關節鏡下內固定與切開復位內固定治療低能量脛骨平臺骨折的對比研究

劉世平,楊振邦,王　濤

(1.延安市人民醫院骨二科，陜西 延安 716000； 2.榆林市第一醫院骨科，陜西 榆林 719000)

關節鏡下內固定與切開復位內固定治療低能量脛骨平臺骨折的對比研究

劉世平1※,楊振邦2,王濤1

(1.延安市人民醫院骨二科，陜西 延安 716000； 2.榆林市第一醫院骨科，陜西 榆林 719000)

低能量脛骨平臺骨折在臨床中十分常見，屬于關節內骨折，常伴軟組織、半月板、韌帶等損傷，處理不當可導致關節功能嚴重受損[1]。近年來，對于組織保護的重視程度增加，傳統的治療方法越來越無法滿足臨床需要。手法復位無法達到良好的骨折端對線對位，切開復位手術損傷大、易造成軟組織損傷，且關節內諸多精細結構無法妥善操作、不利于術后關節功能的恢復。鑒于低能量脛骨平臺骨折的特殊性，將微創內鏡技術引入其中是目前最新的治療方法，其理由是關節鏡的放大效果可清晰地觀察到關節內結構及組織損傷情況，使復位及螺釘固定等環節更準確細致，在不降低復位效果的同時有效保護關節內軟組織[2]。為明確臨床實踐中關節鏡下內固定對脛骨平臺骨折患者帶來的實際獲益，本研究將重點比較傳統切開復位內固定與關節鏡輔助下內固定的優劣，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年11月至2012年11月在延安市人民醫院和榆林市第一醫院接受手術治療的低能量脛骨平臺骨折患者218例作為研究對象，均為新鮮閉合性骨折，且經X線確診。根據隨機數字表法分為關節鏡組和切開復位組，每組109例。關節鏡組中男57例、女52例，年齡21～67歲，平均(35±11)歲；受傷至手術時間1～11 d，平均(3.3±0.6) d；致傷原因：交通事故傷56例，高處墜落傷32例，重物砸傷16例，其他5例。切開復位組中男56例、女53例，年齡20～69歲，平均(37±10)歲；受傷至手術時間1～10 d，平均(3.4±0.7) d；致傷原因：交通事故傷60例，高處墜落傷28例，重物砸傷15例，其他6例。兩組患者的性別、年齡、致傷原因等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法關節鏡組患者接受關節鏡下內固定治療，具體如下：患者全身麻醉后取仰臥位，常規消毒鋪巾、上止血帶，采用前內側入路進關節鏡，沖洗關節腔內積血，檢查關節腔并清理其內增生及損傷滑膜，修整破損軟骨面，處理伴隨半月板及交叉韌帶損傷。隨后仔細檢查脛骨平臺軟骨面錯位情況，在關節鏡監視下進行手法復位，對于手法復位不成功的可在脛骨平臺前外側作一1.0 cm的切口，用骨膜剝離器插入骨折間隙，撬撥使骨塊向外上移，同時向內施加壓力使內外軟骨面靠近，此時抽出剝離器置于骨折處軟骨面上、加壓使其保持平整，使用復位鉗鉗夾脛骨平臺兩側縮小骨折間隙、使之達到滿意復位。經C型臂X光機檢查并確定復位良好，關節鏡下觀察骨折處軟骨面平整，使用2枚克氏針作臨時固定，最后在脛骨平臺軟骨面下以2～3枚空心釘經皮固定。切開復位組患者使用切開復位內固定治療，具體如下：患者全身麻醉后取膝關節外側切口，切開關節囊后將外側半月板提起暴露關節面，借用大復位鉗等將骨折塊及塌陷關節面進行復位，克氏針臨時固定并經C型臂X線機透視復位滿意后，鋼板固定。

1.3觀察指標

1.3.1手術相關指標兩組患者接受不同手術方式后觀察手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、術后引流量、總住院時間。

1.3.2膝關節活動度術后8、16、24周采用標準量角器(蘇州瑞薩計量儀器有限公司生產，DRI-360數顯萬能角度尺)測量患者的膝關節主動活動度情況，包括伸膝最大角度及屈膝最大角度。

1.3.3膝關節功能評分患者接受手術治療后，檢測其術后6、9、12個月的美國膝關節協會評分(American Knee Society Sore，AKSS)膝關節功能評分，共有疼痛、關節活動度、穩定性、走路、上下樓梯等5個項目，總分200分，分值越高患者的肢體功能恢復越好。

2結果

2.1手術相關指標關節鏡組患者的手術時間及總住院時間顯著短于切開復位組患者，術中出血量及術后引流量顯著少于切開復位組(P<0.01)，見表1。

組別例數手術時間(min)術中出血量(mL)術后引流量(mL)總住院時間(d)關節鏡組 10952±1122±714±35.4±1.2切開復位組10982±2263±1124±59.3±3.2t2.8346.4983.2743.846P<0.01<0.01<0.01<0.01

2.2膝關節活動度接受手術治療后，關節鏡組患者的術后各個時期膝關節伸屈活動度均顯著大于切開復位組患者(P<0.05)，見表2。

組別例數伸膝最大角度術后8周術后16周術后24周屈膝最大角度術后8周術后16周術后24周關節鏡組 109-0.3±0.1-0.6±0.2-0.6±0.2116±5130±8132±5切開復位組109-0.2±0.1-0.3±0.1-0.4±0.1102±4112±6119±6 組間F=8.484 P<0.05F=4.373 P<0.05 不同時點間F=7.813 P<0.05F=6.293 P<0.05 組間·不同時點間F=9.851 P<0.05F=6.039 P<0.05

2.3AKSS膝關節功能評分接受手術治療后，兩組患者各時期AKSS的評分呈上升趨勢，且關節鏡組患者術后各時期AKSS膝關節功能評分均顯著高于切開復位組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3　兩組低能量脛骨平臺骨折患者AKSS膝關節功能

AKSS：美國膝關節協會評分

3討論

脛骨平臺骨折為常見關節內骨折，常伴隨關節面的塌陷及壓縮，若不及時治療可逐步發展為創傷性膝關節炎，最終進展為膝關節功能殘障，因此早期的手術治療是十分必要的[3]。脛骨平臺骨折中低能量骨折最為常見，常見于運動損傷或者直接暴力傷，多導致單純外踝劈裂或者邊緣骨折，此類骨折常規X線檢查較難顯示全部損傷，磁共振檢查的準確率也不理想，因此成為臨床治療的難點[4-5]。

對低能量脛骨平臺骨折的治療歷經諸多變遷，最傳統的方式為手法復位及石膏固定，但是手法復位及石膏固定無法達到精確復位，且患者術后不能進行早期關節功能鍛煉，對患者的關節功能可能產生一定負面影響，顯著增加關節僵直的發生可能性[6]。而目前使用較多的切開復位內固定雖然有明確的治療效果，但是隨著臨床應用的不斷增多，也表現出一系列弊端。切開復位內固定的手術損傷較大，術中感染及術后關節粘連概率較高，影響術后關節功能恢復，若治療不斷甚至可導致創傷性關節炎、關節不穩等[7-8]。

為了尋找更為先進合理的治療方式，臨床醫師及相關領域學者均展開了積極的研究。隨著人們對于骨折治療的概念不斷更新，臨床學者逐步認識到保護關節韌帶、半月板等組織在骨折治療中的重要價值[9]。Oztürkmen等[10]研究認為，膝關節鏡可以在清晰發現膝關節內損傷同時進行處理，其對骨折的有效放大作用更有利于骨折的精確復位，有望成為日后治療脛骨平臺骨折的有效方式，由此開始了關節鏡在脛骨平臺骨折中應用的開端。相較于其他治療方法，關節鏡輔助觀察下內固定治療具有以下優點：①視野清晰，診斷全面；②復位效果近似切開復位；③可以直接觀察螺釘進入關節腔情況，指導螺釘進入方向及松緊度調節；④清除關節內碎片及游離體；⑤切口小、術后愈合快；⑥對關節內軟組織損傷具有修復作用[11-12]。

目前關節鏡應用于脛骨平臺手術中的效果已經在國外獲得認可。Werner等[13]的研究顯示，關節鏡輔助治療的脛骨平臺骨折患者，其術后關節功能恢復明顯優于常規手術患者。Weaver等[14]則認為，經關節鏡輔助治療后的脛骨平臺骨折患者發生二次骨折的概率顯著降低，可見手術復位效果的顯著性。國內目前也有部分醫院已經開展了關節鏡輔助下的內固定治療，但是并未普及，相關臨床研究報道也較少，無法給后續的臨床實踐提供理論及實踐依據。鑒于此，本研究以脛骨平臺骨折患者為研究主體，分析關節鏡輔助下內固定與傳統切開復位內固定的臨床應用優劣，以期為后續臨床實踐打下基礎。

本研究主要從手術相關指標、膝關節活動度、術后膝關節功能評分3個方面對手術方式的效果進行判斷，結果顯示，關節鏡組患者手術時間及總住院時間較短、術中出血量及術后引流量較少。關節鏡輔助手術屬于微創手術，術中出血較少，對關節組織的損傷亦較小，患者的術后恢復時間較短。而在膝關節功能方面，關節鏡組患者手術創傷較小且骨折復位效果肯定，術后早期可行肢體康復訓練;而切開復位手術創傷大，患者術后制動時間長，易錯過關節最佳鍛煉時間而導致關節粘連僵硬，因此康復效果不如微創組。此外，關節活動度的大小與關節功能直接相關，微創組關節活動度大說明其關節無僵直、其內無炎癥粘連，而切開復位組患者術后感染概率相對較高、術后出現關節炎癥粘連的概率也大幅上升。通過分析兩組患者的關節活動度可知，關節鏡組患者的伸屈活動度均顯著大于切開復位組。通過膝關節功能的分析也能夠發現，關節鏡組患者的AKSS膝關節功能評分均顯著高于切開復位組。

綜上所述，關節鏡下內固定治療可有效減少脛骨平臺患者的手術創傷、優化手術指標，且加速患者的術后康復、提高膝關節功能及活動度。

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摘要：目的比較關節鏡下內固定與切開復位內固定治療低能量脛骨平臺骨折的療效。方法選擇2011年11月至2012年11月延安市人民醫院和榆林市第一醫院接受手術治療的低能量脛骨平臺骨折患者218例作為研究對象，采用隨機數字表法分為關節鏡組和切開復位組，每組109例。關節鏡組接受關節鏡下內固定治療，切開復位組接受切開復位內固定治療。觀察兩組患者的手術相關指標，采用美國膝關節協會評分(AKSS)系統評價膝關節功能，通過X線檢查測量伸膝最大角度及屈膝最大角度來反映關節活動度。結果關節鏡組的手術時間及總住院時間顯著短于切開復位組[(52±11) min比(82±22) min,(5.4±1.2) d 比 (9.3±3.2) d，P<0.01]，術中出血量及術后引流量顯著少于切開復位組[(22±7) mL 比 (63±11) mL,(14±3) mL比 (24±5) mL,P<0.01]。與切開復位組比較，關節鏡組術后8、16、24周時，膝關節伸膝最大角度[(-0.3±0.1)° 比 (-0.2±0.1)°,(-0.6±0.2)°比(-0.3±0.1)°,(-0.6±0.2)° 比 (-0.4±0.1)°,P<0.05]、屈膝最大角度[(116±5)° 比 (102±4)°,(130±8)° 比(112±6)°，(132±5)°比 (119±6)°,P<0.05]均顯著大于切開復位組。術后6、9、12個月時，AKSS膝關節功能評分均顯著高于切開復位組[(158±20)分比(127±24)分,(168±17)分比(137±17)分,(187±11)分比(152±17)分,P<0.05]。結論關節鏡下內固定治療可以有效減少脛骨平臺患者的手術創傷、優化手術指標，且加速患者的術后康復、提高膝關節功能及活動度。

關鍵詞：低能量脛骨平臺骨折；關節鏡下內固定；切開復位內固定

Comparative Analysis on the Effect between Arthroscopic Fixation and ORIF on Low-energy Tibial Plateau FracturesLIUShi-ping1,YANGZhen-bang2，WANGTao1. (1.TheSecondDepartmentofOrthopedics,Yan′anPeople′sHospital,Yan′an716000,China; 2.DepartmentofOrthopedics,YulinFirstHospital,Yulin719000,China)

Abstract:ObjectiveTo compare the effect between arthroscopic fixation and ORIF on low-energy tibial plateau fractures.MethodsA total of 218 patients with low-energy tibial plateau fractures underwent surgical treatment in Yan′an People′s Hospital and Yulin First Hospital from Nov.2011 to Nov.2012 were selectd as research objects,and randomly divided into arthroscopy group and open reduction group,with 109 cases in each group.Patients in arthroscopy group received arthroscopic internal fixation treatment,while patients in open reduction group received open reduction and internal fixation treatment.Then surgery-related indicators were observed,and knee function were evaluated by American Knee Society Sore(AKSS),knee maximum extension angle and maximum flexion angle were measured by X-ray to reflect the joint mobility.ResultsThe operation time and duration of hospital stay of the arthroscopy group were significantly shorter than the open reduction group[(52±11) min vs (82±22) min,(5.4±1.2) d vs (9.3±3.2) d，P<0.01],while volumns of intraoperative bleeding and postoperative drainage were significantly less than the open reduction group[(22±7) mL vs (63±11) mL,(14±3) mL vs (24±5) mL,P<0.05];8,16,24 weeks after surgery,the maximum angles of knee extension of the arthroscopy group were significantly higher than the open reduction group[(-0.3±0.1)° vs(-0.2±0.1)°,(-0.6±0.2)° vs (-0.3±0.1)°,(-0.6±0.2)° vs (-0.4±0.1)°,P<0.05] and the maximum angle of knee flexion were also significantly higher than the open reduction group[(116±5)°vs (102±4)°,(130±8)° vs (112±6)°，(132±5)° vs (119±6)°,P<0.05];6,9,12 months after operation,AKSS knee function scores of the arthroscopy group were significantly higher than open reduction group[(158±20) scores vs (127±24) scores,(168±17) scores vs (137±17) scores,(187±11) scores vs (152±17) scores,P<0.05].ConclusionArthroscopic fixation can effectively reduce surgical trauma of patients with tibial plateau,optimize surgical targets,accelerate postoperative rehabilitation of the patients and improve the knee function and mobility.

Key words：Low-energy tibial plateau fractures; Arthroscopic fixation; Open reduction internal fixation

收稿日期：2014-01-13修回日期：2014-07-18編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.06.064

中圖分類號：R274.12

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)06-1119-03