持續腎盂沖洗對孤立腎經皮腎鏡取石術的影響及護理

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持續腎盂沖洗對孤立腎經皮腎鏡取石術的影響及護理

作者單位:430010 武漢，解放軍161醫院泌尿外科

李小捷，趙海賢，余麗娜，張麗鵬

[關鍵詞]孤立腎；經皮腎鏡；結石；護理

腎結石是泌尿外科的多發病，易造成患者泌尿系感染、腎功能衰竭甚至誘發癌癥[1]，控制感染、改善患者臨床癥狀并保護腎功能是臨床治療的重點。目前臨床治療腎結石的的方法包括體外沖擊波、輸尿管鏡碎石、輸尿管軟鏡碎石取石術及經皮腎鏡取石術(PNL)等。PNL可在直視下一次性將結石擊碎并取出，具有操作靈活、創傷小、術后恢復快等優點，是治療較大及復雜鹿角形腎結石的重要方法[2]。孤立腎結石患者因無對側腎臟的代償，手術耐受性較差，術后并發癥發生率明顯高于雙腎患者。術后梗阻是孤立腎結石患者術后腎功能受損的重要誘發因素，而栓塞物多源于腎盂內血塊[3]。如何減少孤立腎患者PNL術后并發癥，防止腎功能惡化是臨床研究的重點。2007年1月~2013年12月，我科對孤立腎PNL術后患者給予持續腎盂沖洗，取得了滿意的療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1病例資料以我科2007年1月~2013年12月收治的56例行PNL治療的孤立腎患者為研究對象，研究方法通過我院醫學倫理委員會批準同意。排除術前腎功能明顯異常及合并有輸尿管結石患者，納入研究方案的所有患者均履行知情告知義務并簽署知情同意書。按患者入院順序編號，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各28例。觀察組男性20例，女性8例；年齡34~72(45.7±5.3)歲；結石大小2.3~5.9(3.1±0.4)cm；孤立腎原因：腎癌25例，腎結核1例，腎移植2例。對照組男性18例，女性10例；年齡32~73(43.3±5.0)歲；結石大小2.2~5.6(3.2±0.5)cm；孤立腎原因：腎癌24例，腎結核2例，腎移植2例。兩組在性別、年齡、結石大小及孤立腎原因等方面未見明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法患者均在持續硬膜外麻醉下行PNL治療。首先取截石位，制造人工腎積水；繼而俯臥位，在超聲引導下建立經皮腎通道，逐步擴張至16F。采用瑞士EMS公司第三代超聲/彈道碎石清石系統(LithoClast)清除腎內結石，并沖洗腎盂及輸尿管，術后留置14F腎造瘺管。觀察組患者保留輸尿管，造瘺管口接引流袋，從輸尿管口給予持續腎盂沖洗治療，沖洗速度為0.5~1.0 ml/min。若患者引流液顏色鮮紅或引流液量短時增多時，考慮有腎內出血，可使用冷生理鹽水沖洗，或沖洗液中加入止血藥物。待患者下床活動且沖洗液顏色變淡后，停止沖洗(一般沖洗1~2 d)，1 d后拔除輸尿管導管。對照組患者PNL術后常規拔除輸尿管導管并留置雙J管。

1.3護理

1.3.1術前護理術前對患者做好充分健康宣教，使之能全面了解PNL的安全性和微創性優點，及時解答患者及家屬的疑問，消除其焦慮、緊張等不良情緒，增強患者接受治療的信心。術前常規對患者行血常規、凝血功能、肝腎功及心電圖檢查，為手術治療做好充分準備。

1.3.2術后護理腎皮質血供豐富，術后常易出現大出血，因此，PNL術后應密切觀察患者的生命體征(根據患者具體情況每0.5~1 h觀察探視1次)，詢問患者有無異常不適。觀察組患者注意控制沖洗速度，并觀察沖洗液的顏色和量，一旦發現有大量鮮紅色液體或沖洗引流液量明顯增多，應及時報告醫生，協助做好處理。記錄患者尿量變化(患者尿量=輸出管道引流液體量-沖洗液量)，若患者引流液體量小于沖洗量，考慮有管道堵塞，應及時處理，以免引發腎功能損傷。每天更換輸液管/連通管及引流袋，注意無菌操作并密封，防止引發感染。

1.4觀察指標比較兩組的結石取凈率，采用日本HITACHI 7020全自動生化分析儀，檢測患者術后第5 d時 Scr及血紅蛋白(Hb)含量，比較兩組疼痛視覺模擬評分(VAS)、并發癥發生情況、肉眼血尿持續時間及術后住院時間。

2結果

兩組均順利完成手術，結石取凈率均為100%。觀察組Scr、VAS評分、發熱率、肉眼血尿持續時間及術后住院時間均顯著優于對照組(P<0.05，表1)，兩組Hb間未見明顯差異(P>0.05)。

表1　兩組相關指標比較(n=28)

注：與對照組比較，①P<0.05

3討論

我國泌尿系結石發病率為1%~5%，大部分患者可保守治療緩解癥狀，其中約25%患者需住院手術治療[4]。孤立腎結石患者由于腎臟的繼發性代償，導致腎皮質血供更加豐富，取石操作出血風險更大。PNL是建立在經皮腎穿刺造瘺術基礎上的一種手術方式，理論上絕大多數需手術取石治療患者都可行PNL治療。岐宏政等[5]對PNL與開放手術治療腎結石的療效進行Meta分析，結果顯示，在結石清除率方面，PNL與開放手術無顯著差別，而其并發癥則明顯低于開放手術。目前對于復雜孤立腎結石，PNL已成為一線治療手段，并在臨床中取得了滿意的療效[6]。

PNL術后造瘺管及輸尿管堵塞是導致患者術后出現腎功能衰竭和電解質紊亂的重要原因[7]。本研究對觀察組患者給予0.5~1.0 ml/min緩慢持續腎盂沖洗，以此來確保管道的通暢及血栓的及時引出，而且還可以根據引流液的顏色和量來判斷是否有活動性出血，并通過在沖洗液中加入藥物進行處理。結果顯示，觀察組術后Scr明顯低于對照組，且在VAS評分、發熱率、肉眼血尿持續時間及術后住院時間方面，觀察組均顯著優于對照組，可見術后持續腎盂沖洗對PNL術后患者具有顯著療效。

感染是PNL術后常見的并發癥，發生率約10%~35%[7]，部分患者甚至會出現敗血癥。PNL術后感染及發熱與患者年齡、結石類型、術前是否合并尿路感染、術后腎盂內壓力是否升高等相關。研究顯示[8]，術中灌洗液重吸收、腎盂淋巴及靜脈逆流等都會引起患者術后感染，是PNL術后發熱的主要原因。因此，術后腎盂沖洗液應確保無菌，操作過程中注意無菌操作，以免引發感染或使感染擴散。術后密切觀察沖洗管道的通暢性及沖洗液速度，以免血栓堵塞導致腎內壓力過高?？傊?，PNL術后持續腎盂沖洗對保護孤立腎患者的腎功能、減少術后并發癥發生具有滿意療效，值得臨床推廣。

【參考文獻】

[1]楊帝寬，吳保忠，胡志雄，等.微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療腎結石及輸尿管上段結石——附708例報告[J].中國激光醫學雜志,2011,20(5):291-293.

[2]Aydogdu O,Karakose A,Celik O,et al.Recent management of urinary stone disease in a pediatric population[J].World J Clin Pediatr,2014,3(1):1-5.

[3]李雄,楊杰,魏武然，等.孤立腎結石經皮腎鏡取石術的治療效果[J].四川大學學報(醫學版),2011,42(2):291-292.

[4]劉成倍，徐偉，廖春華.微創經皮腎鏡取石術治療上尿路結石合并感染的臨床研究[J].介入放射學雜志,2009,18(9):677-680.

[5]岐宏政,沈鵬飛,劉勇,等.經皮腎鏡取石術與開放手術治療腎結石的系統評價[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志電子版,2009,3(5):382-388.

[6]牛超,廖邦華,羅德毅,等.經輸尿管軟鏡取石術與經皮腎鏡取石術治療腎結石的有效性和安全性的系統評價[J].中國循證醫學雜志,2013,13(7):868-874.

[7]曾國華,李遜,吳開俊,等.微創經皮腎鏡取石術治療孤立腎腎結石[J].中國內鏡雜志,2003,9(9):4-5.

[8]Chao D,Abdulla AN,Kim S,et al.A novel endoscopic treatment for renal arteriopelvic fistula post-percutaneous nephrolithotomy(PCNL)[J].Int Braz J Urol,2014,40(4):568-573.

·個案·

(收稿日期:2014-10-13)

文章編號1004-0188(2015)01-0087-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.036

中圖分類號R 473.6

文獻標識碼A