個體化管理對門診妊娠期糖尿病母嬰結局的影響

龍　雋，楊海燕，鄧志嬌，陳美華

(1.深圳市羅湖區人民醫院婦產科，廣東 深圳 518100； 2.深圳市龍崗區第二人民醫院婦產科，廣東 深圳 518112)

個體化管理對門診妊娠期糖尿病母嬰結局的影響

龍雋1，楊海燕1，鄧志嬌1，陳美華2※

(1.深圳市羅湖區人民醫院婦產科，廣東 深圳 518100； 2.深圳市龍崗區第二人民醫院婦產科，廣東 深圳 518112)

近年來,隨著人們物質生活水平的提高、飲食習慣的改變，妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)的發生率呈逐年上升趨勢。我國報道,GDM發生率為1%～5%[1]。GDM通常發生在妊娠中晚期，羊水過多、巨大兒、產后出血等圍生期并發癥明顯增加，胎兒將來發生肥胖、糖尿病等代謝綜合征風險也將增加[2]。大多數GDM患者無明顯的臨床表現，進行適當的營養治療及運動就可以控制血糖，僅少數患者需要藥物治療。故加強對GMD的宣教，使患者充分認識到GMD治療的重要性，對母嬰結局有良好影響[3]。本研究主要探討個體化管理對母嬰結局的影響,現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2014年6月前于深圳市羅湖區人民醫院產科分娩的413例GDM患者，均為單胎，無合并甲狀腺疾病和其他代謝性疾病。診斷標準[4]：采用國家衛生和計劃生育委員會(原衛生部)2011年GDM行業診斷標準,口服75 g葡萄糖，口服葡萄糖耐量試驗診斷界值為空腹、服糖后1 h和2 h的血糖值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L。上述患者依據隨機數字表法分成兩組，研究組205例，年齡19～39歲，平均(27.3±3.2)歲；對照組208例，年齡20～41歲，平均(26.8±3.4)歲。兩組患者的年齡、身高、體質量、文化程度、家庭收入、孕產次、體質指數(body mass index,BMI)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法對照組僅常規進行GDM營養宣教：通過孕婦學校及發放宣傳手冊，普及糖尿病知識，使孕婦了解糖尿病飲食原則，指導如何科學均衡營養、攝入適當比例的三大營養素，如何適當運動及監測血糖。研究組在常規行營養宣教的基礎上，實施個體化管理：在常規GDM宣教外，還進行患者間經驗交流；記膳食及運動日記；自我監測血糖及體質量增長，孕產專科護士進行1周2次電話隨訪并指導血糖控制，每1～2周復診1次。

1.3觀察指標在入院分娩前觀察兩組孕婦體質量增長、空腹血糖及餐后2 h血糖控制情況，比較妊娠結局，如剖宮產率、羊水過多、妊娠期高血壓疾病、早產、分娩后巨大兒、胎兒生長受限、新生兒低血糖等母嬰并發癥。

表1　兩組GDM患者基本資料比較

GDM：妊娠期糖尿病；BMI：體質指數；對照組：采用常規干預；研究組：在對照組常規干預的基礎上實施個體化管理；a為χ2值，余為t值

2結果

2.1兩組不同BMI患者孕期體質量控制情況比較研究組不同 BMI患者孕期增重均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組患者空腹血糖及餐后2 h血糖控制情況比較干預前，兩組患者的空腹血糖和餐后2 h血糖水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患者的空腹血糖和餐后2 h血糖水平均低于干預前，且研究組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表3。

2.3兩組患者妊娠結局的比較研究組妊娠期高血壓、胎兒生長受限、巨大兒、早產、新生兒低血糖發生率及剖宮產率均顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

組別例數BMI18.5~24.9kg/m2例數孕期增重BMI25.0~29.9kg/m2例數孕期增重BMI>30kg/m2例數孕期增重對照組20813416±76111±71310±4研究組20513812±5568±6116±3t4.972.442.00P<0.01<0.05<0.05

BMI：體質指數；GDM：妊娠期糖尿病；對照組：采用常規干預；研究組：在對照組常規干預的基礎上實施個體化管理

組別例數空腹血糖干預前干預后tP餐后2h血糖干預前干預后tP對照組2089.8±2.24.5±0.63.54<0.0112.5±2.66.4±0.74.32<0.01研究組2059.2±1.54.2±0.85.65<0.0113.2±2.36.0±0.86.31<0.01t1.283.090.853.06P>0.05<0.01>0.05<0.01

GDM：妊娠期糖尿病；對照組：采用常規干預；研究組：在對照組常規干預的基礎上實施個體化管理

表4　兩組GDM患者妊娠結局的比較　[例(%)]

GDM：妊娠期糖尿病；對照組：采用常規干預；研究組：在對照組常規干預的基礎上實施個體化管理

3討論

GDM發病率越來越高，其危險隨BMI的增大而增加。肥胖作為GDM的獨立危險因素，使其發生率增加了2～3倍[3-4]。故本研究根據2009年美國醫學研究院新指南，推薦不同BMI單胎孕婦孕期合理增重范圍，觀察兩組不同BMI孕婦孕期體質量控制情況。本研究結果顯示，經營養干預后，兩組孕婦在妊娠晚期體質量增長速率均減慢，研究組不同BMI孕婦體質量均控制在理想增長范圍內，而對照組孕婦體質量增長則明顯高于研究組。既往研究認為，對所有孕婦進行孕期營養供給個體化指導及體質量管理是必要的，并且是可行的[5]，現在認為對GDM孕婦進行個體化管理控制體質量更有必要。

妊娠后糖代謝發生明顯變化，多種因素使胰島素敏感性下降，故妊娠期血糖的控制與非妊娠期不同。大多數GDM只需單純的飲食治療就能控制血糖。營養治療是GDM最基本和有效的治療方法，它在改善GDM妊娠結局方面效果顯著[6]。孕婦在無產科合并癥的情況下，亦可適當進行中等量有氧運動，從而提高胰島素的敏感性，改善血糖水平。本研究結果顯示，經個體化管理后，孕期空腹及餐后血糖控制良好，尤其是餐后血糖得到了很好改善，兩組比較差異有統計學意義。研究組孕婦按要求記膳食日記及運動情況，并定期復診調整飲食及運動方案，血糖監測得到很好的監督和管理，從而體質量亦控制良好。而對照組孕婦則需要依靠自覺性，部分依從性差的孕婦最終沒有按要求監測和記錄血糖。

經個體化管理后孕婦血糖及體質量均得到理想的控制，與對照組比較，其妊娠結局得到相應改善。本研究結果顯示，研究組妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限、巨大兒、早產、新生兒低血糖發病率明顯低于對照組，差異有統計學意義，與相關文獻一致[7-9]。GDM不是剖宮產指征，但是如血糖控制欠佳，孕期并發癥增加，需計劃性入院引產，各種因素均增加了剖宮產機會。孕婦血糖越高,羊水過多越常見,可能與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多有關[10]。本研究結果顯示，兩組羊水過多發生率比較差異無統計學意義，考慮與本研究樣本過少有關。

綜上所述，對GDM孕婦實施個體化管理，可加強患者對疾病知識的了解，解決患者運動及血糖控制中遇到的困難，監督并指導患者，使其對疾病的自我管理行為得到提升[11]，從而改善胰島素抵抗，可以顯著降低空腹及餐后2 h血糖[12-13]，從而獲得較好的妊娠結局。

參考文獻

[1]謝幸.婦產科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013:75-76.

[2]HAPO Study Cooperative Research Group.Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome(HAPO) Study:associations with neonatal anthropometrics[J].Diabetes，2009，58(2):453-459．

[3]楊慧霞.妊娠合并糖尿病-臨床實踐指南[M].2版.北京:人民衛生出版社,2014:77.

[4]楊慧霞.關注兩代人的健康—《妊娠期糖尿病診斷》標準解讀[J].中國衛生標準管理,2011,2(6):15-17

[5]Rasmussen KM,Yaktine AL.Weight Gain During Pregnancy:Reexamining the Guidelines[M].Washington(DC):National Academies Press(US),2009:111-130.

[6]American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2010[J].Diabetes Care,2010,33 Suppl 1:S11-61.

[7]陳美華，劉繼群，龍雋，等．孕期體重管理對圍產期結局的影響[J].中國當代醫藥,2014,21(5):37-39．

[8]Landon MB，Spong CY，Thom E，etal．A multicenter，randomized trial of treatment for mild gestational diabetes[J]．N Engl J Med，2009，361(14):1339-1348．

[9]任利容．妊娠期糖尿病規范化管理對妊娠結局的影響[J]．中國婦幼保健，2011，26(18):2748-2750．

[10]陳曉甜，許萍，李潔，等．強化的個體化營養管理對妊娠期糖尿病孕婦的影響[J/CD]．中華臨床醫師雜志：電子版,2012,6(7):1914-1916．

[11]陳洪敏．營養治療對妊娠期糖尿病的影響[J].四川醫學,2010,31(5):608-609．

[12]黃曉萍，楊濤，蔡婭，等.實施自我管理教育對妊娠糖尿病患者血糖與自護能力的影響[J].中華護理雜志，2011,6(6):566-568.

[13]Welch G，Garb J，Zagarins S，etal.Nurse diabetes case management interventions and blood glucose control:results of a meta-analysis[J].Diabetes Res Clin Pract,2010,88(1):1-6.

摘要：目的探討個體化管理對妊娠期糖尿病(GDM)母嬰結局的影響。方法選擇2012年1月至2014年6月于深圳市羅湖區人民醫院產科分娩的413例GDM患者，依據隨機數字表法分為兩組，研究組(205例)和對照組(208例)。對照組采用常規干預，如營養宣教、運動及血糖監測；研究組在對照組常規干預的基礎上實施個體化管理。分別對兩組孕婦干預前后體質量增長、空腹血糖及餐后2 h血糖的變化、產科并發癥、剖宮產率及圍生兒結局等情況進行比較。結果研究組體質指數18.5～24.9、25.0～29.9、>30 kg/m2的患者孕期增重均低于對照組[(12±5) kg 比(16±7) kg、(8±6) kg 比(11±7) kg、(6±3) kg比(10±4) kg]，差異均有統計學意義(P<0.01或P<0.05)。干預后，研究組空腹血糖和餐后2 h血糖水平均低于對照組[(4.2±0.8) mmol/L比(4.5±0.6) mmol/L、(6.0±0.8) mmol/L比( 6.4±0.7) mmol/L]，差異有統計學意義(P<0.01)。研究組妊娠期高血壓、胎兒生長受限、巨大兒、早產、新生兒低血糖發生率及剖宮產率均顯著低于對照組(均P<0.05)。結論個體化管理應用于GDM孕婦，可有效控制體質量增長及血糖水平，顯著改善母嬰結局。

關鍵詞：妊娠期糖尿病；個體化管理；母嬰結局

The Influence of Individual Management on Maternal and Infant Outcomes of Gestational Diabetes MellitusLONGJun1，YANGHai-yan1，DENGZhi-jiao1，CHENMei-hua2.(1.DepartmentofGynecologyandObstetrics,ShenzhenLuohuPeople′sHospital,Shenzhen518100,China; 2.DepartmentofGynecologyandObstetrics,ShenzhenLonggangSecondPeople′sHospital,Shenzhen518112,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effects of individual management on maternal and infant outcomes of gestational diabetes mellitus(GDM).MethodsA total of 413 pregnant patients with GDM delivered in Shenzhen Luohu People′s Hospital from January 2012 to June 2014 were included in the study,and divided into two groups,which were randomly divided into 208 cases in the control group,and 205 cases in the study group.The control group used conventional intervention,such as nutrition education,sports and blood glucose monitor;the study group used conventional intervention plus individualized management.Weight gain,fasting plasma glucose and 2-hour postprandial blood glucose,obstetric complications,cesarean section rate of the two groups were compared.ResultsThe weight gain of patients with body mass index from 18.5 to 24.9，25 to 29.9,>30 kg/m2during pregnancy of the study group were lower than the control group [(12±5) kg vs (16±7) kg,(8±6) kg vs (11±7) kg,(6±3) kg vs (10±4) kg],the differences were statistical significant(P<0.01 orP<0.05).After the intervention,fasting blood glucose and postprandial 2 h blood glucose levels of the study group were lower than the control group [(4.2±0.8) mmol/L vs (4.5±0.6) mmol/L,(6.0±0.8) mmol/L vs ( 6.4±0.7) mmol/L],the difference was statistically significant (P<0.01).The pregnancy induced hypertension,fetal growth restriction,macrosomia,premature birth,neonatal hypoglycemia and cesarean section rates of the study group were significantly lower than the control group(allP<0.05).ConclusionIndividual management of gestational diabetes,can effectively control the growth of body weight and blood glucose levels,and significantly improve the maternal and infant outcome.

Key words:Gestaitonal diabetes; Individual management; Maternal and infant outcomes

收稿日期：2015-01-04修回日期：2015-05-10編輯：伊姍

基金項目：深圳市羅湖區科技技術項目(2012055)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.16.056

中圖分類號：R714.2

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)16-3034-03