早期原發扁桃體非霍奇金淋巴瘤臨床治療體會

丁富強,喬紅梅,楊永宏,段新虎,王波萍

(西安醫學院附屬寶雞醫院腫瘤科，陜西 寶雞 721006)

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早期原發扁桃體非霍奇金淋巴瘤臨床治療體會

丁富強※,喬紅梅,楊永宏,段新虎,王波萍

(西安醫學院附屬寶雞醫院腫瘤科，陜西 寶雞 721006)

摘要：目的分析早期原發扁桃體非霍奇金淋巴瘤的臨床療效及不良反應。方法回顧性分析2004年3月至2010年3月西安醫學院附屬寶雞醫院收治的34例原發扁桃體非霍奇金淋巴瘤患者的臨床資料,其中彌漫大B細胞型淋巴瘤31例、T細胞淋巴瘤3例，均為Ⅰ～Ⅱ期。18例給予放療聯合化療的綜合治療，即先采用環磷酰胺、長春新堿、多柔吡星、潑尼松等藥組成(CHOP)方案化療3～4個周期，序貫受累野放療，放療后再給予2～3個周期CHOP方案化療，16例采用單純放療。近期療效根據惡性淋巴瘤Cheson療效判定標準評價。結果34例患者確診前被誤診18例，誤診率為52.9%。34例患者均可評價療效，近期總有效率均為100.0%。綜合治療組3年生存率為88.9%(16/18)，單純放療組為75.0%(12/16)，但單純放療組37.5%(6/18)的患者發生遠處轉移，給予CHOP方案化療的66.7%(12/18)獲近期緩解。綜合治療組口腔干燥癥、牙齒脫落、面部肌肉萎縮、口腔潰瘍發生率均低于單純放療組[16.7%(3/18)比93.8%(15/16),11.1%(2/18)比50.0%(8/16),0.9%(1/18)比37.5%(6/16),0.9%(1/18)比37.5%]，差異有統計學意義(P<0.05)。結論早期原發扁桃體非霍奇金淋巴瘤容易被誤診、誤治，綜合治療較單純放療后期放射性不良反應輕微。

關鍵詞：淋巴瘤，非霍奇金；扁桃體；綜合治療

原發韋氏環非霍奇金淋巴瘤在我國常見，占全部非霍奇金淋巴瘤的23.5%，其中以原發扁桃體非霍奇金淋巴瘤居多，因其對放化療均敏感，單純放療可以治愈部分病例，以往多采用單純放療。但其病理類型以中、高度惡性為主,不僅容易局部復發，多數還出現遠處轉移，單純放療最終往往難以控制病情，且單純放療后期的嚴重放射性不良反應影響患者的生活質量。故目前多提倡采用放化療聯合的綜合治療。本研究回顧性分析34例原發扁桃體非霍奇金淋巴瘤患者的臨床資料，以探討其臨床特征、治療方法、臨床療效及預后，分析綜合治療的優越性。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2004年3月至2010年3月西安醫學院附屬寶雞醫院收治的原發扁桃體非霍奇金淋巴瘤患者34例，臨床表現為扁桃體腫大、咽部不適、聲音嘶啞、咳嗽、吞咽疼痛、呼吸障礙、頸部淋巴結腫大等，部分病例患者合并疲乏、消瘦、發熱、盜汗等B癥狀；所有病例均經病理檢查證實為原發扁桃體非霍奇金淋巴瘤，其中彌漫大B細胞型淋巴瘤31例、T細胞淋巴瘤3例。采用Ann Arbor-Cotswold分期標準，Ⅰ期 20 例，Ⅱ 期14例。臨床分期檢查包括病史、體格檢查、血液生化、胸部CT、腹部B超或CT、骨髓穿刺等。所有病例均進行血常規、肝腎功能、心電圖等檢查。其中綜合治療18例，男12例，女6例，年齡24～67歲，平均(40.0±3.6)歲；單純放療16例，男10例，女6例，年齡24～70歲，平均(43.0±2.6)歲。

1.2方法綜合治療組：先采用環磷酰胺、長春新堿、多柔吡星、潑尼松等藥組成(CHOP)方案化療3～4個周，21 d為1個周期，序貫受累野放療，放療后再給予2～3個周期CHOP方案化療。單純放療組：采用單純放療，其中6例患者放療后2～3年因出現腹腔侵犯采用CHOP化療6～8個周期。

CHOP化療：環磷酰胺(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批號：20040201)0.8 g，多柔吡星(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批號：20040202) 50 mg/m2，長春新堿(黃石李時珍藥業集團武漢李時珍藥業有限公司生產,批號：20040201)2 mg，第1日天靜脈注射；潑尼松(阿特維斯佛山制藥有限公司生產，批號：20040203)100 mg，第1～5天口服。放療采用直線加速器高能X射線(6-MV)及6 MeV電子線,設野方法根據腫瘤侵犯范圍,采用面頸聯合野和下頸切線野，面頸聯合野包括整個韋氏環和中上頸淋巴結引流區；下頸切線野包括下頸和鎖骨上、下區淋巴結；面頸聯合野在總劑量36 Gy分野,后頸采用6 MeV 電子線照射補償，總照射劑量為36～55 Gy，單次照射劑量每次1.8～2 Gy，每周5次。下頸切線野上界擋鉛保護脊髓，以避免兩野劑量疊加造成脊髓損傷。綜合治療組18例患者中的15例患者放射劑量為36～40 Gy,2例彌漫大B細胞型淋巴瘤化療后達部分緩解及1例T細胞淋巴瘤患者接受照射劑量為45～50 Gy。單純放療組接受放射劑量為45～55 Gy。

1.3療效判定標準根據惡性淋巴瘤的Cheson療效判定標準[1]，即依據體格檢查、各影像檢查、骨髓檢查等各項指標判定。完全緩解：各項檢查均正常；部分緩解：融合淋巴結縮小>75%，其余各項指標正常，或淋巴結縮小≥50%,融合淋巴結縮小≥50%，肝脾正常或縮小；復發或進展：出現新病灶，或原有病灶增大。

1.4統計學方法應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1誤診情況34例患者確診前被誤診18例，誤診率為52.9%。其中被誤診為急、慢性扁桃體炎11例，淋巴結結核3例，咽喉炎3例，食管癌1例。

2.2兩組患者的臨床療效比較兩組治療近期總有效率均為100%，差異無統計學意義(H=1.81，P>0.05)，見表1。

表1　兩組原發扁桃體非霍奇金淋巴瘤

2.3兩組3年生存率的比較綜合治療組患者3年生存率為88.9%，單純放療組為75.0%，期間6例患者(37.5%)出現淋巴瘤遠處轉移，給予CHOP方案化療66.7%(12/18)獲近期緩解。兩組3年生存率比較差異無統計學意義(χ2=1.12，P>0.05)，見表2。

表2　兩組原發扁桃體非霍奇金淋巴瘤

2.4兩組不良反應情況兩組后期放射性不良反應主要表現為口腔干燥癥、牙齒脫落、面部肌肉萎縮、口腔潰瘍、無放射性脊髓炎。綜合治療組不良反應發生率均低于單純放療組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組原發扁桃體非霍奇金淋巴瘤患者

2.5死亡原因綜合治療組3年內死亡2例，1例治療1年后出現蒽環類藥物心肌毒性合并冠心病導致心力衰竭死亡，1例 T細胞淋巴瘤患者治療結束后2年出現結腸轉移、腸穿孔并消化道出血導致死亡。單純放療組4例3年內死亡，均因出現遠處轉移，2例為T細胞淋巴瘤，2例為彌漫大B細胞淋巴瘤。死亡患者以T細胞淋巴瘤居多。隨訪期間兩組均無韋氏環局部復發。

3討論

扁桃體、鼻咽、口咽、舌根等部位組成咽淋巴環，又稱韋氏環。韋氏環是惡性淋巴瘤的主要累及部位,通常占惡性淋巴瘤的10%～15%，以彌漫性惡性淋巴瘤最為常見,原發于扁桃體的占80%[2]。扁桃體非霍奇金淋巴瘤病理類型以彌漫性大B細胞淋巴瘤為主，T細胞淋巴瘤少見[3]。本組病例B細胞淋巴瘤占93.3%，說明扁桃體B細胞淋巴瘤多見，與文獻報道一致[4-5]。早期原發扁桃體淋巴瘤由于癥狀不明顯，臨床表現缺乏特異性，易被誤診、誤治。本組34例患者中，早期被誤診18例，誤診率為52.9%。成偉和陳健智[6]認為，扁桃體惡性腫瘤臨床特征缺乏特異性，病理表現復雜，適當取材和依據病理及免疫組織化學盡早確診是非常重要的，醫師對該病認識不足是導致誤診的主要原因，而及時活檢、詳細的病史采集及全面的檢查有助于減少誤診。扁桃體切除術有利于扁桃體惡性腫瘤的早期診斷及治療。故遇到可疑病例，臨床醫師應仔細查體、詢問病史，對于出現頸部腫塊病例，疑診為淋巴結炎治療無效時應行淋巴結切除活檢；疑診為淋巴結結核，應行結核菌素試驗予以鑒別，在臨床上注意淋巴結結核和惡性淋巴瘤可以并存或先后出現，故抗結核治療無效時應行淋巴結切除活檢。對于出現扁桃體腫大、糜爛，慢性咳嗽、咽部不適，易被誤診為慢性扁桃體炎、咽炎、喉炎，應給予治療并嚴密觀察病情變化，如治療無效、癥狀加重伴有扁桃體形態增大、質地變韌，應及時給予扁桃體組織活檢。扁桃體腫大阻塞口咽影響呼吸、進食的患者，易被誤診為喉癌、頸段食管癌、氣管癌，應進行給予喉鏡、食管鏡或氣管鏡檢查予以鑒別，必要時行扁桃體切除術。

由于淋巴瘤的播散方式常呈“跳躍式”，發生于咽淋巴環的惡性淋巴瘤，約1/3可有腹腔內淋巴結受侵；尤其是扁桃體，在治療中或治療結束后，腹腔內的侵犯約占34%，而在加照上腹部同時，又有侵犯下腹部的可能，因此，這類患者有必要加腹部照射或化療[7]。故近年來許多研究采用放療加聯合化療，以降低腹腔轉移率、提高生存率。本研究單純放療組遠處轉移率為37.5%，略高于文獻報道[7]，可能因為是臨床樣本量偏小。單純放療能治愈部分Ⅰ、Ⅱ期扁桃體非霍奇金淋巴瘤患者，但要求單純放射治療劑量達45～55 Gy，包括韋氏環及全頸淋巴結區域，放射野大、韋氏環解剖結構復雜，周圍器官較多，單純放射治療的不良反應明顯，嚴重影響患者的生存質量。經化療部分患者達完全緩解和部分緩解，30～40 Gy 的放射劑量足夠，從而可以減少放射治療的不良反應，因此綜合治療的不良反應相對較少。

本研究結果顯示，兩組近期臨床療效和3年生存率比較差異無統計學意義(P>0.05)。患者死亡原因主要是遠處轉移，未出現局部復發。采取單純放療患者后期遠處轉移發生率高，但經過積極化療后仍能獲得較好預后，故原發扁桃體非霍奇金淋巴瘤總的預后較好，其中T細胞淋巴瘤患者預后差，3例T細胞淋巴瘤患者3年內均因出現遠處轉移化療無效死亡，可能是因為T細胞淋巴瘤對化療不敏感。楊俊泉等[8]報道，Ⅰ～Ⅱ期韋氏環非霍奇金淋巴瘤采用綜合治療能提高提高無瘤生存率，減少放療并發癥，提高生活質量，本研究結果與此相似。陳永盛等[9]研究顯示，早期原發扁桃體非霍奇金淋巴瘤的綜合治不僅了降低放射不良反應，還可改善部分患者的遠期生存率。

綜上所述，4～8個周期的CHOP方案化療合并受累野照射是早期原發扁桃體非霍奇金淋巴瘤的治療原則，對于化療抗拒或不能耐受化療的早期患者，仍可以考慮單純放療，早期原發扁桃體T細胞淋巴瘤建議以放療為主，配合化療。但該結論尚需大量隨機臨床試驗研究證明支持。

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Clinical Analysis of Early Primary Tonsil Non-Hodgkin LymphomaDINGFu-qiang,QIAOHong-mei，YANGYong-hong,DUANXin-hu，WANGBo-ping.(DepartmentofOncology，AffiliatedBaojiHospitalofXi′anMedicalUniversity，Baoji721006，China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the therapeutic effect and adverse effect of the early primary tonsil non-Hodgkin lymphoma.MethodsA total of 34 cases of early primary non-Hodgkin lymphoma tonsil in Affiliated Baoji Hospital of Xi′an Medical University during Mar.2004 and Mar.2010 were retrospectively analyzed,including 31 cases of diffuse large B cell lymphoma and 3 cases of T cell lymphoma,all of which were at stage Ⅰ-Ⅱ.Comprehensive treatment combined radiotherapy and chemotherapy was given to 18 cases,i.e.firstly 3-4 cycles with CHOP plan chemotherapy,then sequential radiotherapy of the affected field and then 2-3 cycles of CHOP chemotherapy,the other 16 cases were treated with only radiotherapy.The recent curative effect was assessed with the malignant lymphoma Cheson standard.Results18 cases out of 34 cases(52.9%) were misdiagnosed.The recent total effective rate of all of the 34 cases was 100.0%.The 3-year survival rate of the comprehensive treatment group was 88.9%(16/18),of the simple radiotherapy group was 75.0% (12/16),but 37.5% (6/18) of the simple radiotherapy group had distant metastasis and 66.7% patients got remission after CHOP scheme chemotherapy. Oral dryness,tooth loss,facial muscle atrophy, oral ulcer incidence if the comprehensive treatment group were lower than the simple radiation therapy group [16.7% (3/18) vs 93.8%(15/16),11.1% (2/18) vs 50.0% (8/16),0.9% (1/18) vs 37.5% (6/16),0.9% (1/18) vs 37.5%(6/16)],the difference were statistically significant(P<0.05).ConclusionThe early primary tonsil non-Hodgkin lymphoma may easily be misdiagnosed and mistreated,and the long-term adverse effect of comprehensive treatment is lighter than the single radiotherapy.

Key words:Lymphoma,non-hodgkin; Tonsil; Comprehensive treatment

收稿日期：2013-06-03修回日期：2014-11-27編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.059

中圖分類號：R733

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)13-2455-03