轉甲蛋白相關的家族性淀粉樣周圍神經病患者1例護理分析

鄧麗芬 文瑞君 況云英 劉 妍廣州市第一人民醫院神經內科，廣東廣州510180

轉甲蛋白相關的家族性淀粉樣周圍神經病患者1例護理分析

鄧麗芬 文瑞君 況云英 劉 妍
廣州市第一人民醫院神經內科，廣東廣州510180

[摘要]回顧性分析收治的1例轉甲蛋白相關的家族性淀粉樣周圍神經病患者，主要表現為感覺和運動性周圍神經病，呈對稱性的遠端感覺障礙和無力；自主神經功能障礙：包括體位性低血壓及胃腸功能障礙；患者體重明顯下降；腓腸神經活檢發現淀粉樣物質沉積，基因檢測發現其轉甲蛋白基因（TTR）c.148G＞A。給予生長因子等到對癥處理及相應的護理措施如自主神經功能障礙的護理、感覺障礙的護理及心理護理措施，得出：目前針對TTR-FAP患者并無有效的治療措施，但相應的護理措施可起到一定的效果，延緩疾病的進展。

[關鍵詞]轉甲蛋白；家族性淀粉樣周圍神經病；臨床特點；護理

家族性淀粉樣周圍神經病（familial anayloid polyneuropathy，FAP）是一種以周圍神經病為突出表現的遺傳性系統性淀粉樣變性。大多數FAP是由轉甲蛋白基因突變和轉甲蛋白型淀粉樣物質沉積引起，稱為轉甲蛋白相關的家族性淀粉樣周圍神經病（transthyretin-associated familial anayloid polyneuropathy，TTR-FAP）[1-2]。主要表現為感覺和運動性周圍神經病，呈對稱性的遠端感覺障礙和無力；自主神經功能障礙：包括體位性低血壓、胃腸功能障礙及陽痿等；體重下降較明顯[3]。其臨床表現復雜多樣，缺乏特異性，早期診斷困難，誤診率較高[4]。FAP尚無有效治療方法，加強對患病者的護理及對癥處理，可以延長存活期。現總結我科2014 年6～7月間收治的1例家TTR-FAP患者的臨床護理資料，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 臨床特征

1.1.1 現病史 患者，男性，67歲。5年前出現雙手掌及足底麻木、疼痛、蟻走感，到海南省人民醫院就診，給予改善循環、營養神經類藥物治療后癥狀有所改善。此后四肢麻木感逐漸向近端發展，并出現四肢乏力，癥狀逐漸加重，近兩年來步行越來越困難，出現四肢肌肉萎縮，一年前已完全臥床不起，不能行走，2012年和2014年5月曾兩次到海南省人民醫院住院診治，診斷為“慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病，肺部感染、多發性腦梗死、冠心病、無癥狀性心肌缺血、心功能2級、頸動脈硬化、消化不良、中度營養不良、低鉀、低鈉血癥、頸椎關節強硬、腦萎縮”等。給予皮質激素、丙種球蛋白沖擊、他汀降脂、甲鈷胺、神經生長因子、維生素治療無明顯療效，仍訴全身乏力、進食差、消化不良，間有腹痛、腹瀉、頭暈，為進一步診治來我院就診。起病以來，精神尚好，睡眠、食欲正常，小便正常，間有腹瀉。體重較前有明顯下降，下降約15 kg。身高無明顯變化。既往有慢性支氣管炎2年，腦梗死2年，輕度貧血，營養不良，1度房室傳導阻滯Q-T間期延長、冠心病、 無癥狀性心肌缺血、心功能2級病史1年，右足拇趾壞疽切除術3個月。

1.1.2 個人史 吸煙數十年，20～30支/d，嗜酒20多年，白酒1斤/d，已戒煙酒2年。否認不潔性生活史。否認高血壓、糖尿病、腎病等病史。已婚，生育一子一女，均健康，家庭和睦。家族史：家族中無類似病患者及其他遺傳病患者。

1.1.3 入院體查 T 36.3℃，P 68次/分，R 19次/分，臥位BP 98/65mm Hg，立位 BP 65/43 mmHg。發育正常，消瘦，中度營養不良，心臟聽診未見異常、雙肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音。腹部檢查未見異常，右足拇指缺失。神經系統檢查：神志清楚，對答切題，檢查合作。構音清晰，定向力準確、記憶力、計算力正常，無幻覺及妄想，雙側瞳孔對光反射及咽反射遲鈍，其他顱神經正常。全身對稱性肌萎縮，四肢更明顯，四肢近端肌力4級，遠端肌力2級。肌張力減低。雙上肢肩以下及T4以下痛、觸、音叉振動覺消失，關節位置覺及復合感覺均消失，四肢腱反射消失。腹壁反射及提睪反射消失，指鼻試驗、快速輪替試驗、跟膝脛試驗無明顯異常，病理征未引出，腦膜刺激征（-）。

實驗室檢查結果：血常規：Hb 92 g/L，RBC 4.34×1012/L，HCT 0.29，PLT 230×109/L，MCHC 326 g/L，MCH 21.2 pg，尿本周氏蛋白（-）。心肌三項、凝血四項、甲狀腺功能、血管炎四項、自身抗體均正常。血沉33 mm/h（正常0～15）。乙肝抗原：HBsAb（+）， HBeAb（+），HBcAb（+）；生化全套：血清白蛋白27.6 g/L（34～54），余正常。自身免疫系列：IgE 711.4 ng/mL（0～240）；貧血三項正常。尿腎臟功能測定：尿KAP輕鏈41.4 mg/L（0～7.1），尿LAM輕鏈11.7 mg/L（0～3.9），尿免疫球蛋白IgG 107 mg/L（＜8），神經氨基葡萄糖苷酶正常。尿微量白蛋白33.1 mg/dL，尿轉鐵蛋白1.39 mg/dL（＜0.23），尿α1微球蛋白8.36 mg/dL（＜1.25）。血清免疫固定電泳提示各泳道均未發現異常單克隆條帶。尿蛋白電泳未見任何蛋白條帶。血液流式細胞儀檢測：未見顯著異常抗原標記表達。骨髓穿刺涂片：骨髓增生低下，粒系比例正常，淋巴細胞比例增高，未見巨核細胞。血液細胞涂片正常。腰穿檢查：腦脊液壓力100mm H2O，潘氏蛋白（-），腦脊液糖、氯化物正常。

1.1.4 其他輔助檢查 心電圖：竇性心律，1度房室傳導阻滯，V1 ～ V3導聯ST段抬高0.05～0.15 mm，V1 ～ V3呈QS型、I、AVL導聯 T波低平。胃鏡：HP（-），慢性淺表性胃炎伴膽汁返流。腸鏡：腸腔未見異常。頭顱MRI：雙側額頂葉、輻射冠區及半卵圓中心多發腔隙性缺血灶。頸椎MRI：生理曲度稍變直，各椎體邊緣骨質增生，C3/4，C4/5，C5/6，C6/7椎間盤不同程度向后突出，硬膜囊受壓，脊髓信號未見異常；胸椎MRI正常。胸部CT：提示雙肺散在炎癥，合并間質性病變，慢支、肺氣腫，雙側胸膜增厚，雙側胸腔少量積液、心包少量積液，胸壁水腫。腹部CT：肝、膽、胰、脾、腎、腹膜后均未發現異常。肌電圖報告：所查四肢呈慢性周圍神經損害電生理學表現，運動及感覺均受累。神經電圖結果提示多發性周圍神經損害，以脫髓鞘為主，伴軸索損害。雙耳BAEP提示：雙耳外周-腦干傳導不良。VEP提示雙眼視傳導障礙。P300提示皮層識別功能差。ECT全身骨掃描：左第2、5、6前肋，右第5前肋骨質代謝異常增高。全身PET-CT掃描未發現腫瘤占位。右腓腸神經活檢光鏡與電鏡：有髓鞘神經纖維減少，剛果紅染色發現細胞外神經纖維間及血管壁間大量淀粉樣物質沉積，未見細胞增殖及炎癥反應。見圖1。

圖1　神經病理檢查結果A ：HE染色，×200；B：剛果紅染色，×400；C：甲苯胺藍染色，×400；D：電鏡觀察

基因檢測：患者及其兒子經檢測均發現TTR基因c.148A＞G（V50M）。但患者兒子并無任何臨床癥狀。其女兒拒絕作相關基因檢查（見圖2）。

圖2　TTR基因檢測結果A：患者（先證者）TTR基因檢測結果 c.148A ＞ G；B：患者兒子TTR基因檢測結果 c.148A ＞ G

1.2 治療經過

診斷考慮為TTR-FAP。患者經彌可保注射液1000 μg靜滴（衛材（中國）藥業有限公司，J20130076）、鼠神經生長因子30 μg肌肉注射（舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司，S20060023）、甲強龍40 mg靜滴（Pfizer Manufacturing Belgium NV，H20130301）等藥物治療。

2 護理

2.1 直立性低血壓的護理

入院后評估到患者有頭暈，與直立性低血壓有關，測患者臥位血壓98/65 mm Hg，立位血壓65/43 mm Hg。患者長期臥床，但能在家屬幫助下在椅子上坐穩，有受傷的危險。告知家屬患者有跌倒的風險，指導患者勿自行下床活動，如活動時需家屬陪同，平臥時抬高頭部[5]或抬高床頭20～30 cm，從床上坐起或下地行走時動作緩慢，以防突然的體位改變引起低血壓而摔傷。密切監測患者血壓情況，每日早晚各測臥立位血壓1次，并記錄，測血壓時先測臥位血壓，5 min后測直立位血壓。加強巡視，巡視時主動詢問患者的需求，將水杯，便壺放在患者易取的地方，告知患者改變體位時宜慢。指導患者直立性低血壓的預防及處理，避免長時間站立，改變體位時動作宜慢，避免用過熱的水洗澡或蒸汽浴，在發生直立性低血壓時采取下肢高位平臥，使用下肢彈力襪，減少下肢靜脈淤血，提高有效循環血量[6]。

2.2 感覺障礙的護理

該患者四肢腱反射及淺反射消失，雙上肢肩關節以下及T2以下痛觸覺、深感覺、復合感覺消失。患者右腳小趾缺如，系兩年前使用熱水袋時燙傷潰爛而截掉的。通過評估，患者有燙傷的危險。指導患者勿用四肢試探水溫，天冷時不宜使用電熱毯、熱水袋等以防燙傷[7]。告知家屬萬一出現燙傷時，先用涼水把傷處沖洗干凈， 然后把傷處放入涼水浸泡半小時。一般來說， 浸泡時間越早， 水溫越低（不能低于5℃，以免凍傷）， 效果越好。但傷處已經起泡并破了的， 不可浸泡， 以防感染。輸液時，密切關注患者穿刺口有無出現液體外滲[8]。

2.3 心理護理

家族性淀粉樣變性周圍神經病進展迅速，預后較差。患者在5年內從站立行走已發展到要臥床，病情進行性加重，一直求醫診斷不明。患者已經產生焦慮恐懼自厭情緒，表現為暴躁易怒，悲傷啼哭或冷漠無情。在入院初期，針對患者的心理情況，護理人員給予了充分的耐心和理解，關心患者的主訴及需求，做好心理疏導，穩定患者情緒，對于患者的合理要求，盡量給予滿足，使患者感到溫暖、親切，消除恐懼和焦慮心理，鼓勵他保持良好的心理情緒，積極面對疾病，配合治療、護理。期間，患者有時出現了消極的想法，通過有效的心理溝通，舒緩了患者沮喪的心情，耐心解釋治療方案及檢查結果，讓患者能更積極主動地參與到疾病的診治過程中來，提高患者應對痛苦的能力，增強了患者的遵醫行為，建立良好的護患關系[9]。

2.4 飲食護理

指導患者多吃水果、蔬菜、核果、種子、谷類等有益的食物。多吃含有卵磷脂的食物， 卵磷脂可以保護及修補神經，如大豆、芝麻、蘑菇、山藥等。一般患者宜多食甘溫補益食品，小米、大棗、當歸、赤小豆、牛肉、羊肉等，最有利于增強自身免疫力 ，有幫助病情恢復。忌濃茶等興奮性飲料。

3 結果

藥物治療21d無明顯療效出院。期間護理人員協助醫師密切觀察患者反應，快速地發現病情變化并予及時處理，減輕患者的痛苦，未發生護理不良事件，并在改善患者癥狀、減輕心理負擔、提高患者對治療護理的依從性，進而提高生活質量方面起到積極的作用。

4 討論

TTR-FAP是一種罕見的淀粉樣變性。轉甲蛋白基因位于18 q12.1區域，有4個外顯子和5個內含子，其突變可導致蛋白結構不穩定，分解為單體，形成淀粉樣原纖維[10]。淀粉樣原纖維沉積在多個系統與器官而致病，周圍和中樞神經系統、心臟、甲狀腺、眼和腎均可受累，其中以周圍神經系統受累最常見[11-12]。周圍神經受累主要表現為肢體對稱的遠端為主的麻木、乏力、疼痛等[13]。本例患者即以肢體麻木、疼痛起病，遠端為主，逐漸發展到近端，并出現肢體乏力、肌肉萎縮。肌電圖顯示為多發周圍神經損害，運動及感覺均受累，以脫髓鞘為主，伴軸索損害。除周圍神經外，TTR-FAP還可導致自主神經功能障礙：包括體位性低血壓及胃腸功能障礙。本例患者以反復頭暈及腹瀉為表現，臥立位血壓測量有體位性低血壓，提示有自主神經功能障礙。除周圍神經及自主神經功能障礙外，本例患者還表現有心臟及腎臟受累，如心電圖提示有心肌缺血及房室傳導阻滯，尿腎臟功能顯示尿微量蛋白偏高，腎臟功能有輕微損害。

由于本病尚無有效的治療措施，主要以對癥處理為主，所以護理顯得尤為重要[14-15]，如自主神經功能障礙的護理、感覺障礙的護理及心理護理。通過對直立性低血壓、感覺障礙的針對性護理，避免了患者的跌倒、燙傷等不良事件的發生。同時由于本病是一種罕見的遺傳病，患者本人及家屬都有極大的心理負擔。針對患者的心理情況，給予心理護理，穩定患者情緒，消除恐懼和焦慮心理，鼓勵他保持良好的心理情緒，積極面對疾病，配合治療、護理。提高了患者對治療及護理的依從性。對提高生活質量，具有一定的積極作用。

[參考文獻]

[1] Ando Y，Coelho T，Berk JL，et al.Guideline of transthyretin-related hereditary amyloidosis for clinicians[J].Orphanet J Rare Dis，2013，8：31

[2] Connors LH，Richardson AM，Teberge R，et al.Tabulation of transthyret in（TTR） variants as of 1/1/2000[J]. Amyloid，2000，7：54-69.

[3] 奚劍英，盧家紅，羅蘇珊，等.轉甲蛋白Glu54Lys突變所致家族性淀粉樣多發性神經病1例[J].中國臨床神經科學，2010，18（4）：401-406.

[4] Matsuda M，Gono T，Modm H，et a1.Peripheral nerve involvement in primary systemic AL amyloidosis：a clinical and electrophysiological study[J].Eur J Neural，2011，18：604-610.

[5] 張秋玲.老年人直立性低血壓的預防與護理[J].護理與臨床，2010，14（33）：996-997.

[6] 金玉萍.老年直立性低血壓的護理[J].護理與康復，2010，9（10）：874-875.

[7] 仲劍平.醫療護理技術操作常規[M].第4版.北京：人民軍醫出版社，1998：278.

[8] 黃宇華，孫紅梅，付加梅.淺談住院患者意外燙傷的護理體會[J].吉林醫學，2013，34（28）：5933-5934.

[9] 石瑞君.強化心理護理在推進優質護理服務活動中的實踐與效果[J].護理學報，2011，18（21）：51-53.

[10] Rajani B，Rajani V，Prayson RA.Peripheral nerve amyloidosis in sural nerve biopses：a clinicopathologic analysis of 13 cases[J].Arch Pathol Lab Med，2000，124 （1）：114-118.

[11] Neben-Wittich MA，Wittich CM，Mueller PS，et al.Obstructive intramural coronary amyloidosis and myocardial ischemia are common in primary amyloidosis[J].J Am Med，2005，118（11）：1287.

[12] Benson MD.Leptomeningeal amyloid and variant transthyretins[J].Am J Pathol，1996，148：351-354.

[13] 李穎，潘瑞福.家族性淀粉性多發性神經病[J].國外醫學神經病學神經外科學分冊[J].2003，30（2）：122-125.

[14] 陳延玲，朱穎，雷海燕.一例以周圍神經病變為首要表現的原發性系統性淀粉樣變性患者的護理[J].護士進修雜志，2014，29（24）：2302-2304.

[15] Picken MM.New insights into systemic amyloidosis：the importance of diagnosis of specific type[J].Curr Opin Nephrol Hypertens，2007，16：196-203.

Nursing strategy of a patient with transthyretin-associated familial anayloid polyneuropathy

DENG Lifen WEN Ruijun KUANG Yunying LIU Yan
Department of Neurology, the First People's Hospital of Guangzhou, Guangzhou 510180, China

[Abstract]Data of one patient with transthyretin-associated familial anayloid polyneuropathy(TTR-FAP) was retrospective studied. The patient exhibited distal symmetric motor and sensory neuropathy with sensory loss of the lower and upper limbs, autonomic dysfunction including postural hypotension and gastrointestinal dysfunction. Also body weight decreased obviously. And the sural nerve biopsy revealed amyloid deposition and TTR c.148G＞A by genetic analysis. Then the patient was given symptomatic treatment, as well corresponding nursing measures such as autonomic dysfunction care, sensory dysfunction care and Psychological care. Finally put forward that there was no effective treatment for patients with TTR-FAP. But symptomatic treatment and corresponding nursing measures can have certain effect and delay the progress of the disease.

[Key words]Transthyretin; Familial Anayloid Polyneuropathy; Clinical features; Nursing

收稿日期：（2015-08-27）

[中圖分類號]R745

[文獻標識碼]B

[文章編號]2095-0616（2015）20-207-04