不典型肝膿腫誤診為原發性肝癌1例及文獻復習

劉松濤，汪　雯，牟丹蕾，陳小蘭，李　威，張　彤

(首都醫科大學附屬北京佑安醫院感染二科，北京100069)

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不典型肝膿腫誤診為原發性肝癌1例及文獻復習

劉松濤，汪雯，牟丹蕾，陳小蘭，李威，張彤※

(首都醫科大學附屬北京佑安醫院感染二科，北京100069)

摘要：目的分析病例和復習文獻以提高對不典型肝膿腫的臨床表現、病理特征、診斷和治療的認識。方法回顧性分析1例不典型肝膿腫的臨床資料并復習相關文獻。結果該例肝膿腫患者缺乏典型臨床表現，而且肝膿腫液化不明顯，雖然病灶較大，但是積極抗感染治療后，病灶迅速縮小直至消失，治療難度不大。結論不典型肝膿腫由于影像學特征與肝癌相似，容易誤診，但是如果有高熱癥狀，抗感染治療有效，首先考慮感染因素。可動態觀察病灶影像學變化，必要時行肝臟穿刺明確診斷。

關鍵詞：肝膿腫；肝癌；診斷；治療

肝膿腫是臨床上較為常見的一種疾病，因其一般具有典型的臨床表現，所以診斷上難度不大，如能及時給予抗感染治療，患者預后較好。但有一些肝膿腫病例，缺少典型的臨床表現和輔助檢查，易被誤診，其中誤診斷為肝癌者最為常見[1-3]。首都醫科大學附屬北京佑安醫院有1例肝膿腫患者被誤診為原發性肝癌，行肝臟穿刺后明確診斷。現對此例患者的臨床資料進行整理，以期提高臨床診治經驗、減少誤診的發生，現報道如下。

1臨床資料

患者，男性，61歲，既往有慢性乙型病毒性肝炎病史 30余年，2型糖尿病病史10余年，未規律監測血糖。曾從事瘧疾防治工作，家中飼養寵物狗，有在肝包蟲病高發區居留史。因“間斷發熱10余日，肝功能異常5 d”于2014年4月15日入院。患者入院前10余日無誘因發熱，體溫38～39 ℃，伴有畏寒、寒戰，無咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。開始自行物理降溫治療，效果不理想，體溫最高升至42 ℃。門診血常規示白細胞計數15.2×109/L，中性粒細胞0.905，血紅蛋白137 g/L，血小板計數205×109/L，丙氨酸轉氨酶87 U/L，天冬氨酸轉氨酶96 U/L，總膽紅素32.1 μmol/L，直接膽紅素14.7 μmol/L，甲胎蛋白4.3 μg/L，甲型流行性感冒通用抗原陰性，EB-IgM抗體陽性。給予頭孢唑肟抗感染治療5 d和保肝治療后，患者體溫峰值下降不明顯，復查血常規示白細胞計數8.6×109/L，中性粒細胞0.891，血紅蛋白110 g/L，血小板計數89×109/L，丙氨酸轉氨酶346 U/L，天冬氨酸轉氨酶703 U/L，總膽紅素68.3 μmol/L，直接膽紅素35.7 μmol/L，隨收入院治療。體格檢查未見明顯慢肝征，患者入院后拒絕使用抗生素治療，予以體溫監測，2 d后患者體溫自行降至正常。腹部超聲示肝右葉可見11 cm×10 cm低至等回聲結節，進一步行增強腹部CT檢查提示右葉肝癌不除外，門靜脈右支受侵，見圖1~2。結合患者既往史考慮原發性肝癌的可能性大，行肝臟穿刺檢查以明確診斷。病理結果回報：肝穿刺組織大部分為炎性壞死組織，有少量肝組織殘存，肝竇擴張，肝板萎縮，纖維肉芽組織增生，中性粒細胞聚集。病理提示為化膿性壞死性肉芽腫性炎癥，未見明確的惡性腫瘤細胞。考慮誤診，隨即調整治療方案，給予患者頭孢噻肟和哌拉西林治療，之后患者生命體征平穩，病灶縮小至4 cm×3 cm大小，患者出院后繼續口服抗感染藥物，定期復查肝臟磁共振成像。

圖1肝臟CT平掃肝臟各葉比例失調，肝右葉可見巨塊型低密度灶，邊界欠清，密度不均

2討論

肝膿腫是在化膿菌的作用下發生的肝組織局限性化膿性炎癥。根據致病微生物的不同分為細菌性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫、真菌性肝膿腫、結核性肝膿腫等，以細菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫多見。肝膿腫的發生主要與膽道逆行感染、肝動脈血源性感染、門靜脈血源性感染、腹部創傷以及隱源性感染等有關。免疫功能差，尤其是伴有糖尿病的患者更易發生肝膿腫。大腸埃希菌是細菌性肝膿腫最常見的致病菌，其次是肺炎克雷伯桿菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌等，但近來研究發現，肺炎克雷伯桿菌有取代大腸埃希菌的趨勢[4-5]。隨著細菌培養技術的提高，一些少見致病菌如微需氧性鏈球菌、脆弱桿菌、梭狀芽孢菌等引起的肝膿腫開始增多[1]。

圖2　肝臟CT增強掃描

2a.動脈期肝右葉占位病灶動脈期出現不均勻強化，類似肝癌表現，余肝內未見其他異常強化病灶，門靜脈左支完整顯示，門靜脈右支未顯影，不排除門靜脈栓子形成;2b.靜脈期可見肝右葉占位病灶密度減低，但不均勻，邊界不清，門靜脈右支仍未顯影，余肝內未見明顯異常密度灶;2c.延遲期可見肝右葉病灶密度進一步減低，尤以中心明顯，考慮中心局部組織壞死可能

典型的肝膿腫臨床表現為不規則的長期發熱，并伴有惡寒、大汗、右上腹或右下胸疼痛，肝臟局部形態飽滿，可因腫大而有壓痛。結合實驗室和影像學檢查一般很容易確診。由于抗生素的廣泛應用、感染途徑的不同以及個體差異使肝膿腫的臨床表現日趨多樣化，將其誤診為肝癌等的病例也逐漸增多，導致患者不能得到及時合理的診治，而貽誤病情。

該患者被誤診的原因主要與以下幾個方面有關：①臨床表現不典型，雖在發病初期有寒戰、高熱等癥狀，但無明顯右上腹疼痛，體格檢查無明顯陽性體征，而且短暫應用抗生素后體溫即恢復正常。另外患者EB-IgM抗體陽性，故不排除EB病毒所致傳染性單核細胞增多癥的可能。②患者有慢性乙型病毒性肝炎病史多年，行腹部CT檢查提示肝臟占位，因而先入為主的考慮肝癌可能性大。行肝臟穿刺明確病理結果后才推翻了之前的診斷。③腹部CT檢查發現肝右葉占位性病變，大小為11 cm×10 cm，邊界不清楚，內部未見明顯低密度區，有強化表現，無典型肝膿腫CT影像學征象，未見明顯的“環月征”或“日暈征”，這些表現極易引起誤診。

典型肝膿腫的外環是由細菌毒素引起的正常肝組織的水腫帶；中環是纖維母細胞及纖維組織；內環是炎性肉芽組織,含有豐富的新生血管；最內層是壞死液化組織。Gabata等[6]發現，肝膿腫周圍的肝實質無明顯炎性改變，而門靜脈分支的炎性浸潤明顯，故認為肝膿腫發生強化是由于門靜脈炎癥導致門靜脈血流下降，肝動脈代償性灌注所致。本病例也印證了這一觀點，因此肝段異常信號是早期肝膿腫的特征之一。肝膿腫病理變化可分為膿腫炎癥期、腫塊形成期和機化形成期，各期的影像學特點不同。膿腫發生早期由于組織壞死、液化不完全，膿腫壁和膿腔尚未形成，肝組織殘留，導致肝臟影像學表現多不典型。

細菌性肝膿腫明確診斷后，做到早治療對改善患者的預后十分關鍵。中華醫學會外科學組在《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》中指出，由于肝膿腫臨床癥狀重，如若治療不及時可引起嚴重后果，故經驗性治療非常重要[7]。肝膿腫治療首選對大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌等常見致病菌有效的青霉素類藥物如哌拉西林、頭孢哌酮以及頭孢曲松等[4]。這些藥物在肝組織和膽汁中的濃度明顯高于血清中,而且對銅綠假單胞菌也有較強的殺菌活性，對改善患者的臨床癥狀有較好的作用。嚴重感染病例可以直接使用碳青霉素烯類的亞胺培南或美洛培南。在經驗性用藥治療的同時,積極進行血液或膿液的細菌培養及藥物敏感試驗也非常重要，根據藥物敏感結果并結合臨床情況重新審視用藥方案，進行有針對性的治療，必要時進行介入或外科干預治療[8-9]。由于本病例患者在穿刺病理檢查后才明確診斷，而且肝內壞死組織液化不明顯，故并未行壞死組織培養，但是經驗性給予三代頭孢和哌拉西林抗感染治療，患者臨床癥狀改善明顯，而且影像學提示病灶逐漸縮小，提示治療有效。一般對于體積較大的肝膿腫，在積極抗感染治療的同時，應及時進行肝臟穿刺引流，引流出壞死的組織和膿液，必要時給予抗生素局部沖洗，促進恢復。

通過該病例要認識到以下幾點，首先，臨床醫師需要加強基本功的練習，要詳細詢問患者病史，尤其是在詢問患者自身不適癥狀時，其臨床表現、發病規律及時間需要詳細詢問并記錄；此外，還需要拓展知識面，盡量避免先入為主，想當然的認為患者是什么疾病，這樣不但使患者承受巨大的精神壓力和心理負擔，而且也使醫院形象在患者心中大打折扣。

雖然該患者最后被明確診斷為肝膿腫，但是針對患者的既往病史和臨床表現，還需注意與肝包蟲病和肝臟炎性假瘤相鑒別。不典型肝膿腫引起的周圍肝組織充血和水腫，在核磁共振表現為T2弛豫時間延長，T2WI表現為高信號，T1WI病灶輪廓顯示欠佳[10]，對鑒別不典型肝膿腫表現出一定的優勢，甚至推薦為首選檢查方法[11]。但有研究認為多層螺旋CT也有較高的診斷價值[12-13]，故與磁共振相比孰優孰劣，仍需進一步研究。總之，對于有肝臟占位病變的患者，需要綜合分析，動態監測影像學變化，必要時行肝臟穿刺檢查以明確診斷。

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Atypical Liver Abscess Miiagnosed as Primary Liver Cancer:Case Study and the Literature ReviewLIUSong-tao,WANGWen,MOUDan-lei,CHENXiao-lan,LIWei,ZHANGTong.(DepartmentTwoofInfection,BeijingYou′anHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Abstract:ObjectiveTo improve understanding of the clinical and pathological feature，diagnosis and treatment of atypical liver abscess through analyzing cases and literature review.MethodsOne case of atypical liver abscess was studied retrospectively of clinical data,and related literatures were reviewed.ResultsAtypical liver abscess was short of typical clinical manifestations and wasn′t liquefied obviously.Though it had larger lesions,after active anti-infection treatment,the lesions rapidly shrank until it disappeared.The treatment was not difficult.ConclusionAtypical liver abscess is easily miiagnosed because the imaging features are similar to liver cancer.If there is fever symptoms and the anti-infection is effective,the infection factor should be considered first.Dynamic imaging changes could provide valuable information,and if necessary,liver biopsy can be done to confirm the diagnosis.

Key words:Liver abscess; Hepatoma; Diagnosis; Treatment

收稿日期：2014-10-27修回日期：2015-06-03編輯：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.21.059

中圖分類號：R575.4

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)21-4005-03