武漢市某醫院“醫院——社區——家庭”延伸護理模式的實踐與思考

王穎　盧吉　褚彥香

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院護理部，武漢,430030

?

武漢市某醫院“醫院——社區——家庭”延伸護理模式的實踐與思考

王穎盧吉褚彥香

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院護理部，武漢,430030

摘要隨著護理服務領域范圍的不斷擴大，出院患者對進一步治療與康復的需求不斷增強，延伸護理模式成為綜合性醫院的一個關注重點及工作方向。武漢市某醫院通過構建醫院——社區——家庭延伸護理服務中心，開展社區服務支持，為出院患者提供居家護理服務,建立出院患者隨訪機制，成立專病俱樂部，積極開展志愿護理服務等,取得了顯著成效。延伸護理服務模式有利于促進患者康復進程，提高患者滿意度及對健康知識的知曉率。在提高醫院社會效益的同時，還促進社區醫療的發展和社區護理水平不斷提升。

關鍵詞護理模式；延伸護理

隨著我國老齡化不斷加速，慢性疾病發病率不斷提高，患者住院治療好轉出院后如何進一步治療和康復的問題顯得尤為突出。衛生部發布的《中國護理事業發展規劃綱要(2011-2015)》提出“護理服務領域應逐步向家庭、社區延伸，大力發展延伸護理服務，構建長期護理服務體系”。延伸護理服務已應用到臨床各個領域，成為臨床護理研究的熱點課題之一[1]。武漢市某醫院借鑒國外先進的延伸護理服務模式，針對出院患者、慢性病患者、老年病患者，家庭孤寡老人以及社會健康人群，自2012年6月開展了一系列出院患者家庭延伸護理和以社區為基礎的延伸服務，探索建立了“以機構為支撐，社區為依托，居家為基礎”的醫院——社區——家庭延伸護理服務模式。

1 延伸護理服務的實踐

1.1 成立延伸護理中心

延伸護理中心直屬護理部統一管理，配備兩名專職護士負責中心日常管理、網站維護、健康博文上傳、在線QQ咨詢、答疑及出院患者電話隨訪答疑工作。建立完善的管理規章制度，如延伸護理中心服務宗旨、服務內容、健康坐診制度、患者健康檔案管理制度、健康教育大講堂管理制度等。服務內容包括：①免費為住院患者、家屬、出院患者提供護理健康和保健知識咨詢服務；②每月兩次專科護士、護理專家、營養師坐診，提供專科健康知識咨詢；③每周1次健康教育大課堂，邀請相關醫療及護理專家授課；④為住院咨詢患者建立健康教育檔案，包括病人就診經歷、隨訪記錄、各種檢查結果、健康指導方案等；⑤免費提供各類護理健康教育宣傳資料；⑥定期發放健康教育知識反饋意見表，收集相關資料；⑦建立護理健康教育俱樂部的咨詢QQ群及健康教育博客，在線為患者提供疾病、健康、飲食、運動、藥物等相關服務。

1.2 開展社區服務支持活動

延伸護理中心從各專科抽取工作5年以上的護理骨干，成立社區護理服務組，定期到社區為社區護士提供相關護理知識培訓，提高社區護士的相關技能、理論知識水平和急救技能。同時到學校和大型企業普及健康知識，定期到敬老院為孤寡老人提供護理培訓與幫助，為老人免費提供測血壓、測血糖、壓瘡護理，提供相關護理用具等。

1.3 開展居家護理服務

各專科成立居家護理服務組，患者出院當日，由責任護士評估其生活、護理、疾病和家庭等方面的需求，根據需求由居家護理服務組的成員定期到患者家中為其及家屬提供免費的居家護理服務和健康教育、康復護理，真正將護理服務延伸至患者家庭。居家護理主要針對于老年、長期臥床、腦卒中、腦外傷等長期需要康復護理的患者，以及帶管出院、造口、PICC帶管、糖尿病、高血壓等慢性病患者、孤寡老人、空巢老人等，提供包括傷口護理、PICC導管護理、更換鼻飼胃管或導尿管、血糖監測、胰島素注射、母嬰保健指導等服務。

1.4 建立出院患者隨訪機制

出院一般意味著患者與醫院關系的結束，患者只能通過回院復診才能得到相關的健康信息。然而，許多患者在出院后仍會出現不同程度的健康問題，有很強的護理需求。該院建立完善的出院患者隨訪機制，在患者出院后1個月內，分護理部和病區兩個層面，通過電話、網絡、信件等多種途徑全面開展出院患者隨訪，不僅了解患者病情及心理情況，還可給患者提供飲食、用藥、運動、心理健康指導等更全面、更全程的優質護理服務[2]。①護理部隨訪。安排一名專職護士負責管理出院后患者信件及電話隨訪工作，護理部主任及全院160名護士長統一排班，集體參與出院患者的電話隨訪，全面了解出院患者對護理工作的意見和建議，給予專業的護理指導，隨訪率達到出院患者的10%。②病區隨訪。各病區均建立出院患者隨訪登記本，由責任護士、護士長定期通過電話、網絡、信件等方式對每位出院患者均進行隨訪，了解患者疾病康復狀況，給予藥物、飲食、功能鍛煉等方面的健康指導。病區護士出院患者隨訪率達100%。

1.5 成立專病俱樂部

構建醫護患健康交流平臺，成立專科或單病種健康俱樂部，如強直性脊柱炎患者俱樂部、造口患者“玫瑰花俱樂部”、器官移植患者俱樂部、腫瘤患者俱樂部等，由醫護人員、患者、家屬、志愿者共同參與，以講座、小組討論、聯誼會、知識競賽、文藝演出等形式，對疾病的診治、康復、自我護理等進行溝通和交流，患者共同分享經驗或分擔苦惱，體會到社會的關心和支持。

1.6 開展志愿護理服務

護理部成立志愿護理服務領導小組，105個護理單元成立專科志愿服務組，通過與周邊社區、學校、敬老院、武警部隊、周邊醫院的有關部門協調和溝通，制定完善的服務制度、計劃和工作安排，開展形式多樣的志愿者服務，包括義診、宣傳、咨詢、門診義工、免費健康講座等形式，將醫療護理服務延伸到社會，對普及常見病和慢性病的自我管理及預防、急救知識、意外事件處理能力的提高具有積極的促進作用。

2 延伸護理服務的成效

收集該院2012年1-5月(實施前)與2013年1-5月(實施后)的延伸護理服務數據。隨機抽取570名出院病人，采用出院患者滿意度調查問卷對實施前后的出院病人進行電話、信件隨訪。實施前后分別發放調查問卷570份，回收有效問卷570份，有效回收率100%。

表1數據顯示，2012年6月實施延伸護理以來，該院完成了大量的專科護士坐診、健康教育、電話隨訪、社區服務、居家護理服務及志愿護理服務等延伸護理服務。出院患者對護理工作的滿意率由實施前的88.25%上升至實施后的98.07%。同時，由于多形式、多渠道、多角度的健康教育干預，使出院患者對健康知識的知曉率由實施前的89.30%提高至實施后的96.84%。

表1　實施延伸護理數據結果

3 延伸護理服務的思考

隨著人們生活水平的提高，患者對自身健康更為關注，同時對醫療服務也提出了更高的要求[3]。延伸護理是整體護理的一部分，是住院護理的延伸，可使出院患者得到持續的衛生保健，促進其康復，降低再住院率及衛生服務成本，具有良好的社會效益及經濟效益[4]。因此，開展延伸護理服務，對慢病康復、合理控制成本、有效利用醫療衛生資源具有重要的作用[5]。

3.1 建立延伸護理服務中心，為延伸護理提供有力組織保障

延伸護理服務中心的建立，從組織架構上為延伸護理的順利開展提供了組織保障，包括管理制度的保障及人員的保障。護理部直屬管轄有利于各項延伸護理管理制度、措施、方案的有效執行。配備專職人員遵循了專業人員做專業事的原則，有效保證了各項延伸護理活動有序、順利、有計劃的組織與安排。管理制度和人員保障，使延伸護理更為系統化、專業化、規范化，有利于延伸護理工作長期、穩定地開展。

3.2 成立社區服務組，使護理內涵延伸至社區

雖然在住院期間患者大部分健康問題都能得到解決，但是很多患者出院后仍然有很強的健康照護需求[6]。患者從醫院出院后轉至社區衛生服務中心，如何保障其在康復期獲得同質化、優質的護理服務是做好延伸護理必須關注的問題。社區服務組定期下社區，強化了與社區醫療機構的聯系，社區醫務人員可隨時向醫療機構匯報病人的康復狀況，醫院的醫務人員亦可進行電話、遠程會診或定期到社區了解病人的康復進程，進行隨訪和指導，對社區醫務人員進行現場指導與培訓，有效提高其實踐操作能力和理論水平，對提升社區醫療綜合服務水平具有積極的促進作用。同時通過建立長期的聯系和合作關系網絡，可有效促進社區醫療機構的健康和可持續發展。

3.3 提供居家護理服務，實現送醫、送護到家

醫療衛生的改革和整體護理的不斷完善，護理工作已延伸到院前、院中、院后，甚至延伸至病人家中。居家護理服務改變了傳統的就醫模式，最大限度地滿足老年人、行動不便的病人、孤寡老人及帶管出院患者的護理需求，使病人在家中接受護理人員優質的服務和專業化的護理指導，有效提高了患者自我管理的能力和治療的依從性，促進病人疾病的治療和康復。

3.4 建立出院隨訪機制，構建全程無縫護理服務鏈

延伸護理服務使住院教育及出院后教育成為一個連續追蹤的過程。通過電話隨訪機制，動態了解和指導患者出院后在家中的護理要點及和注意事項，針對患者在家中的后續健康問題進行有的放矢的健康教育，如在飲食、運動、疾病防治方面給予專業的指導，疑難問題的對癥處理等，對不能及時有效解決的問題可提醒患者及時就診。同時，通過出院后的電話隨訪，患者可隨時同責任護士保持聯絡，感受到來自護理人員連續不斷的關心與關愛。延伸護理完善了人性化護理的內涵，拉近了醫患之間的距離，在醫護患之間建立了有目的的互動，從而促進和維護患者健康[7]。通過與病人和家屬的溝通和交流，也可了解其對護理工作的意見與建議，為不斷改進護理工作提供第一手信息。

3.5 成立專病俱樂部，構建良好健康交流平臺

患者患病后會出現一些關于疾病的困惑、復雜多變的心理感受，需要與他人分享并獲得認同。專病俱樂部豐富的活動提供了病患之間良好交流的平臺，病友之間可以互相傾訴戰勝疾病的經驗、體會和感受，以自身的真實感受為他人樹立良好的心態面對疾病，增強戰勝疾病的信心和勇氣。同時，專業醫護人員的參與使專病俱樂部成為病人獲取醫學知識和信息最直觀、印象最深刻、最便捷的渠道，通過和病友、醫護人員面對面地有針對性的指導和交流，病人及家屬可以從專題講座及交流中獲取更多的知識和信息，從而更好地促進疾病的康復。專病俱樂部構建了關注健康，以病人為中心的良好平臺，為幫助病人更快、更順利地融入社會生活，提高其生活質量發揮了積極的作用。

3.6 開展志愿護理服務，廣泛普及健康理念與知識

志愿護理服務活動使醫院的護理人員走出醫院、走進社會、深入社區，廣泛傳播健康知識和普及健康指導，使不同職業、不同社區、不同層面的人群都能在身邊及時獲取各類促進健康、保持健康的知識。同時，人民群眾也對醫院有了更多的了解與認可，拓展了護理服務內涵與外延，樹立了醫院的服務品牌，醫院的社會影響不斷擴大，取得了了良好的聲譽和社會效益。

目前，我國開展延伸護理還存在諸多困難與挑戰，如醫院與社區轉診機制不完善，社區護理人力資源不足，醫保政策及衛生服務費用補償機制不完善[8]；社區護理提供的服務比較單一，護士的專業技能沒有得到發揮等[9]。醫院——社區——家庭延伸護理服務的開展僅僅是醫院及醫護人員從財力、物力、人力方面的無償付出，超負荷的工作負擔不利于延伸護理穩定、長期、持續的發展。相關政府部門還需給予必要的投入和政策支持，建立適合我國國情的延續護理的長效模式，構建完善的社區醫療服務體系，使這項惠民活動能持續開展下去。

參考文獻

[1]文英．落實出院健康教育-延伸護理服務[J]．醫學信息：上旬刊，2011，13(5):127-128．

[2]江梅英，林楠，陳小英,等.網絡延續護理在宮頸癌放化療患者中的應用[J]．護理學雜志，2014,29(4)：30-31.

[3]劉紅艷.追蹤延伸護理服務在川崎病患兒中的應用[J]．護理實踐與研究，2013,10(14)：56-57.

[4]黃麗明，譚惠蓮.出院患者延續護理的研究現狀[J]．當代護士，2013，9:11-12．

[5]簡平，劉義蘭，李保華,等.社區衛生服務中心護士延續護理現狀調查[J]．護理學雜志，2013,28(23)：12-13.

[6]李萍，付偉．我國出院患者延續性護理需求及現狀分析[J]．健康研究，2010，30(1):39-42．

[7]盧賢梅，張松青.妊娠糖尿病患者出院早期電話干預延續護理模式的探討[J]．當代護士:中旬刊，2012,3:58-60.

[8]李萍，付偉．社區實施出院老人延續性護理的SWOT分析[J]．護理學雜志，2010，25(5):89-91．

[9]謝紅蓮，許瑞珍，汪冰霞等.社康開展出院患者社區-家庭延續性護理服務模式的思考[J].社區醫學雜志，2013,11(12)：71-73.

Practice and Thinking of Hospital-Community-Family Extended Nursing Model in a Certain Hospital in Wuhan

Wang Ying et al

TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollege,HUST,Wuhan, 430030

AbstractWith the expansion of the nursing service fields, discharged patients' requirements about further treatments and rehabilitations are increasing. Therefore, hospital - community - family extended nursing model has become a focus and working direction of the comprehensive hospital. Thus, we did many explorations and practices including: construct hospital-community-family extended nursing service center, establish the community service support mode, provide home care services, establish a mechanism for discharged patients follow-up, form patient-club, carry out voluntary care services, so that we have achieved demonstrable results. Hospital-community-family extended nursing model can promote patients recovery processes, improve patient satisfaction and awareness of health knowledge. It can raise the social benefits of hospitals and can promote the development of community health care, promote the level of community care.

Key WordsNursing Mode; Extended Care

(收稿日期2014-10-20;編輯邱心鏡)

中圖分類號R197.323

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.04.025