乙狀結腸單腔造瘺口壞死后反復修補患者1例

·教訓與反思·

乙狀結腸單腔造瘺口壞死后反復修補患者1例

陳學博張秀玲金洪永劉卓郭惠玲房學東

作者單位：130021長春，吉林大學中日聯誼醫院新民院區結直腸外科

一、病情介紹

女性患者，82歲，體重：70 kg，長期臥床，因間斷性便血半年，加重伴排便困難1個月入院，既往因升結腸癌行根治性右半結腸切除術后10年。查體：全腹膨隆，肚臍飽滿，臍周輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，叩診鼓音，腸鳴音活躍，移動性濁音陰性。肛診(左側臥位)：腫物下緣距離肛門約8cm，環周生長，質硬，活動度尚可，退指指套帶血。腸鏡檢查：距離肛門約10cm，可見隆起潰瘍型腫塊，環周生長，質硬，菜花樣，病理診斷：直腸中分化腺癌。于我院行直腸癌根治術，術后出現造瘺口壞死，經修補后出院，后因造瘺口狹窄再次入院，給予第二次修補，術后隨訪6個月，恢復良好。

二、診療過程

2014年3月17日患者就診于我科，診斷為直腸癌、根治性右半結腸切除術后。血常規、生化全項檢查均正常，CEA:10.8ug/L。于2014年3月22日在全麻下行直腸癌根治術，

術中發現腫瘤近端腸管蒼白水腫，腸壁增厚，乙狀結腸腸管血運不佳，切除一部分腸管后發現血運稍好，因患者高齡體弱，腸管吻合后腸瘺風險較高，故改Dixon術為Hartmann術，于右下腹行乙狀結腸單腔造瘺。術后第三天出現造瘺口腸管變黑，惡臭味，造瘺口周圍皮膚紅腫伴膿性液體流出，造瘺口處流出較稀糞便。診斷為造瘺口壞死，造瘺口周圍皮膚感染(圖1)。經反復換藥，造瘺口腸管壞死脫落，造瘺口周圍皮膚形成直徑約5cm，深約5cm達肌肉前鞘的腔隙，周圍已覆蓋紅色肉芽組織，殘余腸管形成“鉛管樣”，與腹壁完全脫離，部分腸壁缺損(圖2)，糞便從皮膚深處的腹膜外縫隙中引出，但不與腹腔內相通，患者無發熱及腹痛等全身表現。探查殘余的造瘺口發現，肌肉前鞘以下部分的腸管血運良好，管腔無狹窄通暢良好。于4月18日行造瘺口修補術。術中將造瘺口周圍壞死失活的皮膚及皮下組織清除，慶大霉素及碘伏沖洗，徹底清創，切除部分皮下脂肪組織，使皮膚與腸管盡可能靠近，用可吸收線將殘余的有活力的腸管與皮膚間斷縫合，使皮膚與腸管盡可能貼合，間斷縫合一圈(圖3)。術后經反復換藥，及時處理糞便，患者痊愈出院。于6月30日患者因皮膚瘢痕增生致造瘺口狹窄再次入院。探查見造瘺口明顯縮小凹陷，皮膚瘢痕堅硬，無法伸入小指(圖4)。于6月31日行造瘺口狹窄修補術，術中將造瘺口旁皮膚瘢痕完全切除，擴大造瘺口直徑達5cm，切除部分皮下脂肪組織，尋及腸粘膜組織，用可吸收線將皮膚與腸粘膜再次間斷縫合一圈(圖5)，術后患者排便恢復通暢。分別于第二次修補后20天、2個月、3個月(圖6~8)隨訪見造瘺口逐漸縮小到直徑約1.5cm，可見腸粘膜組織逐漸爬到皮膚表面，患者排便通暢。

圖1　直腸癌患者乙狀結腸單腔造瘺口圖像，可見造瘺口已經壞死；圖2　直腸癌患者造瘺口壞死清創術后，可見造瘺口縫線已經脫落，腸管有缺損

圖3　直腸癌患者造瘺口第1次修補術后，造瘺口處圖像；圖4　直腸癌患者造瘺口第1次修補后可見造瘺口狹窄；圖5　直腸癌患者第2次修補術后的造瘺口圖像；圖6　直腸癌患者第2次修補術后20天造瘺口圖像；圖7　直腸癌患者造瘺口第2次修補術2個月后圖像；圖8　直腸癌患者造瘺口第2次修補后3個月時圖像

三、總結

該病例原因分析及治療體會如下：(1)患者高齡女性，既往因升結腸癌已行根治性右半結腸切除術，患者左半結腸血運僅靠中結腸動脈左支和左結腸動脈供血，此次因直腸癌再次行根治性手術治療，故根部切斷腸系膜下動脈后，近端腸管血運明顯受限，即使切除部分腸管后仍導致造瘺口壞死的發生。(2)該患者發生造瘺口壞死并未累及腹腔內的腸管，故未發生腹痛腹脹及腹膜炎等全身感染情況，經過反復換藥后，造口區皮膚及皮下脂肪組織為新生的肉芽組織替代，剩余的腸壁組織血運良好。第一次修補手術治療原則是盡可能讓腸粘膜組織“爬”到皮膚上，盡可能保留有活力的腸粘膜。手術技巧是用可吸收縫線，將腸粘膜與皮膚縫合，即使無法完全貼合也要盡量搭橋靠近。(3)患者術后2個月因皮膚瘢痕增生而發生造瘺口狹窄，進行了第二次修補手術，這是由于皮膚瘢痕組織生長較快，且腸管粘膜未與皮膚接觸，可能導致造瘺口反復狹窄，因此，術后應反復擴肛，如再次狹窄仍需手術修補，直到腸粘膜完全爬出皮膚表面。

四、討論

乙狀結腸單腔造瘺口壞死是結直腸外科醫生棘手的外科情況，發生造瘺口并發癥不僅給患者造成痛苦，也給醫生帶來巨大困擾，存在醫療糾紛的隱患。因此，我院對于造瘺口壞死的治療總結如下：(1)注重血運的保留，特別強調對于既往有結腸手術病史的患者術前應行結腸血管造影檢查，術前了解血管解剖是否異常，避免手術中再次出現上述情況。(2)對于腹部過于肥胖的患者，由于皮下的造瘺口通道過于長，應控制造瘺口通道的松緊適度[1]，松弛的造瘺口通道可能引起局部皮下組織的感染。(3)對于已經發生造瘺口壞死的情況，應首先判斷是否有全身感染情況。如存在腹痛、發熱等全身感染情況應及早發現，行橫結腸或小腸造瘺可及時挽救生命。如僅為局部壞死，壞死腸管在3cm以內，造瘺口因部分壞死發生造口回縮，回縮后造口周圍出現環形肉芽組織[2]。可以在局部感染控制后進行手術修補。(4)該類型造口并發癥的修補原則原則為在徹底清創的基礎上，盡量保留所有新鮮組織，讓有活力的腸粘膜組織能再次“爬”到皮膚上。(5)再次修補后的腸管可能會再次發生造瘺口狹窄，應術后早期進行人工肛門擴張訓練[3]。(6)為了避免反復感染，加強造瘺口局部護理同等重要。

參考文獻

[1]鄭陽春,劉寶善,徐琳,等.直腸癌腹壁造瘺口并發癥的防治：附299例報告.中國普通外科雜志,2010,04:346-349.

[2]趙俊卿,李云峰.Miles術后腸造瘺口并發癥的原因分析及防治.現代醫藥衛生,2010,16:2477-2479.

[3]賈偉,王利鋒.造瘺口擴張訓練對減少Miles手術后人工肛門并發癥的作用觀察.中國普通外科雜志,2014,01:136-138.

(本文編輯：馬天翼)

陳學博，張秀玲，金洪永，等.乙狀結腸單腔造瘺口壞死后反復修補患者1例[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：89-91.

(收稿日期：2014-11-23)

通訊作者：房學東，Email：fangxuedong@medmail.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.24