局和生活質量［11］。Orem 自理理論強調人的自理能力，現代護理的重點應該是最大限度幫助患者獲得自理能力，克服自理缺陷。因此，胃癌患者術后提高自我護理能力應該作為術后護理需要解決的重點問題之一。近年來，快速康復外科在普外科中的發展較為迅速，以術后早期活動、早期進食、促進胃腸功能蠕動和恢復各器官功能為中心，目的是加速患者的康復速度［12］?？焖倏祻蛦栴}是胃癌患者術后的另一個重點問題，因此，在術后以問題為導向的護理中將提高患者的自護能力和改善康復水平作為需要解決的問題，循證護理證據，制定護理對策。

研究結果顯示，采用以問題為導向的護理后，觀察組的自護能力高于對照組，差異有統計學意義。自護理論認為，人與生俱來具有照顧自己的義務、能力和權利以及通過學習達到自理的需求［13］。自護能力良好的患者面對疾病往往心態較好，對自身健康也有較強的責任心，獲取疾病信息的能力也較強，能夠在疾病中發揮自我照顧的能力，術后的恢復也較快。因此，在尋找護理問題時，應將提高患者的自護能力作為需要解決的護理問題，采用教育展板、活動掛圖以及發放健康教育手冊的方式傳授胃癌術后康復知識及自我護理知識，鼓勵患者及家屬參與護理，指導其掌握術后的注意事項，包括如何是正確的臥床體位、早期活動、飲食和預防并發癥，學會疾病預防、保健自我護理知識，增強自護護理意識和能力［14］。另一方面，這也充分調動了患者的潛能，幫助患者完成了角色的轉換，建立了疾病康復的信息，使護患雙方共同促進，形成主動護理與主動參與相結合的護理模式，可加快康復。

研究結果顯示，采用以問題為導向的護理后，觀察組的術后康復水平高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)?？焖倏祻妥o理通過術后鼓勵患者早期活動，增加了胃腸蠕動腸袢間的摩擦力，加快了胃腸蠕動［15］，減少了腹脹、腸粘連等術后并發癥，而且適量運動也對患者的精神和心理都起到了一定的調護作用。通過術后早期進食，食物進入胃內可刺激消化液和激素的分泌，通過神經反射使胃腸蠕動增強，加快胃腸功能恢復，而且還能改善門靜脈循環，調整腸道微生態，維護腸黏膜屏障，減少術后并發癥。通過早期術后鎮痛，提高了患者對術后疼痛的接受程度，幫助患者合理使用鎮痛藥物，可充分止痛，減少了術后疼痛，以便于早期下床活動，促進了胃腸功能恢復，降低了并發癥的潛在風險，以上措施均有效加快了患者的術后康復。

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