胃癌根治術后并發胃腸道瘺的診治：附15例報告

王瑋　靳潔潔　龍子雯　陳鐘　蔡宏　劉曉文　周燁　王亞農　黃華

(1.復旦大學附屬腫瘤醫院胃及軟組織外科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海　200032；

2.南通大學附屬醫院普外科，江蘇南通　225003)

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·論著·

胃癌根治術后并發胃腸道瘺的診治：附15例報告

王瑋1,2靳潔潔1龍子雯1陳鐘2蔡宏1劉曉文1周燁1王亞農1黃華1

(1.復旦大學附屬腫瘤醫院胃及軟組織外科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海200032；

2.南通大學附屬醫院普外科，江蘇南通225003)

摘要目的：探討胃癌根治術后患者并發胃腸道瘺的診治方法。方法： 回顧分析胃及軟組織外科接受胃癌根治術后發生胃腸道瘺的15例患者的臨床資料。結果：15例患者中4例接受再次手術行腹腔引流，11例經原引流管引流或在B超、CT引導下穿刺置管引流以及禁食、胃腸減壓、空腸置管腸內營養等治療后治愈，無患者死亡。再次手術組與未再次手術組患者的胃腸道瘺確診后住院時間、外周血白細胞異常天數、發熱天數差異均無統計學意義(P>0.05)。結論：胃癌根治術后出現胃腸道瘺后及時診斷、充分有效地引流是治愈的關鍵，如果指征把握恰當，穿刺置管引流等非手術治療療效確切，可以避免二次手術。

關鍵詞胃癌；根治術；胃腸道瘺

胃腸道瘺是胃癌術后常見的并發癥，也是導致患者術后腹腔感染及圍手術期死亡的主要原因之一[1]。近年來，隨著外科手術技術的提高及外科器械的改進，胃腸道瘺的發生率明顯下降[2]。胃腸道瘺一旦發生，及時有效的治療是降低病死率的關鍵。本研究對15例胃癌根治術后并發胃腸道瘺的患者的臨床資料進行了回顧分析。

1資料與方法

1.1一般資料復旦大學附屬腫瘤醫院胃及軟組織外科2013年1月—2014年12月對1887例胃癌患者實施了胃癌根治手術治療，術后發生胃腸道瘺15例。15例并發胃腸道瘺的患者中，男性9例，女性6例；年齡30～72歲，中位年齡57歲；十二指腸殘端瘺5例，食管空腸吻合口瘺3例，胃十二指腸吻合口瘺1例，瘺口部位不詳6例；所有病例均無輸入袢梗阻及其他腸梗阻癥狀。

1.2胃腸道瘺的診斷

1.2.1臨床癥狀包括發熱、腹痛、呼吸急促、心率增快，部分患者出現腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征；切口有膿液或消化液滲出，或腹腔引流管中的引流液為胃腸液或膽汁性液體，甚至混有食物殘渣。

1.2.2輔助檢查血白細胞數增高；口服造影劑后X線檢查發現造影劑進入腹腔；B超或CT檢查可見腹腔積液和(或)胸腔積液；口服亞甲藍后引流液中有亞甲藍。

1.2.3手術探查部分腹腔感染患者剖腹探查發現微小瘺口，可確診為消化道瘺。大多數患者在術中無法直接探查到消化道瘺口。

1.3治療方法胃腸道瘺診斷明確后，所有患者均禁食禁水，行胃腸減壓、營養支持，應用生長抑素，應用抗生素并根據藥敏試驗結果調整。對非全胃切除患者應用質子泵抑制劑抑制胃酸分泌。本組15例患者術中常規留置鼻腸營養管，12例患者發生胃腸道瘺時尚未拔除鼻腸營養管，腸鳴音恢復后立即予腸內營養支持。胃腸道瘺的治療中最重要的是確保有效引流，本研究中4例患者在確診后即接受再次手術治療，行腹腔引流，其中1例患者行瘺口修補，所有患者均未再次行消化道吻合。接受再次手術的患者中有1例是因為腹腔穿刺放置的腹腔引流管不通暢而出現盆腹腔積液，經再次手術清除積液并在瘺口附近、盆腔分別放置雙套管，充分引流。其余11例患者未行再次手術，其中2例患者發生胃腸道瘺時原手術引流管尚未拔除，但是引流管腔內堵塞，經過退管、疏通或拔管后立即原位更換引流管，恢復通暢；6例患者在B超引導下、2例患者在CT引導下穿刺置管引流；1例胃十二指腸吻合口瘺患者，瘺口和腹壁切口相通，切口感染，拆開切口縫線，消化液流出，可探及切口下瘺口，直接從腹壁切口與瘺口之間的竇道置入引流管引流，予抗感染、腸內營養治療。

1.4統計學處理采用SPSS 15.0軟件進行統計學分析，計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

所有患者全部治愈，無死亡患者。再次手術組和未再次手術組胃腸道瘺確診后住院時間、白細胞異常天數、發熱天數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。再次手術組術后發生腹腔出血1例，經保守治療治愈。未再次手術組術后發生吻合口狹窄1例，經內鏡下氣囊擴張治愈，見表1。

表1　兩組的臨床資料比較

注：與未再次手術組比較，*P<0.05

3討論

胃癌術后并發的胃腸道瘺的診斷一般不難，患者出現腹膜炎的表現，有發熱和心率增快等生命體征變化、外周血中白細胞數和中性粒細胞數顯著增高即可診斷。CT或B超檢查發現腹腔積液、積氣，要考慮發生胃腸道瘺的可能。腹腔引流管引流出胃液、腸液并有氣體進入引流袋中，十二指腸殘端引流管中引流出黃色膽汁樣液體，往往提示存在胃腸道瘺?？诜喖姿{溶液后觀察腹腔引流管的引流液中是否含有亞甲藍，或口服造影劑后在X線下造影并觀察是否有造影劑流出消化道外，也有助于診斷胃腸道瘺。CT檢查對胃癌術后胃腸道瘺的診斷很有幫助，一旦患者出現發熱、白細胞明顯升高，建議立即行腹部甚至胸、腹、盆腔CT檢查。檢查時可先做平掃，然后口服陽性造影劑再平掃，必要時行增強掃描。發現腹腔積液、積氣需高度懷疑胃腸道瘺的可能，必要時可行三維重建，該方法有助于發現瘺口的部位。

胃腸道瘺一旦確診，應立即予以禁食禁水、持續性胃腸減壓、應用生長抑素及營養支持治療[3]。充分有效的引流是治療胃腸道瘺的關鍵，應及時引流腹腔和盆腔內積聚的腸液、膽汁、胰液或膿液，且需確保引流通暢、有效。再次手術不是充分有效的引流唯一途徑， B超或者CT對積液部位的判斷非常準確，經充分評估后認為條件允許者可在B超或者CT引導下穿刺置管引流。本組中11例經過穿刺置管引流成功，占全組病例的73.3%。未再次手術組與再次手術組相比，胃腸道瘺確診后住院時間、白細胞異常天數及發熱天數等差異均無統計學意義。B超或CT引導下穿刺創傷小、花費少，減小了再次麻醉、手術引起更多并發癥的可能；只要置管位置準確，一般引流效果確切，患者也更容易接受。部分患者無法實施穿刺或已經出現彌漫性腹膜炎癥狀甚至有感染性休克的表現，需要在抗休克治療的同時積極實施剖腹探查、腹腔清理，減少毒素吸收和避免消化液的腐蝕，在瘺口周圍建立有效引流[4]。但是無論瘺口大小，都不應寄希望于通過行瘺口修補術而關閉瘺口，因為瘺口附近組織多為壞死組織，修補后一般不易愈合。不過，我們認為，對于瘺口較大者，修補能使瘺口縮小，減少消化液的漏出量，這樣的縫合修補可能是有益的。

綜上所述，隨著外科手術技巧的提高及吻合器械的改進，胃癌術后胃腸道瘺的發生率明顯降低，但是仍然不能完全避免。胃癌術后胃腸道瘺大多能夠早期確診，充分引流是治療的關鍵。腹腔穿刺引流安全可靠，是治療胃癌根治術后胃腸道瘺的有效方法；介入穿刺置管等非手術治療為胃癌根治術后胃腸道瘺的治療提供了更多思路，所以，再次手術已經不再是唯一的選擇[5]。但是，需要嚴格把握其適應證，對于瘺口大、腹腔污染重、出現彌漫性腹膜炎甚至感染性休克的患者，以及行穿刺引流但效果不佳者，及時手術引流仍然十分必要。

參考文獻

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[3]唐云,李榮,陳凜.胃癌切除術后吻合口漏營養支持19例報告[J].中國實用外科雜志,2008,28(6):478-480.

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Diagnosis and Treatment of Gastrointestinal Fistula after Radical Gastrectomy:Fifteen Cases Report

WANGWei1,2JINJiejie1LONGZiwen2CHENZhong1CAIHong1LIUXiaowen1ZHOUYe1WANGYanong1HUANGHua11.DepartmentofGastricCancerandSoftTissueSarcoma,ShanghaiCancerCenter,FudanUniversity;DepartmentofOncology,ShanghaiMedicalCollege,FudanUniversity,Shanghai200032,China；2.DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong226001,China

AbstractObjective：To investigate the diagnosis and treatment of gastrointestinal fistula after radical gastrectomy. Methods:The clinical data of 15 patients, who underwent radical gastrectomy and suffered post-surgery gastrointestinal fistula at Department of Gastric Cancer and Soft Tissue Sarcoma,Shanghai Cancer Center,Fudan University from Jan 2013 to Dec 2014, were retrospectively analyzed. Results: Four of the fifteen patients received reoperative procedures for peritoneal drainage.And the other 11 patients were cured after B ultrasound or CT imaging guided percutaneous catheter drainage and treatments such as fasting, gastrointestinal decompression, and enteral nutrition via needle catheter jejunostomy. No patient died. There was no statistically significant difference regarding length of hospital stay, leukocytes abnormal days in peripheral blood and fever days after the diagnosis of gastrointestinal fistula between the reoperation group and the non-reoperation group(P>0.05). Conclusions: Early diagnosis, as well as adequate and effective drainage is the key to cure for gastrointestinal fistula after radical gastrectomy.If operation indication is properly managed and nonsurgical treatment such as percutaneous catheter drainage is effective, then reoperation can be avoided.

Key WordsGastric cancer；Radical gastrectomy；Gastrointestinal fistula

通訊作者黃華，E-mail：huahuang@fudan.edu.cn

中圖分類號R 735.2

文獻標識碼A