1例顱腦手術后繼發嚴重感染用藥監護體會

李亞騫，林海霞，官真水

（四川省成都市雙流縣第一人民醫院，四川 成都 610200）

1例顱腦手術后繼發嚴重感染用藥監護體會

李亞騫，林海霞，官真水

（四川省成都市雙流縣第一人民醫院，四川 成都 610200）

目的討論臨床藥師在參與制訂和調整抗菌藥物治療方案中的作用。方法回顧性分析臨床藥師會診并持續監護的1例重癥感染患者的藥物治療過程。結果藥師全程監護患者的治療過程，能及時協助醫師調整用藥方案，監測藥品不良反應，為臨床醫師提供幫助，促進患者病情好轉。結論監護患者用藥的過程中，藥師發現問題并及時解決，同時注重提高自身素養，體現了臨床藥師工作的重要性。

臨床藥師；藥學監護；卒中相關性肺炎

術后繼發感染是導致顱腦手術患者死亡的一大風險，一旦發生應采取有效的抗感染方案積極治療。重癥監護室（ICU）的院感菌群分布、耐藥性及抗生素的選用不同于普通病房的醫院感染，更有別于社會獲得性感染。臨床工作中臨床藥師不但能協助醫師優化抗菌藥物選擇方案，也能更好地監護患者不良反應。筆者作為臨床藥師參與了1例腦出血術后繼發嚴重肺部感染及導管相關性感染患者的治療，現將實踐體會報道如下。

1 臨床資料

1．1 病歷摘要

患者，男，38歲，因“右側肢體乏力2+h”于2013年2月21日住院。入院前2+h，無明顯誘因出現右側肢體乏力，行走及持物不穩，伴右側肢體痛覺減退，皮溫降低，無飲水嗆咳、吞咽梗阻，無頭暈、頭痛，無視物旋轉，無耳聾，無惡心、嘔吐，無胸悶、胸痛，無昏迷、抽搐，無大小便失禁。院外未行任何處理即來我院，急診作頭顱CT后以“腦出血”收入院。患者既往有高血壓史，未作任何處理及治療；否認糖尿病、冠心病病史；否認外傷手術史及輸血史；無藥物、食物過敏史。

體格檢查示，體溫（T）36．7℃，脈博（P）88次 ／分，呼吸（R）28次／分，血壓（BP）211／126 mmHg，頭顱五官無畸形，神志呈淺昏迷，格拉斯哥昏迷評分（GCS）4分；呼之能應，不能言語，查體基本合作，雙側瞳孔等大形圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，未見眼球震顫，左眼瞼下垂。左側鼻唇溝稍變淺，口角左偏;頸軟，頸阻陰性，氣管居中;心肺腹未見明顯異常；神經系統生理反射存在，左側肢體肌力4級對稱，肌張力正常，右側肢體肌力3級，肌張力正常，右側巴氏征陽性。急診頭顱CT示，左基底節、丘腦、顳頂葉區血腫，約4．4 cm×3．8 cm×5．0 cm大小；部分破入腦室系統；血腫周圍輕度腦水腫。中線結構輕度右偏。入院診斷為左基底節、丘腦、顳頂葉區血腫破入腦室；原發性高血壓3級（極高危組）。

1．2 診療經過

患者收入ICU后在全身麻醉下急行“開顱左基底節、丘腦、顳頂葉區血腫清除術、去骨瓣減壓術”，術前0．5 h給予頭孢呋辛2 g+ 0．9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注預防切口感染，手術持續時間約3 h，術中出血約600 mL。術后8 h，再次給予頭孢呋辛，同時予切口引流、呼吸機支持呼吸、補液、降壓等治療。術后切口愈合好，2月23日行氣管切開后，氣管中已有較多痰，且味臭，行胸部CT提示“雙側少量胸腔積液。雙肺下葉實變，考慮感染灶。”當日，行纖支鏡吸痰，同時送微生物培養 T 38℃，白細胞計數（WBC）15．51×109／L，中性粒細胞百分比(N%)96．3%，超敏 C反應蛋白(hs-CRP)42 mg／L，但臨床醫師未予經驗性抗感染治療。

3月1日，痰培養提示粘質沙雷菌，根據藥物敏感性試驗（簡稱藥敏試驗）結果選擇細菌敏感的哌拉西林他唑巴坦及阿米卡星聯合抗感染。3月4日，復查胸部CT示雙肺斑片實變，考慮感染灶；病灶較前增多，范圍增寬，雙肺紋理增多、模糊；痰培養示陰溝腸桿菌，對使用中的抗菌藥物敏感，繼續該方案治療。3月6日，復查血常規示WBC 26．27×109／L，N%89．2%，且發熱未得到控制，最高體溫39℃，臨床藥師建議換為亞胺培南西司他丁抗感染治療。3月8日，全身皮膚見多處散在丘疹，血常規示WBC 29．9× 109／L，N%91．1%，痰涂片查見革蘭陽性球菌。臨床藥師再次會診，考慮不排除因外周置入中心靜脈導管（PICC）置管繼發導管相關性感染，建議增加去甲萬古霉素抗感染治療。3月10日，痰培養提示粘質沙雷菌及陰溝腸桿菌感染，均對亞胺培南中敏，血常規示WBC 23．29×109／L，N%87．8%。3月12日，全身皮膚多處丘疹較前有改善，WBC 25．13×109／L，N%93．1%，考慮亞胺培南已連續使用6 h，且抗感染效果不佳，根據藥敏試驗結果換為頭孢哌酮舒巴坦繼續抗感染治療。3月14日，復查肺部CT示感染病灶較前有減少，白細胞及CRP水平有所降低，但仍有發熱(最高體溫39℃)，臨床藥師隨訪，建議聯用左氧氟沙星。3月15日，血常規示WBC 16．08×109／L，N%93．7%，CRP 20 mg／L；痰培養示陰溝腸桿菌；血培養示表皮葡萄球菌感染，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)陰性，對萬古霉素敏感。3月16日，血常規示WBC 17．93×109／L，N%92．8%；痰培養示大腸埃希菌2型、臭鼻肺炎克雷伯菌，對左氧氟沙星敏感，對頭孢哌酮舒巴坦中敏，繼續抗感染治療。3月 18日，纖支鏡吸痰出白色較稀薄痰液，血常規示WBC 12．62×109／L，N%92%。3月21日，患者體溫下降至正常，復查血常規示WBC 9．41×109／L，N%81．7%。3月25日，復查胸部CT示，右肺上葉、雙肺下葉實變影，考慮感染灶，較3月13日明顯吸收。后體溫正常，雙肺呼吸音逐漸正常，血常規未再升高，順利脫呼吸機。4月25日，轉出ICU，轉入腦外科繼續康復治療，意識及肌力恢復良好出院。治療方案見表1。

表1 抗感染藥物治療方案

2 抗感染治療分析

重癥腦出血術后患者因神經系統受到損害、處于昏迷狀態，以至其出現呼吸運動減弱、舌后墜、咳嗽反射減弱或消失、排痰困難等臨床表現[1]。患者吞咽功能減弱，容易發生誤吸，從而引發卒中相關性肺炎。該患者術后2 d行氣管切開術，痰多且痰液味臭，有發熱表現，白細胞及中粒比升高。同時，胸部CT提示，雙肺下葉實變存在感染灶，符合2010年《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》(簡稱《共識》)。卒中相關性肺炎的診斷標準[2]中，已經有抗感染治療指征，可以在纖支鏡吸痰送檢后經驗性給予抗感染治療。經驗性抗感染的藥物應主要針對革蘭陰性桿菌、厭氧菌、金黃色葡萄球菌，《共識》推薦首選廣譜青霉素類和β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑[2]。該患者雖錯過了初始治療時間，但臨床醫師予哌拉西林他唑巴坦聯合阿米卡星抗感染，方案應是有效的。其中阿米卡星的選擇和用藥劑量值得商榷，藥師認為，如不考慮患者感染與銅綠假單胞菌或ESBL陽性細菌有關，阿米卡星的用藥指征欠缺。阿米卡星用藥劑量應為每天1次，15 mg／kg[3]，該患者體重為62 kg，理想體重（IBW）為61．4 kg，應為900 mg／d。使用1 g雖未超過每日劑量上限(1．5 g)，但引發腎毒性及耳毒性的風險更大。

對于重癥腦出血患者，氣管切開術可以及早開放氣道，保持呼吸道通暢并有效改善呼吸，但氣管切開后的并發癥很多，其中以肺部感染最常見，將嚴重影響預后，增加死亡率[2]。該患者在切開氣管后，其肺部感染有加重表現，持續發熱，外周血白細胞及中粒比升高，細菌培養及藥敏試驗結果均有體現。從3月9日起的藥敏報告提示，連續多日培養出多重耐藥細菌，給治療方案的制訂增加了難度，也大大增加了死亡風險。臨床藥師第1次會診，考慮用藥方案雖符合之前的藥敏結果，但抗感染治療效果不佳，故建議換為亞胺培南西司他丁1 g，每6 h給藥1次。

3月8日，患者全身多處泛發皮疹，臨床藥師第2次會診，醫師不排除為膿毒血癥表現，且與PICC置管護理操作失誤有關，臨床藥師建議抽取血培養送檢，同時選擇針對革蘭陽性菌(后經血培養出表皮葡萄球菌證實)強力有效的抗菌藥物，加用萬古霉素聯合治療。3月12日，臨床藥師隨訪患者，認為皮疹消退及體溫有一定下降，萬古霉素抗導管相關性感染有效，但外周血白細胞持續不降，與亞胺培南抗肺部感染效果不佳有關，且患者已呼吸機支持超過1周，結合ICU該段時間內多例患者痰培養出鮑曼不動桿菌，且頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療效果較好，建議維持萬古霉素，將亞胺培南換為頭孢哌酮舒巴坦鈉。3月14日，換藥2 d，臨床藥師隨訪，胸部CT復查提示肺部感染灶有吸收，但當日最高體溫仍為39℃，認為聯合用藥不但有利于盡快控制患者感染，同時可降低細菌耐藥的風險，故根據藥敏試驗結果，建議再聯用左氧氟沙星。后患者病情逐漸改善，雖反復多次培養出不同種類的多重耐藥細菌，但均不對頭孢哌酮舒巴坦及左氧氟沙星耐藥，故判斷抗肺部感染有效，病情完全控制后停藥。

3 藥學監護要點

ICU住院期間，患者使用抗菌藥物種類多達6種，且多為廣譜抗菌藥物，不但容易引起菌群失調，甚至可能繼發二重感染，故用藥期間長期予患者管喂復方嗜酸乳桿菌片，并以碳酸氫鈉霧化。同時，還需要嚴格監測以下方面。

腎功能：先后使用阿米卡星及萬古霉素，對腎臟有一定毒性，尤其是較大劑量的阿米卡星。患者入院時血清肌酐值正常，尿素氮（BUN）輕微增高，為7．87 mmol／L。3月6日，復查示肌酐正常，BUN 9．50 mmol／L，較前輕度升高，考慮不排除血流灌注下降及其他腎外因素導致的變化，故未進行特殊干預。患者使用萬古霉素期間，肌酐及BUN無明顯升高。目前，萬古霉素誘發腎毒性的作用機制還不明確。目前，越來越多的研究都采用由美國衛生系統藥師協會、美國傳染病學會、美國感染性疾病藥師學會推薦的定義，使用萬古霉素治療期間，連續2次監測的血清肌酐值較用藥前基線水平升高0．5 mg／L或升高值超過基線的50%，或連續2次計算的肌酐清除率較基線下降超過50%，排除其他致腎毒性的因素，即認為發生了萬古霉素相關腎毒性[4]。用藥期間，為防止腎毒性蓄積，臨床藥師建議停用呋塞米。

中樞神經毒性：顱內出血患者發病2周內抽搐的發生率2．7% ～17%，大多發生于發病后的早期[5]。亞胺培南和左氧氟沙星均有引起癲癇的可能，屬罕見不良反應。回顧性研究和基于人群的研究[5]表明，抽搐與腦出血患者較差的預后和死亡率增高并無相關性，故對此僅需作常規監測。

出血風險：頭孢哌酮藥物分子結構中含有N-甲硫四氮唑側鏈，在體內代謝過程中影響維生素K的合成，還可影響腸道維生素K菌群的正常功能，影響凝血功能。應監測血小板及凝血功能指標，該患者用藥期間耐受良好，未出現任何指標異常。

4 體會

顱腦手術后繼發感染不僅延長患者住院時間，加重經濟負擔，甚至導致死亡，及時、有效的抗感染治療是改善預后的必要措施。該患者同時存在嚴重肺部感染及導管相關性感染，使用抗菌藥物前應該積極進行標本送檢，將細菌培養及藥敏試驗結果作為臨床用藥可靠科學的依據。同時，應把握安全、有效的用藥原則，盡早采取經驗性抗感染治療控制病情，防止進一步惡化。該患者因早期藥物治療不及時，后繼發多重耐藥菌感染，極大威脅了患者的生命安全。臨床藥師在患者抗感染治療階段，通過會診及日常隨訪，協助臨床醫師不斷完善治療方案，發揮了較大的藥學服務作用。

[1]趙紅梅，王海亮，于 翔，等．腦出血術后昏迷患者氣管切開后肺內感染的危險因素分析[J]．中華醫院感染學雜志，2012，22（8）：1 580-1 582．

[2]卒中相關性肺炎診治中國專家共識組．卒中相關性肺炎診治中國專家共識[J]．中華內科雜志，2010，49（12）：1 075-1 078．

[3]桑福德．熱病[M]．范洪偉，譯．北京：中國協和醫科大學出版社，2011：97．

[4]Rybak M，Lomaestro B，Rotschafer JC，et al．Therapeutic monitoring of Vancomycin in adult patients:a consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists，the Infectious Diseases Society of America，and the Society of Infectious Disease Pharmacists[J]．Am J Health Syst Pharm，2009，61(1):82-98．

[5]Morgenstern B，Hemphill JC 3rd，Anderson C，et al．Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage:A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association／American Stroke Association[J]．Stroke，2010，41(9):2 108-2 129．

Practice of Pharmaceutical Care in 1 Case of Stroke-Associated Pneumonia after Neurological Surgery

Li Yaqian,Lin Haixia,Guan Zhenshui
（Department of Pharmacy,Shuangliu County First People′s Hospital,Chengdu,Sichuan,China 610200）

Objective To discuss the role the clinical pharmacist plays in the anti-microbial treatment designing and modifying process．M ethods To analyze 1 particular severe case of stroke-associated pneumonia′s treatment course consulted and assisted by a clinical pharmacist．Results The clinical pharmacist′s monitoring the whole process of patient′s treatment could discern the ADR and alter the dosing regimen timely,therefore helping the clinician greatly．The patient was cured and eventually healed．Conclusion:The monitoring of the treatment progress reflects the role of the pharmacist．It can help the pharmacist indentify problems and a new level of the clinical pharmacist expertise．

clinical pharmacist;pharmaceutical care;stroke-associated pneumonia

R952；R969.3

A

1006-4931(2015)21-0152-03

李亞騫，女，大學本科，藥師，主要從事臨床藥學工作，(電子信箱)liyaqian1111＠gmail．com；官真水，男，大學本科，主任藥師，從事醫院藥學工作，本文通訊作者，（電子信箱）893334131＠qq．com。

2014-11-29；

2015-06-30)