不同干預方式對佛山市某醫院低出生體重兒神經心理發育的影響研究

郭艷　林青梅　劉少蘭　楊春芹　邱紅梅

廣州中醫藥大學附屬南海婦產兒童醫院兒童保健科，佛山，528200

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不同干預方式對佛山市某醫院低出生體重兒神經心理發育的影響研究

郭艷林青梅劉少蘭楊春芹邱紅梅

廣州中醫藥大學附屬南海婦產兒童醫院兒童保健科，佛山，528200

摘要目的:探討低出生體重(low birth weight ,LBW)兒神經心理發育及早期干預作用，為低出生體重兒保健干預方法的選擇提供合理依據。方法：選取2009年1月-2010年12月出生，生后至36月齡定期進行系統保健8次的LBW嬰幼兒109例，設綜合康復組、早期干預組、常規保健組，另設一般對照組。第1組實施醫院為主的綜合康復，第2組實施家庭為主的干預措施，4組中于6、12、24、36月齡時進行Gesell嬰兒發育量表的測試。結果：綜合康復組大動作、精細動作發育與早期干預組比較差異有顯著性(P<0.05)，與足月兒比較無差異性(P>0.05)，實現了追趕性生長；綜合康復組、早期干預組間適應性行為比較差異無顯著性(P>0.05)，而語言、個人社交能力比較差異有顯著性(P<0.05)，早期干預組優于綜合康復組。結論：科學評估，開展以家庭為主體的早期干預模式，并與神經康復科建立轉診機制，可最大限度長期、有效、方便、經濟地促進低出生體重兒神經心理發育。

關鍵詞低出生體重兒；神經心理；干預

隨著圍產醫學和新生兒重癥監護技術的提高，我國低出生體重兒(low birth weight ,LBW)的存活率呈明顯上升趨勢，LBW是影響新生兒、嬰兒和兒童期體格發育和神經行為的重要因素[1-2]，因此對LBW嬰幼兒進行早期干預，改善其生活質量，已成為發育兒科學當前關注的熱點之一。為了解不同干預方式對LBW嬰幼兒神經心理發育的影響，本研究對佛山市某醫院109例低出生體重兒早期干預效果進行追蹤研究，現將結果報告如下。

1 資料來源和方法

1.1 研究對象

選擇2009年1月-2010年12月在該院出生，排除合并新生兒窒息、新生兒肺透明膜病等疾病搶救病史，以及除外雙(多)胞胎、母親妊娠期糖尿病、新生兒嚴重黃疸、先天性腦部發育畸形，以及伴有其他任何先天畸形，先天遺傳代謝性疾病等公認影響體格生長發育的嬰幼兒；同時出生后至36月齡在我院兒童保健科至少進行常規保健體檢次數在8次以上的早產LBW嬰幼兒，共計109例。其中綜合康復組31例，早期干預組40例，常規保健組38例，用計算機產生隨機數字法從同期規律保健的足月正常出生體重兒(normal birth weight infant， NBW)中隨機抽取30例作為對照組。3組在性別、分娩方式、母親年齡、文化程度、家庭經濟狀況等因素之間差異均無統計學意義(P>0.05)，3組在胎齡、出生體重、頭圍、身長上差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　3組胎齡、身長、出生體重、頭圍的比較±s)

1.2 干預程序與方法

1.2.1 干預指導及措施。綜合康復組，在常規保健的基礎上，從生后42天第一次我院兒童保健科門診進行體檢開始，征求家屬意見，在我院神經康復科門診進行綜合康復，由專業的康復技師進行綜合康復。具體包括：①理學治療，根據患兒運動發育落后及肌張力異常情況制定個體化訓練方案,應用Bobath、vojat、上田正法等進行治療，根據患兒年齡、體質，每天進行1-2小時；②作業治療：根據患兒精細動作發育程度制定出個體化的訓練方案，每天1-2小時；③語言治療，根據患兒語言發育程度制定出相應的個體化訓練方案，包括語音、語言理解、語言表達、認知訓練等，每天30-60分鐘。20天為一個療程，并同時要求每月復診，根據復診情況制定下一療程具體康復治療方案，綜合康復組以醫院干預為主，并至少在醫院干預至糾正年齡1歲。早期干預組，在常規保健的基礎上，從生后42天第一次來醫院進行健康體檢開始，向家屬解釋早期干預的必要性及重要性，取得家長配合；以中華護理學會推薦的《嬰兒撫觸》和鮑秀蘭等編著的《0-3歲：兒童最佳的人生開端》為指導，門診醫師根據患兒具體情況制定具體干預計劃，具體包括如何對不同月齡嬰兒進行大動作、精細動作、認知、語言、情感和交往能力的訓練方法，并教會母親(或親屬)如何在家庭中實施，每人配備VCD光盤(內容包括嬰兒撫觸、嬰幼兒功能體操、嬰兒護理和喂養等)、訓練工具(包括彩球、鈴鐺、積木、畫冊、色卡等)、指導訓練手冊等,要求家長每天按照訓練手冊保證對患兒實施訓練。家長每月帶患兒來醫院進行健康檢查時，均有專人對家長進行訓練手法的考核，以保證家屬實施家庭干預的質量，并針對個體發育情況調整訓練計劃，醫院與家庭形成良好互動，有效保證患兒訓練計劃的落實。早期干預組以家庭干預為主，并至少在家庭中干預至糾正年齡1歲。第3組因條件所限、第4組屬正常兒未特別干預，進行常規保健。內容包括：1歲以內至少體檢4次，1-3歲至少體檢4次，并在每次體檢過程中給予體格檢查，以及給予營養及常見病防治指導；包括母乳喂養指導，佝僂病、貧血的防治，輔食添加指導、意外傷害預防等指導。4組均隨訪至糾正年齡3歲。

1.2.2 神經心理發育評估。采用國內標準化Gesell嬰幼兒發育量表，分別在糾正年齡6月、12月、24月、36月時進行適應性行為、大動作、精細動作、語言、個人——社交5個能區測試，結果以發育商(development quotient ,DQ)表示。評價標準：≥130分為非常優秀；115-129分為聰明；85-114分為正常；70-84分為偏低；≤69分為低下。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 各組別不同月齡適應性行為情況

因適應性行為評分滿足球形檢驗，故采用單因素方差分析，結果顯示不同時間點無差異，不同組別有差異(F=184.5,P<0.05),進一步兩兩比較結果顯示：常規保健組的適應性行為能力評分最低，與其他3組差異均具有統計學意義(P<0.05)；綜合康復組、早期干預組與足月兒組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，而綜合康復組、早期干預組間差異不具有統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　各組別不同月齡適應性行為評分情況

2.2 各組別不同月齡大動作能力情況

因大動作及下文各項指標評分不滿足球形檢驗，故均采用多元方差分析，Pillai's Trace檢驗結果顯示不同時間點有差異(F=24.66,P<0.05)，不同組別有差異(F=77.90,P<0.05)，進一步兩兩比較結果顯示：常規保健組的大動作能力評分最低，與其他3組差異均具有統計學意義(P<0.05), 綜合康復組與足月兒組差異不具有統計學意義，實現了追趕性生長，早期干預組與綜合康復組差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　各組別不同月齡大動作評分

2.3 各組別不同月齡精細動作發育情況

Pillai's Trace檢驗結果顯示不同時間點有差異(F=18.78,P<0.05)，不同組別有差異(F=181.17,P<0.05)。進一步兩兩比較顯示：常規保健組的精細動作能力評分最低，與其他3組差異均具有統計學意義(P<0.05), 綜合康復組與足月兒組差異不具有統計學意義，實現追趕性生長，早期干預組與綜合康復組差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4　各組別不同月齡精細動作能力評分

2.4 各組別不同月齡語言發育情況

Pillai's Trace檢驗結果顯示不同時間點有差異(F=23.60,P<0.05)，不同組別有差異(F=145.75,P<0.05)，進一步兩兩比較結果顯示：常規保健組語言能力最低，與其他3組差異均具有統計學意義(P<0.05),綜合康復組、早期干預組、足月兒組3組間差異均具有統計學意義(P<0.05)，早期干預組語言發育優于綜合康復組。見表5。

表5　各組別不同月齡語言能力評分

2.5 各組別不同月齡個人——社交能力情況

Pillai's Trace檢驗結果顯示不同時間點有差異(F=30.9,P<0.05)，不同組別有差異(F=57.90,P<0.05)。進一步兩兩比較結果顯示：常規保健組語言能力最低，與其他3組差異均具有統計學意義(P<0.05)；綜合康復組、早期干預組、足月兒組3組間差異均具有統計學意義(P<0.05)，早期干預組個人——社交能力發育優于綜合康復組。見表6。

表6　各組別不同月齡個人——社交能力評分

3 討論

3.1 常規保健管理工作有效保證早期干預實施

嬰幼兒神經元處于快速分化時期，需要豐富的營養供應，該階段攝取充足的營養有助于腦組織的充分發育，從而促進智力發展，促進兒童神經心理發育，而母乳不足、喂養不當、慢性腹瀉或嘔吐等會造成營養不良，影響智力發育。有研究表明，如果胎兒期及嬰幼兒期的兒童營養嚴重缺乏，可使腦細胞減少20%-30%，突觸減少30%-40%，嚴重阻礙智力發展[3]。本文研究對象均在兒童保健科按要求進行常規保健體檢，對低出生體重兒在生長發育過程中面臨的體重增長、喂養、疾病防治等問題進行指導及健康交流，給予家長足夠的信心，有效保證了早期干預措施實施，隨訪過程中無一例腦癱患兒發生。

3.2 實施早期干預可促進低出生體重兒神經心理發育

現代醫學研究認為，智力發展是先天因素和后天環境相互作用的結果，早產低出生體重屬于先天生物因素，會對小兒造成負面影響，因此后天的、積極的環境因素對智力發展就更具有重要作用。豐富的環境刺激與經驗促進腦功能發育，促進突觸形成。在環境因素中，干預起著十分重要的作用。兒童0-3歲是中樞神經系統代償的關鍵時期，一旦錯過關鍵期，中樞神經系統的損傷將不可逆轉，而早期持續干預能為大腦提供良好的刺激，最大程度發揮腦細胞的可塑性和代償的潛能[4]。本研究亦顯示綜合康復組、早期干預組對低出生體重兒適應性行為、大動作、精細動作、語言、個人—社交能力發育明顯優于常規保健組，甚至綜合康復組大動作、精細動作發育達到足月兒組水平，這與國內外報道相符[5-6]。雖然早產低出生體重兒在出生時大腦尚未發育成熟，但其生后早期仍處在中樞神經元快速增殖時期，對低出生體重兒的早期持續干預，使各種刺激經傳入神經到中樞,使腦細胞得到視覺、聽覺、動覺、平衡覺等綜合刺激，促進腦神經系統發育。

3.3 低出生體重兒管理模式的探索意義重大

目前國內外大量研究表明，對早產低出生體重兒進行早期干預的效果是肯定的，本文研究結果亦是如此。但目前有關早產低出生體重兒認知水平的發展趨勢是否能隨時間推移發生改善尚不明確，有研究報道早產低出生體重兒在矯正年齡2歲、3歲、5-6歲及學齡期其智力發育、語言理解力及注意力等多方面神經行為發育都落后于足月兒[7-8]，可見早低出生體重兒有較高的神經發育異常風險。因此對于早產低出生體重兒的管理干預模式并不能僅僅局限于0-3歲內，探索適合中國國情的早產低出生體重兒的長期隨訪管理模式更為關鍵。

本研究以醫院為主體的綜合康復組雖在大動作、精細動作發育方面優于早期干預組，但治療過程中體能消耗較大，戶外活動時間明顯減少，易并發上呼吸道感染、佝僂病等疾病，并且花費家庭大量的人力、財力，給家庭造成較大的心理壓力。需要在干預過程中耗費較多的精力進行解釋，家長方能堅持長期治療。而以家庭為主體的早期干預組適應性行為發育與綜合康復科組比較無差異性，在語言、個人-社會交往發育優于綜合康復組，并在早期干預中突顯了家庭及父母的重要性，醫院與家庭形成良好互動，家長易于接受，并能堅持長期治療。加拿大S Saigal等研究結果顯示，除存在明顯神經系統損傷的兒童，隨著年齡的增長，極低出生體重兒和低出生體重兒的認知能力可能會改善[9]，而且這種改善與家庭環境有關，豐富的環境和良好的教育刺激大腦功能的發育，彌補了由于低出生體重和圍生期損傷導致的神經系統發育不成熟[10-12]。

因此，低出生體重兒管理模式應倡導以家庭為主體的管理干預模式，積極開發易于家庭操作的運動干預手法，以彌補家庭干預過程對運動發育促進的不足，并在隨訪過程中對出現異常神經發育征象的低出生體重兒，及時與神經康復科建立轉診機制，開展有針對性的綜合康復治療，避免醫療資源浪費，利于家庭長期堅持干預，最大限度長期、有效、方便、經濟促進低出生體重兒在適應行為、大動作、精細動作、語言、個人—社交能力長期全面發展。

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Study on Effects of Neuropsychology Development of Low Birth

Weight Infants with Different Intervention Methods in a Certain Hospital in Nanhai, Foshan

Guo Yan et al

DepartmentofChildrenCare,NanhaiWomenandChildren’sHospitalofGuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,Foshan, 528200

AbstractObjective: To explore the neuropsychology development in low birth weight (LBW)infants and the effect of early intervention，and provide reasonable basis for the selection of low birth weight health care intervention. Methods: 109 cases of LBW infants were selected which was born from January 2009 to December 2010 and had the regular system care for 8 times after 36 months when it was born. The comprehensive rehabilitation group (1st group), early intervention group (2nd group) , routine care group (3rd group), and normal control group (4th group) were set。The 1st group mainly took the hospital implementation of comprehensive intervention measures，the 2nd group mainly took the early intervention measures in the family. All the four groups took the Gesell scales of infant development test of objects in the month of 6, 12, 24, 36. Results: The difference between the comprehensive rehabilitation group of large movement and fine motor development and the early intervention group was significant (P<0.05), while was no significant when compared with the full-term children(P>0.05), which achieved the catch-up growth；The difference between the early intervention group and the comprehensive rehabilitation group was not significant in adaptive behavior(P>0.05), but it was significant in the language and personal-social skills (P<0.05). Conclusion: Scientific assessment，establish early intervention model of home-based，and the referral mechanisms of neurological rehabilitation department can promote the neuropsychological development of low-birth-weight children with a long-term, convenience, efficient and economical method.

Key WordsLow Birth Weight Infant；Neuropsychology；Early Intervention

(收稿日期2015-01-04;編輯柴慎華)

中圖分類號R195.2

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.04.028