低位直腸癌經括約肌間切除的現狀和進展

何　苗，范　晶，王子衛(綜述)，趙和照※(審校)

(　1.重慶市腫瘤研究所胃腸外科，重慶 400030； 2.重慶醫科大學附屬第一醫院 a.急診科,b.普通外科，重慶 400016)

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低位直腸癌經括約肌間切除的現狀和進展

何苗1，范晶2a，王子衛2b(綜述)，趙和照1※(審校)

(1.重慶市腫瘤研究所胃腸外科，重慶 400030； 2.重慶醫科大學附屬第一醫院 a.急診科,b.普通外科，重慶 400016)

摘要：低位直腸癌的手術治療通常采用經腹會陰聯合切除術(APR)，該術式無法保留肛門，不可避免行永久結腸造口，明顯改變患者生活習慣。近年經括約肌間切除術(ISR)成為研究熱點，其可實現低位直腸癌的手術根治并保留肛門。該文綜述ISR術的背景、類型、適應證、禁忌證、并發癥、療效及對排便功能的影響，發現若病例選擇適當，ISR術可能是低位直腸癌手術治療的新選擇。

關鍵詞：直腸癌；經括約肌間切除；現狀；進展

低位直腸癌(腫瘤下緣距齒狀線﹤5 cm)的治療一直以經腹會陰聯合切除(abdomino perineal resection，APR)術為經典方法，加上全直腸系膜切除及新輔助化療的應用，該疾病的治療效果已有顯著改善。但人們對術后生活質量的討論已逐漸增多，APR術無法保留肛門，不可避免地行永久結腸造口，明顯改變患者生活習慣。近年，經括約肌間切除(intersphincteric resection，ISR)術逐漸成為低位直腸癌外科治療的研究熱點，該術式意在保留肛門外括約肌及部分內括約肌，行結腸肛門吻合，從而達到低位直腸癌手術根治并保留肛門的目的。該文回顧ISR相關文獻，綜述其現狀及進展。

1ISR術背景

1992年，Braun等[1]首先應用ISR治療超低位直腸癌，其術式經發展可簡述為：在腹腔遵全直腸系膜切除原則游離直腸至肛提肌平面；在肛門于括約肌間溝切開肛管皮膚，分離內括約肌直至將直腸和內括約肌全部(或部分)切除，再行結腸-肛管吻合，從而實現低位直腸癌根治及保肛；其中近端結腸可作J型袋再與肛管吻合，也可行回腸造口術，于2~12個月后還納造瘺腸段。超低位的直腸前切除(利用雙吻合技術)不屬于ISR范疇。ISR與APR術在腹腔操作部分基本一致，其區別體現在肛門操作：①前者保留肛門及肛門外括約肌，后者完整切除肛門及肛門內外括約肌；②前者行結腸肛門吻合，后者行結腸造口并關閉盆底。ISR術難度在于找準括約肌間隙及結腸肛管吻合。一般認為ISR術和APR術在手術時間上差異無統計學意義。目前尚未對ISR的適應證達成一致意見，但也形成部分共識。首先需利用肛門指檢、直腸鏡檢查、磁共振成像及超聲內鏡等技術對直腸癌進行術前評估，特別關注腫瘤與齒狀線、肛門括約肌的關系及其浸潤深度；一般認為ISR的手術指征為：①腫瘤在直腸壁內或僅浸潤肛門內括約肌；②術前良好的括約肌功能及排便功能；③無腫瘤遠處轉移[2]。對于T3-4(腫瘤穿透腸壁甚至累及鄰近組織器官)及淋巴結陽性的病例有通過新輔助放化療實現直腸癌降級降期后再行ISR術的報道[3]。但對于侵襲外括約肌、肛提肌、恥骨直腸肌及T4(腫瘤侵入鄰近器官)的直腸癌，若又對新輔助放化療不敏感，或術前肛門功能差，又或病理類型為未分化癌的病例則為ISR禁忌證；ISR術根據肛門內括約肌的切除范圍可分完全、次全及部分切除3種：當癌腫侵犯齒狀線，遠切緣在括約肌間溝時，內括約肌被完整切除，即為完全ISR；當腫瘤遠端距齒狀線>2 cm，遠切緣在齒狀線和括約肌間溝之間時，即為次全ISR；若癌腫距齒狀線較遠，遠切緣距離齒狀線較遠，則為部分ISR(圖1[4])。術中注意，遠切緣必須冰凍病理切片證實無癌細胞浸潤，否則改行APR術。目前ISR治療低位直腸癌的腹腔操作部分可通過腹腔鏡[5]或機器人輔助完成[6]。

①部分ISR：內括約肌遠切緣在齒狀線；②次全ISR：內括約肌遠切緣在齒狀線與括約肌間溝之間；③完全ISR：內括約肌遠切緣在括約肌間溝。AV：肛緣；DES：外括約肌深部；DL：齒狀線；IAS：肛門內括約肌；ISG：括約肌間溝；LAM：肛提肌；SES：外括約肌淺部；SubES：外括約肌皮下部

圖1經括約肌間切除切除(ISR)術分類

2ISR術現狀

2.1ISR術后并發癥與病死率ISR術常見并發癥包括吻合口瘺、吻合口狹窄、直腸陰道瘺、盆腔感染、出血、直腸脫垂等(表1)。其中吻合口瘺需特別重視，因其導致盆腔感染和直腸陰道瘺，并且和心肌梗死、急性肺栓塞是患者術后死亡的重要原因[3]。若出現術后吻合口瘺，建議行回腸造口術(若ISR術中未作)或經皮穿刺引流術，雖然造口術并不一定防止吻合口瘺發生，但能緩解吻合口瘺造成的局部感染[4]。有資料認為，術中輸血及肺部疾病是吻合口瘺的獨立危險因素[7]。而如果吻合口瘺原因是腸管缺血，則需重新吻合或改行APR術。ISR術后30 d病死率一般<1%，在可接受范圍內(表1)。

表1　ISR術后并發癥發生率與病死率　(%)

ISR：經括約肌間切除；NR：未記錄

2.2ISR治療直腸癌的效果研究發現，ISR術后直腸癌局部復發率在2%~13.3%，T3的復發率通常高于Tis-T2[19]，而ISR術并不增加直腸癌術后局部復發率[10]。一般認為局部復發的原因包括：未完整切除直腸系膜、遠切緣癌累及、癌腫侵及外括約肌、盆腔淋巴結轉移、癌細胞脫落、CA19-9>37 000 U/L、腫瘤細胞分化差等[4，15，20]。直腸癌ISR術后5年總生存率為66%~97%，而5年無瘤生存率為68%~87%(表2)。有研究發現，ISR術后平均5年生存率及5年無瘤生存率分別為86.3%和78.6%[3]。而ISR術后腫瘤局部復發率及總5年生存率可能比APR術更具優勢[10，21]，提示ISR術可獲得較理想的直腸癌治療效果。

2.3ISR術后肛門功能ISR術的重要目的是保留肛門對排便節律的控制，并達到理想的術后生活質量。雖然不同文獻報道ISR術后肛門排便功能差異大，并且所采用的評估方法也不同(表3)，但總體趨勢是：ISR術后短期有明顯肛門失禁，術后12個月較術后3個月有顯著肛門功能改善，并逐漸恢復至術前水平[22]。影響 ISR術后肛門功能的因素有：①腹部手術未按全直腸系膜切除原則進行，未保護好相關神經，導致術后大小便失禁、陽痿等；②腫瘤遠端與肛門直腸環的距離<1 cm，吻合口與肛緣的距離<2 cm，影響術后肛門功能[23]；③高齡或本身肛門括約肌松弛[24]，無法實現術后理想肛門功能；④有研究發現術前放化療不利術后肛門功能恢復[22，25-26]；⑤術中切除肛門內括約肌越多，術后肛門功能恢復越差[4]。故有人建議將T3~4需要術前放化療的患者及老年患者均排除在ISR術適應證外；此外，術中行近端結腸J型袋或結腸成形術可一定程度改善肛門失禁[27]，但ISR術前仍需告知患者術后肛門功能失調可能。

表2　ISR術治療直腸癌的效果

ISR：經括約肌間切除；NR：未記錄

2.4ISR與APR術的療效比較ISR與APR術的手術適應證并不一致，所以行ISR與APR術的患者存在一定異質性(如APR組的患者年齡較大，低分化直腸癌較多等)[11]。故目前尚無法理想比較ISR與APR術的優劣，但大多觀點認為，ISR術后5年總生存率及無瘤生存率與APR術比較并無差異，甚至更好[10-11]，故若篩選患者合適，ISR術具有代替APR術的潛力(表4)。

表3　ISR術后肛門功能

ISR：經括約肌間切除；NR：未記錄；N0：未進行肛門測壓

表4　ISR與APR的療效比較

ISR：經括約肌間切除；APR：經腹會陰聯合切除；NR：未記錄

3展望

手術治療低位直腸癌必須兼顧根治切除和生活質量兩方面需求，ISR術提供低位直腸癌保肛的可能。ISR術前必須對低位直腸癌患者進行仔細評估，一般認為術前肛門外括約肌受侵犯、肛門功能差、低分化或未分化癌不宜行ISR術。而早期、高分化、對新輔助放化療敏感的低位直腸癌較適合ISR術。新輔助放化療雖可使直腸癌降期，但可能不利于ISR術后肛門功能的恢復(特別是術前放療)。目前ISR術和APR術的比較研究尚少，但如果能獲得足夠的遠切緣，ISR術后腫瘤復發率、并發癥、病死率及生存時間均可接受，甚至優于APR術。ISR術可能是低位直腸癌手術治療的又一選擇。

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Current Status and Research Progress of ISR for Low Rectal Cancer

HEMiao1,FANJing2a,WANGZi-wei2b,ZHAOHe-zhao1.

(1.DepartmentofGastrointestinalSurgery,ChongqingCancerInstitute,Chongqing400030,China； 2a.DepartmentofEmergency, 2b.DepartmentofGeneralSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Abstract:Abdominoperineal resection(APR,Miles) is a traditional operation for patients with low rectal cancer.But permanent colostomy is inevitable for such operation and will change the patients′ living habits significantly.These years,intersphincteric resection(ISR) has become a hot topic.ISR can radically resect the neoplasm,meanwhile preserve the anus for the patient with low rectal cancer.Here is to make a review of the background,types,indications,contraindications,complications,oncological outcomes and anal functional assessments of ISR,suggesting ISR may offer an alternative to traditional APR for rectal cancer in selected patients.

Key words:Rectal cancer; Intersphincteric Resection; Current status; Progress

收稿日期：2014-05-26修回日期：2014-08-19編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.026

中圖分類號：R615; R657.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)07-1220-03