基于家庭醫生模式的深圳市社區慢非傳健康管理路徑的實踐與思考

鄧曉燕　陳蝦　陳昕　徐良玉

1深圳市福田區第二人民醫院，深圳，518049；2深圳市婦幼保健院，深圳，518048；3深圳市社區衛生協會，深圳，518020

基于家庭醫生模式的深圳市社區慢非傳健康管理路徑的實踐與思考

鄧曉燕1陳蝦2陳昕3徐良玉3

1深圳市福田區第二人民醫院，深圳，518049；2深圳市婦幼保健院，深圳，518048；3深圳市社區衛生協會，深圳，518020

摘要深圳市采用“家庭醫生責任制”進行全科醫學服務路徑、慢性非傳染性疾病(慢非傳)社區健康管理路徑的探索和試點，在實踐中探索出把慢非傳等疾病的健康管理融入到全科醫生的日常服務中，利用信息化進行智能化的健康管理，利用“高危評估量表”進行高危人群的篩查和管理，采用手機APP和“健康存折”等個性化措施進行服務。實踐證明，以家庭醫生服務模式進行社區慢性非傳染性疾病的健康管理是一種綜合、高效、經濟的方法，能夠充分體現社區衛生服務及全科醫學的特點及優勢，可為社區慢性非傳染性疾病的健康管理提供借鑒。

關鍵詞社區衛生服務；家庭醫生；慢性非傳染性疾病；健康管理路徑

深圳市于2008年開始推行家庭醫生服務計劃(也稱“家庭醫生責任制”)，該市社區衛生服務的網點設置在社區和居民區，提供“六位一體”服務，采用“院辦院管”模式，因此，其社區衛生服務從一開始就比較接近全科醫學綜合性、連續性的特點，并一直探討“以人為中心進行健康管理”的服務模式。

1 健康管理路徑重新整合的背景及提出

家庭醫生責任制是目前全科醫學重點推廣的服務模式，這種人性化、綜合、連續的服務模式被廣泛認可并取得了良好效果[1-3]。衛生部制發的《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》從專業的角度對慢性非傳染性疾病(以下簡稱“慢非傳”)等公共衛生項目進行了規范性界定，并在“服務流程”中對相關路徑進行了闡述。但是，家庭醫生服務的“廣”與慢非傳的“專”存在矛盾，如何在實際中“實現無縫銜接和融合”并體現“以人的健康為中心”的健康管理，很多專家及學者從不同角度提出了思考和探討[4-5]。

例如，一位已簽訂家庭醫生服務契約、患有高血壓病、65歲、喪偶的老年人因“急性上呼吸道感染”(假設診斷已明確)到社區衛生服務中心的家庭醫生處就診，按照契約及相關要求，家庭醫生可以采用兩種服務路徑。①只處理“急性上呼吸道感染”，其他服務另外安排時間或在預約時間進行專項服務(如每月專門固定幾天進行“高血壓隨訪”或“老年保健隨訪”等)。這是專科“項目管理”或“以疾病為中心”的服務模式，適用于專科醫生。雖然針對某專項的服務能夠達到一定的深度，但對于社區衛生服務而言，這種條塊分隔、按業務項目分工的模式往往導致各自為政、很難形成公共衛生及健康管理的“全員責任制”和“團隊式、一站式服務”，項目重復，服務對象需要多次服務而導致總體效率低，同時也無法保證居民到社區衛生服務中心而出現隨訪率低的情況，目前國內的社區衛生服務中心醫生雖然以“全科醫生”身份進行服務，但或多或少會采用這一路徑。②在處理“急性上呼吸道感染”的同時，按照國家及本地區公共衛生規范的要求，分別進行各項的健康管理服務，如傳染病篩查、糖尿病篩查、高血壓隨訪、老年保健服務、健康教育及老年心理健康指導(針對老年空巢期心理指導)、“老年功能量表”評估，以及根據契約進行相關的健康管理等，各項目按照各自的服務路徑進行。這是一種全科醫學思維的服務模式，此模式雖然充分體現了家庭醫生的健康管理理念，但由于此路徑的設計存在缺點導致服務效率不高，同時也因各個健康管理項目具有共同項目而導致重復服務。

因此，需要探索一種把“路徑2”的內容進行融合的服務路徑，同時由于居民往往基于某單項需求到社區衛生服務中心接受服務(如疾病診療及康復、保健、咨詢、慢病定期隨訪等)，家庭醫生需要在提供某一單項服務(主路徑)的同時，把服務對象健康管理所要求的多個項目融入到主路徑中，形成一種綜合、高效、經濟的服務模式、服務路徑及服務流程。

2 設計思路及具體做法

2.1 把國家和本地化項目中針對個人的健康管理項目合并成一個整體并進行分類

在11個《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》項目和3個深圳市本地化拓展項目(社區診斷、殘疾人康復、心理衛生)中，除“衛生監督協管”和“社區診斷”項目外，其他12個項目均可以作為針對個人健康管理的項目，把這些項目合并成一個整體并進行歸納，其中多種監測信息(含體檢、篩查、檢驗檢查、公共衛生預警等)、評價、健康指導等由于部分信息項是相同并可以共用的。如“高血壓患者的健康管理”和“2型糖尿病患者的管理”項目中，均有“血糖”、“血酯”、“血壓”、“肝功能”、“腎功能”、“BMI”、“階段性評價”、“健康指導”等信息項，這些信息項在合并后只保留1項共享共用，只要在任何一個項目服務中進行了隨訪，其他項目就得到了相關的隨訪信息，從而簡化了信息項，避免重復檢查和重復錄入，因而可以提高效率和降低成本。

在12項針對個人健康管理的項目中，一部分是針對所有人群的項目(即通用項目)，如“健康檔案服務”、“傳染病篩查報告及管理”、“心理衛生服務”；另一部分是針對某類或具備某件人群的項目，如“預防接種服務”針對兒童以及在特定條件下的人群進行疫苗接種。

2.2 利用信息化進行智能化篩選和個性化提示，形成以人為中心、綜合的“全科醫學服務路徑”

由于“預防接種服務”等8個項目是針對某類或某條件人群所進行的服務，因此可以利用信息系統進行智能化篩選，如對于18-59歲人群自動整合出“首診測血壓、測血糖”欄，不需要老年保健、0-6歲兒童健康管理等項目；對于體檢人群，根據對象不同形成合適的“體檢套餐”，因此形成因人而異的“以人為中心的健康管理”模式。

根據服務對象不同整合出的健康管理項目后，可以通過信息系統進行以下幾方面的個性化提醒。①通過已經收集的資料，分析并提示醫護人員進行服務和進行服務導航(如在服務中提示“本月高血壓未隨訪”、“健康信息不完善”等引導醫務人員進行管理和補充，若服務對象的BMI超過24時提示查血糖血酯等)。②查詢和管理，并定期進行查統計、查漏和預約(如“高血壓應訪未訪名單”、“高血壓專案未達到規范管理名單”等)。③通過短信服務自動提醒居民進行管理或預約服務提醒。④自動形成管理效果評價(如慢病隨訪階段性評價等)。⑤通過專案或診斷形成個性化的健康教育框架目錄。⑥自動形成專案或上報(如血壓超過標準者自動納入初級目錄并進行確診、診斷含有某類指定病種的自動形成表格和上報等)。

居民對社區衛生服務一般有5類需求：診療(含康復、到上級醫院診療后轉到社區)，預防保健、咨詢(含疫苗接種、體檢或健康管理、咨詢等)，定期隨訪(含慢病隨訪)，計劃生育服務，其他(如購藥、建檔、家庭醫生簽約等)。無論何種需求均可以通過信息系統的智能化和個性化整合成一個綜合、統一的路徑(即“全科醫學服務路徑”)，即此路徑中有5個入口(五類需求)，路徑的主體是根據服務對象不同而設置的個性化健康管理項目(圖1)。

圖1全科醫學服務路徑及其服務流程

2.3 按照“全科醫學服務路徑”設計合理的服務流程，形成“團隊、一站式服務”

由于全科醫學服務路徑是一種綜合、個性化的服務路徑，有可能涉及到專科，或需要多人進行協同配合，因此整合既往以專科或專項理論的服務流程并組成團隊，并圍繞全科醫學服務路徑在服務流程的各個環節中給予合理的分工。

服務流程分為前臺服務、診室服務、執行醫囑(計劃)、管理及追蹤4個環節。前臺服務由護理人員(或助手)負責，主要完成健康檔案(含新建、信息核對和完善等)、登記、預約、分診、排隊以及協助全科醫生進行相關項目的信息采集和錄入(如測血壓、體溫等)；診室服務由全科醫生負責，主要完成解決現有問題或需求(5類需求)、個性化健康管理、必要時進行轉診或會診、健康教育等；執行醫囑服務由護理人員、醫技藥劑人員、理療師等負責，主要是執行醫囑(含檢驗檢查)；管理及追蹤由責任醫生及其團隊負責，主要完成階段性評價、追蹤、查漏等。4個環節，能夠充分體現全科醫學理念及特點、并與專科相區別的是診室服務，專科服務主要解決現有問題或需要，而全科醫學服務不但包含專科的服務，更重要的是個性化的健康管理。

2.4 健康管理路徑、服務路徑的重建及團隊的組建

深圳市在團隊服務的實踐中，對如何解決家庭醫生服務的“廣”與慢性病健康管理的“專”矛盾進行了探索，采用了“專科團隊”與“服務團隊”構建方法來解決相關問題的思路[6]，提出了基于家庭醫生服務的服務路徑，重新構建慢性非傳染性疾病的健康管理路徑，并由深圳市社區衛生協會牽頭和設計，在福田區、南山區、寶安區、龍崗區進行了3-5年的現場試點，獲得了良好的效果。

2.4.1 團隊的組建。每名全科醫生雖然基本業務范圍相同，但總會有某些業務專長，因此，團隊的組成可以利用全科醫生的某項專長，與上級醫院的專科醫生組成“專科團隊”(或專業團隊)，這也是歐美國家及香港、臺灣全科醫學服務的特點，即這些地方的全科醫生在社區為“全科醫生”，但同時在綜合醫院擔任某一專科醫師。

目前國內社區衛生服務中心在組建團隊中存在很多誤區，主要原因是對“專科團隊”與“服務團隊”的理解不正確所致，前者是從專業的角度而后者是從服務的角度進行闡述，我們曾經做過相關的研究及論述[6]，兩者的關系及組成方法見圖2。

圖2　全科醫生的“服務團隊”與“專業團隊”的組建

2.4.2 管理路徑的重建。基于家庭醫生責任制的慢性病健康管理路徑，由于健康管理的核心是“人”和“人的健康”，家庭醫生服務模式的慢非傳健康管理具體路徑要關注的是“個體”或家庭而不是“群體”，因此，管理路徑的開始應該簽約而不是門診服務。同時，由于慢非傳具有遺傳性和家族性特點，在管理中即使個案結束，但其因素有可能會影響到家庭其他成員，其健康管理的跨度應該是“從生前到死后”，因此，就慢非傳而言，其管理路徑需要進行重建，具體路徑及跨度見圖3。

圖3　基于家庭醫生服務模式的慢性非傳染性疾病健康管理路徑

2.5 利用“高危評估量表”確定高危人群

建立高危人群專案并進行管理是不僅是慢非傳健康管理重要環節，也是將慢非傳“一級預防”進行細化的方法。深圳市經過多年的實踐，探索出針對多種慢非傳疾病的高危評估量表，具體內容將在以后的研究中論述。

2.6 其他個性化措施的應用

2.6.1 建立高危人群“健康存折”。把高危人群的每個高危因素、不良因素分別列出，并制定相應的因素消除或改進方法(如日常生活習慣的改良記錄、遵醫囑記錄等)，由管理對象記錄相關情況。能夠降低危險因素的正面行為記加分、加重危險的負面行記為扣分，通過匯總得分促進管理對象促進健康。

2.6.2 健康預測或預警。根據服務對象各個高危因素指標的組合情況、結合評估量表的數據，對疾病的發展提出預判分析或預警(如危險性加重或降低等)，醫生根據數據及其變化特征進行預判分析(即總體健康預測)，或針對某項指標的變化預測(即某病或某高危因素的預測)。

2.6.3 手機APP等便民措施的應用。由于高血壓、糖尿病等慢非傳的部分日常監測可以在家庭中進行，而且電子血壓計、血糖儀等家庭保健設備在居民的應用也相當廣泛。2010年開始，深圳市推出了適合中老年人使用的手機APP程序終端和通過數字電視機頂盒進行操作的程序和平臺，居民在家自測后可以把數據錄入終端設備，這樣可以提高慢病的管理率、降低成本和減少醫生的工作量。

3 主要成效

形成了社區衛生機構綜合、經濟、高效的服務特點。融合管理路徑，并把慢非傳的健康管理納入全科醫生的日常服務中，在提供不同需求服務的同時進行相關的隨訪和管理服務，同時輔以相關的個性化便利措施，不但可以避免重復檢查和減少居民多次服務，從而提高效率和降低成本。深圳市在2008年進行服務運行成本研究時，這種“綜合”的服務要比“單項單獨分開服務”提高效率近37%。2010-2013年深圳市的社區衛生服務機構以占全市1/8的技術人員提供了占全市超過1/3的服務量(2013年為35.75%)。

促進了全科醫學服務理念形成。由于全科醫生在日常服務中要求進行健康管理服務，這對全科醫生的技能及理念有了明確的要求，同時這種綜合服務促使深圳市的全科醫生與國際接軌。

顯著提高了深圳市社區的慢非傳管理率、規范管理率。由于在管理路徑整合后，慢病全科醫生在日常服務中要求進行健康管理服務，試點機構的慢非傳管理率、規范管理率有非常顯著的提高。以寶安區觀瀾醫院的牛湖社區衛生服務中心為例，在2010年試點前，建立的高血壓專案只有487多例、糖尿病只有124多例，在試點3年后，高血壓專案已經達到5233例、糖尿病1405例，特別是試點開始的一年，登記率的增長超過6倍。

促進了深圳市社區衛生服務績效管理機制的合理發展。由于慢非傳的管理以“全員責任制”和團隊服務的方式進行，因此，在績效管理中以“誰服務就獲得工作量”的方法，促進了社區衛生經費從“以人口計算經費”到“以服務計算經費”發展。

加強了醫院與社區的合作。慢非傳等專科疾病的診斷、治療和康復需要獲得醫院的支持，由于登記率顯著提高，促使社區更多地與上級醫院進行業務合作，也促使醫院加強慢非傳的管理或下轉。

4 思考與建議

受專科及傳統觀念的影響，社區衛生服務機構往“大、高、專”發展的趨勢值得思考。目前國內很多地區在社區衛生服務的發展中，或多或少存在把社區衛生服務中心辦大、引進高級人才和設備、以專科醫生替代全科醫生服務現象，這樣做只會把社區衛生服務機構辦成醫院，對慢非傳的管理更多地提供“治療”而非預防，同時也不能形成良好的分級醫療格局，也不利于全科醫生的理念形成。

增強高危人群的個性化管理、加強慢非傳的一級預防措施。目前對慢非傳的管理多偏向于篩查、建檔和管理等二級預防，而對于一級預防仍缺乏富有針對性的措施(如多停留在健康教育和宣傳)，而對高危人群的管理往往被忽視。利用各種高危量表篩查高危人群并進行個性化管理(如本文提到的“健康存折”)，這是操作性和針對性都比較強的一級預防，目前深圳市正在研究適合社區的“慢非傳高危評估量表”，相關內容將在以后的文章中闡述。

慢非傳管理的重點和難點在于社區與醫院的協同合作，應該規范醫院把慢非傳的管理轉到社區。目前高血壓等慢非傳疾病大多數在綜合醫院發現和診斷，但是目前醫院對于此類疾病的繼續管理尚沒有相關的強制性規定，因此，建議把高血壓等慢非傳的社區隨訪納入醫院單病種的醫療質量管理中，這樣就可以從制度上促進慢非傳轉到社區，從而提高了管理率和規范管理率。

參考文獻

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[6]鄧曉燕，陳蝦.基于團隊5P3C理論的社康團隊建設和管理研究[J].中國全科醫學，2014，17(28)：3304-3308.

·衛生信息管理·

Practice on the Health Management Path for Chronic Non-infectious Diseases in Shenzhen

Based on Family Doctor Service Mode

Deng Xiaoyan et al

FustianDistrict2ndPeople'sHospital,Shenzhen, 518049

AbstractThis article introduces Shenzhen's exploration and experiment of general Practice Service path and chronic-non-infectious disease health management path in promoting family doctor service plan project. In practice explore the chronic-non-infectious disease health management into General Practitioners (GPs)'s daily service, the use of software system help to provide intelligent health management, the use of risk-assessment-scale to screen and management for the chronicnon-infectious disease high risk population. And use of mobile App software and health passbook to have personalized service for the people. The practice that: use of the family doctor service mode and method to chronic-non-infectious disease are the comprehensive, high efficient and economic health management methods. And these can fully reflected the advantages and characteristics of Community Health Service. And provide reference for health management of chronic-non -diseases.

Key WordsCommunity Health Service; Family Doctor; Chronic non-infectious Disease; Health Management Path

(收稿日期2015-02-28;編輯邱心鏡)

通訊作者：鄧曉燕，dengxy333@126.com。

中圖分類號R197.61

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.08.018