兩種溶栓藥輔助治療高血壓腦出血的臨床療效對比

李春永，于潤平，劉浩然，呂雪豐

（河北省豐寧滿族自治縣醫院，河北 承德 068350）

兩種溶栓藥輔助治療高血壓腦出血的臨床療效對比

李春永，于潤平，劉浩然，呂雪豐

（河北省豐寧滿族自治縣醫院，河北 承德 068350）

目的探討重組纖溶酶原激活劑阿替普酶與尿激酶分別輔助微創顱內血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床療效。方法選取收治的140例幕上高血壓腦出血患者，隨機分為阿替普酶組72例和尿激酶組68例，兩組患者均實施微創顱內血腫清除術，術后分別應用阿替普酶和尿激酶予血腫腔內注射，輔助血腫溶解。結果兩組溶栓治療3 d，阿替普酶組血腫量、腦水腫量、中線復位距離顯著少于尿激酶組（P＜0．05）；阿替普酶組血腫清除率、腦水腫吸收率、中線復位率、格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）均顯著高于尿激酶組，拔除引流管時間與卒中量表評分（NIHSS）則顯著低于尿激酶組（P＜0．05）。阿替普酶組、尿激酶組分別有4例、7例死于腦疝或腦功能衰竭；術后30 d，兩組總體療效構成差異顯著（Z=2．050，P=0．040）；阿替普酶組總有效率(94．44%)高于尿激酶組(89．71%)，差異無統計學意義（2=1．085，P=0．298）。結論微創顱內血腫清除術后采用阿替普酶輔助治療高血壓性腦出血在促進血腫清除、腦水腫吸收、降低術后感染幾率及神經功能缺損方面較尿激酶具有比較優勢。

溶栓藥；顱內血腫微創引流術；高血壓腦出血

高血壓腦出血的破壞性不僅表現在血腫占位導致的原發性損害及血腫剝離腦組織導致的機械性損傷，還表現為腦缺血、腦積水、腦水腫等繼發性病理變化[1]，致死率、致殘率較高，以往多采取保守治療或開顱血腫清除、去骨瓣減壓術等。隨著微創技術的推廣，目前臨床對中小量高血壓腦出血主張早期清除血腫，減輕繼發性腦損傷。尿激酶廣泛應用于腦出血微創術的血腫溶解輔助治療。纖溶酶原激活劑阿替普酶是新型溶栓藥物，其輔助外科干預治療高血壓腦出血具有較好臨床療效[2]。本研究中對顱內血腫微創清除術后患者分別采用尿激酶和阿替普酶治療幕上高血壓腦出血，并對比分析了兩者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院神經外科2012年5月至2014年8月收治的140例幕上高血壓腦出血患者，診斷標準依據第四屆全國腦血管病學術會議制訂的《腦血管疾病分類及診斷要點》中高血壓腦出血診斷標準[3]。納入標準：有高血壓病史；CT明確血腫位于幕上基底節、腦葉、丘腦部，出血量30～60 mL；格拉斯哥昏迷（GCS）評分＞5分；發病時間 ＜48 h；無手術禁忌；患者或直系親屬知情同意。排除標準：外傷性腦出血、腦動靜脈畸形、腫瘤性卒中、腦干及幕下出血；30 d內有卒中病史、開顱手術史及其他外科手術史；有腦疝發生；嚴重心、肝、腎功能異常。其中，男 72例，女 68例；年齡48～74歲，平均（59．3±8．9）歲；術前血腫量 32～58 mL，平均（30．3±7．5）mL；水腫量（44．6±11．7）mL；卒中量表評分（NIHSS）為（23．5±7．7）分；中線移位（4．1±1．9）mm。將所有患者入組后根據隨機數字表法分為阿替普酶組（A組，72例）和尿激酶組（B組，68例）。兩組患者臨床特征無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性，詳見表1。

1．2 治療方案

以 CT掃描定位，避開重要血管、神經走行區域及重要功能區，根據血腫最大層面血腫中心距眶耳線上層面及軸位片前后距離標記頭顱鉆孔穿刺點，用YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針鉆顱，行血腫穿刺，留置引流管于血腫腔，成功后首次抽出血腫量20% ～40%，夾閉引流管前需以 0．9%氯化鈉注射液沖洗至引流液變淡。術后復查CT，確定穿刺針位于血腫腔，A組血腫腔內注入注射用阿替普酶（商品名愛通立，德國勃林格殷格翰藥業公司，進口藥品注冊證號S20110051，規格為每瓶20 mg，含專用稀釋液），每次1～2 mg，2～3次／日，總量（6．49±4．50）mg；B組血腫腔內注入注射用尿激酶(南京南大藥業有限責任公司，批號為20130324，規格為每支1萬單位）3萬單位 ／次，2～3次／日，總量（14．23± 4．51）萬單位。兩組每次注藥后均注入 0．9%氯化鈉注射液約5 mL，夾閉引流管1～2 h后放開，連續血腫溶解48～72 h。術后多次復查CT查看引流管在位情況，予五水頭孢唑林預防感染，適當給予止痛、鎮靜、脫水等對癥治療。

表1 兩組患者術前一般臨床特征比較

1．3 觀察指標及療效判定標準

血腫量(mL)、腦水腫量及中線位移：術前CT平掃測量，術后采用溶栓治療3 d后再次行CT平掃。血腫量根據多田公式計算，π／6×長軸(cm)×短軸(cm)×血（水）腫層面(1層為1cm，cm），血腫清除率（%）=（術前血腫量 -術后血腫量）／術前血腫量 × 100%；腦水腫量=水腫血腫復合體量-血腫量，水腫吸收率（%）=（術前水腫量-術后水腫量）／術前水腫量×100%。中線移位(mm)最明顯處腦組織距原中線距離，中線復位率(%)=（術前中線移位-術后中線移位）／術前中線移位×100%。

NIHSS評分：評價術后治療10 d神經系統癥狀體征改善情況[4]。評分越高，提示患者神經功能缺損越嚴重。

GCS評分[5]：治療 30 d后評分。1分，死亡；2分，植物生存（僅有最小反應，如隨著睡眠—清醒周期眼睛能睜開）；3分，重度殘疾（殘疾，清醒，日常生活需要照顧）；4分，輕度殘疾（有殘疾但可獨立生活，能在保護下工作）；5分，恢復良好（指恢復正常生活，可有輕度缺陷）。

拔管時間：指手術后至拔出血腫穿刺引流管所需時間，用于顱內感染風險的間接評估。拔管指征包括引流管脫落、血腫清除率超過70%、引流管留置時間5 d以上、患者一般情況穩定、連續12 h無引流液流出、患者臨床表現明顯改善。

療效判定[6]：術后30 d依據NIHSS評分變化判定臨床療效。基本治愈，病殘程度0級，NIHSS評分減少91% ～100%；顯著進步，病殘程度1～3級，NIHSS評分減少46% ～90%；進步，NIHSS評分減少18% ～45%；無變化，NIHSS評分減少17%以下；惡化：NIHSS評分增加18%以上或死亡。前三者合計為總有效。

1．4 統計學處理

采用SPSS 17．0軟件分析，定量數據以均數±標準差（）表示，行 u檢驗；定性數據比較行 χ2檢驗，單向有序列聯表數據比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。A組及B組分別有4例、7例死于腦疝或腦功能衰竭。

表2 兩組患者血腫量、腦水腫量及中線復位情況比較（）

表2 兩組患者血腫量、腦水腫量及中線復位情況比較（）

注：病死者以末次數據替代。下表同。

組別 血腫量(mL) 腦水腫量(mL) 中線復位(mm) A組B組u值P值治療前30．8±9．2 29．9±7．6 0．632 0．528治療后7．6±2．2 10．6±4．1 5．350＜0．001治療前45．1±11．4 43．8±10．8 0．693 0．489治療后18．4±5．6 21．4±7．3 2．717 0．007治療前4．2±1．2 3．9±1．4 1．357 0．177治療后1．7±0．5 2．1±0．9 3．225 0．002

表3 兩組患者治療后臨床指標及評分比較（）

表3 兩組患者治療后臨床指標及評分比較（）

組別A組B組u值P值血腫清除率(%) 76．6±15．8 67．5±16．8 3．297 0．001腦水腫吸收率(%) 67．7±18．9 52．4±16．4 5．124＜0．001中線復位率(%) 60．8±18．4 46．8±15．5 4．879＜0．001拔管時間(d) 2．8±0．6 3．2±0．7 3．621＜0．001 NIHSS評分(分) 12．9±3．8 16．0±4．6 4．334＜0．001 GCS評分(分) 3．5±0．9 3．1±0．7 2．944 0．004

表4 兩組患者術后30 d臨床療效比較[例（%）]

3 討論

高血壓腦出血治療后血腫周圍腦組織缺血區域可得到一定再灌注，但缺血時間越長、再灌注損傷也越嚴重[7]。因此，如何盡早解決、消除血腫及其周圍腦水腫導致的占位效應至關重要，治療方法主要有保守治療、微創血腫穿刺引流術聯合溶栓藥物灌洗、腦室外引流、開顱血腫清除術、去骨瓣減壓術等。一般認為，血腫體積大小是決定外科治療預后的重要因素。對于血腫量30～60 mL者，開顱血腫清除術可徹底清除血腫，降低顱內壓，但手術操作對正常腦組織的損傷也較大，很多患者生存質量并不理想[8]。隨著微創技術的發展，神經內鏡、CT定位下穿刺引流術開始在高血壓腦出血中應用，并取得良好臨床療效[9]。利用基因工程技術研制的重組纖溶酶原激活劑阿替普酶，以其纖維蛋白選擇性高、半衰期長、溶栓效果好等優點，目前已成為缺血性中風的首選治療藥物。Newell等[10]采用微創術治療高血壓腦出血后輔助阿替普酶血腫腔內灌洗治療，進一步證實阿替普酶在降低血腫量的同時也顯著減少腦水腫量，并顯著降低顱內感染、再出血等并發癥[10]。

本研究結果提示，兩組溶栓藥輔助微創血腫引流治療幕上高血壓腦出血療效可靠、安全性高，兩組患者治療后血腫量、腦水腫量、中線復位均較治療前顯著下降，阿替普酶血腫溶解效率優于尿激酶。引流管的置入增加顱內感染風險，但阿替普酶血腫溶解效率高，可顯著縮短拔管時間，大大降低顱內感染幾率。血腫穿刺成功后，為避免抽吸負壓過大再次損傷腦組織，首次血腫抽吸量不宜過多，要結合患者出血量、出血時間、出血部位、再出血風險等因素綜合考慮，一般抽吸量控制在20% ～40%為宜，其余血腫通過纖溶藥物溶解后液化排除，因此術后血腫清除率主要取決于后期的引流及血腫溶解。手術時機應結合患者具體情況，評估再出血風險及手術指征后，再決定是早期手術還是延期手術[12]。術后積極預防消化道出血、預防腦出血擴大、保護神經、預防感染、脫水等一系列對癥治療，結合血腫大小決定纖溶藥物使用劑量。本研究中尿激酶用量在3萬單位左右，阿替普酶用量每次1～2 mg，每天灌洗2～3次，每次夾閉引流管至少0．5 h，保證藥物充分作用于血腫。

綜上所述，溶栓藥輔助顱內血腫微創引流術治療高血壓腦出血安全、有效，阿替普酶可顯著降低血腫清除率、腦水腫變化率、中線復位率、GCS評分及引流管拔管時間，減少術后感染幾率、降低患者神經缺損程度，對血腫溶解療效優于尿激酶。

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R969.4；R973+.2

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1006-4931(2015)21-0218-02

2015-03-18)