后循環缺血性卒中和短暫性缺血發作

關景霞(綜述),盧祖能(審校)

(武漢大學人民醫院神經內科,武漢 430060)

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后循環缺血性卒中和短暫性缺血發作

關景霞(綜述),盧祖能※(審校)

(武漢大學人民醫院神經內科,武漢 430060)

摘要：在所有短暫性缺血發作(TIA)和卒中，1/5發生于后循環供血區。后循環缺血性事件盡管很重要，但受到的關注遠不如頸動脈供血區。最近的研究表明，后循環缺血性事件的早期卒中復發風險高，特別是伴有椎基底動脈狹窄者，因此有效的二級預防很重要。有效的二級預防需要準確的臨床診斷、探查根本病因以及有效的內科、外科或神經介入治療，但新近的研究結果正在改進對這個領域的理解。該文主要關注后循環卒中和TIA 的診斷、輔助檢查和二級預防以及近來的一些進展。

關鍵詞：缺血性卒中;短暫性腦缺血發作;后循環

后循環又稱椎基底動脈系統，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供應腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉和脊髓上段。80%的卒中是缺血性卒中，20%的缺血性卒中累及后循環供血的組織[1]。后循環缺血性事件可能是致命性的，一些病例的病死率較高，并且具有較高的卒中復發風險，但其受到的關注遠不如前循環，許多后循環缺血性事件未被診斷或被不正確的診斷[2]。過去的15年，詳盡的臨床研究和腦影像學提供的信息使人們對后循環缺血的臨床癥狀、發病機制、輔助檢查、二級預防、復發風險的理解更加深入，現對其進行綜述。

1后循環解剖

椎動脈起于鎖骨下動脈，作為其第一個分支。椎動脈分為4段，第一段(椎前部)(V1),從起始處至進入第5或第6頸椎橫突孔處。第二段(橫突部)(V2),椎動脈在頭顱部行經頸椎橫突孔的部分，直至出現于寰椎側塊旁。第三段(寰椎部)(V3)，顱外的最后一段。第四段(V4)即顱內段，椎動脈經枕骨大孔進入顱腔內，在延髓腦橋交界處腹側，兩條椎動脈匯合形成基底動脈結束[3]。

正常椎動脈管腔的直徑3～5 mm，但兩側不對稱很常見。所謂一側顱外段椎動脈發育不良指椎動脈管腔的直徑≤2 mm，這種發育不良在右側腦部比左側更常見[4]。先天發育不良與動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞很難區別。管腔的直徑≤ 2 mm 更頻繁地報告在后循環缺血性卒中患者，比沒有后循環卒中的患者或前循環卒中患者常見，提示在這些動脈管徑變窄患者中，一定比例的患者不是解剖變異，而是動脈粥樣硬化引起的[5-6]。

大多數人的大腦后動脈(posterior cerebral artery,PCA)起自基底動脈，然而在50%的患者，頸內動脈也通過后交通動脈供應PCA的血流，PCA在基底動脈和后交通動脈之間的部分稱為PCA后交通段或P1段。大約10%的人群中P1段缺如或P1段只由頸內動脈供血，這種變異稱為胚胎性PCA。在這樣的患者中，PCA分布區的缺血提示同側頸內動脈狹窄是有癥狀的[7]。

丘腦穿通動脈存在一種不常見的解剖變異，在這種變異中，單顯性的丘腦穿通動脈供應雙側的丘腦內側，也可供應中腦腹側。丘腦穿通動脈閉塞導致具有特征性的梗死，即雙側丘腦旁正中內側梗死，伴有或不伴有中腦受累及[8]。

2發病機制

后循環缺血最常見的原因是心源性栓塞、大動脈粥樣硬化以及小動脈疾病。動脈粥樣硬化常發生在椎動脈起始處或其附近，也可發生在椎動脈的遠端或基底動脈。來自于動脈狹窄處的血栓性栓塞，伴或不伴有血流動力學障礙，似乎是椎基底動脈狹窄導致缺血的主要原因[9-10]。

后循環腔隙性梗死由小的穿支動脈疾病所致，這些穿支動脈起源于椎動脈顱內段、基底動脈和大腦后動脈。這些動脈的管壁可發生脂質玻璃樣增厚，并且通常存在高血壓，高血壓導致彌散的小血管疾病。此外，發生在穿支血管開口處或沿著血管全長的局灶性動脈粥樣硬化，也能阻塞這些動脈，導致腔隙性梗死。一些臨床和影像特征均符合腔隙性梗死的患者，也可能發現有大動脈粥樣硬化或心源性栓塞的來源，在這種情況下，這些發現是單純巧合還是代表梗死的原因尚不明確[11]。

后循環缺血有許多不常見原因，大部分原因與前循環卒中時發生的頻率相似。然而，一些異常更常發生在后循環(表1)[12]。

表1　后循環缺血不常見的原因

*MELAS和PRES：后循環卒中的鑒別診斷的一部分，但其基本病變不是卒中；MELAS為代謝性疾病，而PRES為局部腦病

3臨床表現

因為椎動脈和基底動脈供應腦干、小腦、顳葉的下面、枕葉和丘腦，因此后循環缺血能引起廣泛的癥狀，不僅包括提示后循環領域缺血的典型癥狀，如眩暈、共濟失調、視野缺失、眼球運動障礙、雙側無力以及意識水平下降，也包括一些非定位性癥狀，如單側無力，呼吸、心率和血壓的紊亂，以及定向障礙、意識模糊和記憶喪失。新英格蘭醫學中心后循環登記研究，在407例后循環卒中患者中，最常見的癥狀是頭暈(47%)，單側肢體無力(41%)，構音困難(31%)，頭痛(28%)，惡心或嘔吐(27%)。最常見的體征是單側肢體力弱(38%)，步態共濟失調(31%)，單側肢體共濟失調(30%)，構音障礙(28%)，眼震(24%)[13-14]。

診斷短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,TIA)或缺血性卒中的關鍵是癥狀或缺血的局灶性特征。非局灶性癥狀通常被認為是良性的或與局灶性腦缺血無關，如非旋轉性頭暈或意識模糊。然而，在基于人群的Rotterdam研究中[15]，表現為典型的局灶性癥狀的TIA患者，若伴發非局灶性癥狀，與沒有這些非局灶性癥狀患者比較，則具有較高的大血管并發癥的風險。在缺血事件發生的前6個月，椎動脈狹窄的患者比頸內動脈狹窄的患者更頻繁地發生非局灶性事件。

4輔助檢查

一般情況下，就缺血性卒中而言，相同的原則也適用于后循環缺血的輔助檢查，但也有一些重要的更改。對于后循環梗死，磁共振成像較CT更敏感，尤其對于腦干梗死，在急性期進行彌散加權成像檢查更敏感。雙功能超聲廣泛地應用于診斷頸動脈狹窄，但是對于探測椎動脈狹窄不十分敏感，尤其是椎動脈起始處和椎動脈的遠端。增強磁共振血管成像(contrast enhanced magnetic resonance angiography,CE-MRA)和CT血管成像(CT angiography,CTA)均能顯示完整的椎基底動脈血管樹，能夠探測到顱外段和顱內段狹窄。一個研究顯示，雙功能超聲、CE-MRA、CTA與金標準動脈造影進行比較，發現CE-MRA具有最高的敏感性和特異性，其次是CTA。此外，在一些病例，CTA和CE-MRA診斷狹窄都具有挑戰性，并且放射科專家的判讀是非常重要的[16]。

5后循環卒中和TIA后的卒中復發風險

頸動脈內膜剝脫術和支架置入術的發展激勵了對頸內動脈分布區事件的研究，比較起來，迄今為止對后循環TIA的預后很少進行系統性研究。通常認為椎基底動脈系統梗死或TIA具有較良性的預后。因此，對于椎基底動脈系統事件的患者，很少進行積極評估，并且沒有進行積極二級預防。

然而，實際上椎基底動脈系統事件的患者與頸動脈TIA患者相比，具有較高的早期卒中復發風險。首先，薈萃分析發現，椎基底事件患者較頸動脈分布區卒中的患者具有更高的早期卒中復發風險。其次，椎基底動脈系統的TIA或小卒中的患者椎基底動脈狹窄的發生率較高，而后者與卒中復發高風險有關。再次，在一項基于人群的研究中，包括688例TIA患者，其中476例為頸動脈分布區，212例為椎基底動脈分布區，隨訪發現椎基底動脈系統和頸動脈系統TIA后的缺血性卒中風險是相似的。臨床上確定的椎基底動脈系統TIA患者，1年時卒中復發的絕對風險為17.1%[17]。

椎基底動脈顱內段狹窄比椎動脈顱外段狹窄復發風險高，沒有狹窄的患者首次事件后90 d的卒中風險為7%，顱外段狹窄的患者為16%，顱內段狹窄的患者為33%[18-19]。在一項近期的基于醫院的研究中[20]，3717例臨床上表現為動脈粥樣硬化性動脈疾病的患者中，存在椎基底動脈狹窄的患者較沒有狹窄的患者后循環缺血性卒中的風險較高。存在雙側椎動脈或頸動脈狹窄的患者，風險進一步增高。

6后循環缺血性卒中的二級預防

6.1藥物治療對于前循環和后循環缺血性卒中，最佳藥物治療的二級預防策略是相似的，近期的指南已列出了推薦的治療。然而，有證據顯示聯合應用氯吡格雷和阿司匹林早期預防卒中可能更有效，危險因子曲線是可接受的。近期中國的CHANCE試驗[21]結果顯示，在5174例發病24 h內的小卒中和TIA患者中，對于任何血管分布區TIA 和小卒中后預防卒中復發，聯合應用氯吡格雷和阿司匹林較單用阿司匹林更有效。因為這個原因，對于大動脈狹窄的患者，包括椎基底動脈狹窄的患者，許多醫師處方聯合應用阿司匹林和氯吡格雷，用于卒中或TIA后的最初幾個月，主要為了度過卒中復發風險較高的時期。

對于大多數先前的TIA或卒中患者，降低血壓是有效的，但是對于頸動脈或椎基底動脈嚴重閉塞性疾病的患者，關于降壓治療的風險和獲益之間的平衡尚不明確。

6.2手術治療與頸動脈內膜剝脫術比較，椎動脈狹窄很少進行手術治療。這種差別部分因為椎動脈狹窄時手術入路不那么容易。雖然沒有完成隨機試驗，但是手術治療的系列個案結果顯示了椎動脈內膜剝脫術以及血管重建的可能性[22]，但手術治療的療效需要進行進一步的隨機試驗。

6.3血管內治療迄今為止，幾乎沒有來自隨機試驗的證據，明確是否血管內治療優于最佳的藥物治療。唯一一個已經完成的試驗是頸動脈和椎動脈腔內血管成形術試驗(CAVATAS)[23]，僅隨機化了16例椎動脈狹窄的患者，進行血管成形術或保守治療，因為每一組都沒有癥狀復發，因此沒有區別。因為患者數目較少，所以很難得出廣義的結論。

椎動脈近段的支架置入術具有較高的技術成功率(99%)，以及較低的圍術期并發癥率。椎動脈遠端的支架置入術或血管成形術的并發癥發生率較高，卒中的發生率分別為10.6%和7.1%。遠端狹窄再狹窄的發生率較近段狹窄低，但是椎基底系統卒中的發生率較高，為1.9%～

2.8%[24-25]。

近期的支架對比強化藥物治療顱內動脈狹窄(SUMMPRIS)試驗，比較Wingspan支架治療和單用最佳藥物治療顱內動脈狹窄的療效[26]，結果顯示支架較藥物治療預后更差。在SUMMPRIS試驗中只有60例(13%)患者存在椎基底動脈狹窄，沒有根據狹窄的位置進一步判斷預后，但是后來的一個圍術期卒中分析結果顯示，基底動脈狹窄圍術期缺血性卒中風險尤其高。血管成形術和支架置入術對于癥狀性椎動脈狹窄是否是一個有用的治療只有通過臨床試驗來回答，期待著未來的臨床試驗能夠帶來新的研究結果。

7未來的方向

CTA和MRA已經改變了后循環缺血的診斷，但是一部分動脈粥樣硬化性狹窄和夾層的診斷仍具有挑戰性，椎動脈狹窄無創性檢查方法的改進將會有幫助。未來研究的最重要的領域是明確應該怎樣做才能預防后循環缺血患者卒中的復發。既然已經意識到椎動脈狹窄與卒中復發高風險有關，那么有必要進行隨機試驗明確支架介入治療是否能降低這種風險。

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Ischemic Stroke of Posterior Circulation and Transient Ischemic AttacksGUANJing-xia,LUZu-neng.(DepartmentofNeurology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Abstract:A fifth of all transient ischemic attacks(TIA) and ischemic strokes are in the territory of the vertebrobasilar(also known as posterior) circulation.Despite their importance,ischemic events in this location have received much less attention than those in the carotid artery territory.Recent studies have shown that they are associated with a high risk of early recurrent stroke particularly when there is associated vertebrobasilar stenosis,therefore effective secondary prevention is important.Such an approach needs accurate clinical diagnosis,detection of the underlying cause,and effective medical and surgical or neurointerventional treatments.Posterior circulation ischemia presents particular challenges in diagnosis,investigation,and treatment,but recent research and ongoing studies are improving our understanding in this area.Here is to make a review of progress in the diagnosis,investigation,and secondary prevention of posterior circulation ischemic stroke and TIA.

Key words:Ischemic stroke； Transient ischemic attack； Posterior circulation

收稿日期：2014-07-14修回日期：2014-12-16編輯：樓立理

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.033

中圖分類號：R743.3

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)13-2390-03