烏司他丁聯合機械通氣對急性呼吸窘迫綜合征患者的肺保護作用

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烏司他丁聯合機械通氣對急性呼吸窘迫綜合征患者的肺保護作用

閆振華, 趙賓強, 曹淑雯

(河南省汝州市中醫院 內二科, 河南 汝州, 467500)

關鍵詞:烏司他丁; 機械通氣; 急性呼吸窘迫綜合征; 肺功能; 炎癥細胞因子

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指心源性以外的各種肺內外致病因素引起肺毛細血管彌漫性損傷及通透性增強、肺泡受損，從而導致的急性、進行性呼吸窘迫及頑固性低氧血癥[1]。ARDS不是一種獨立的疾病，而是全身炎癥反應綜合征在肺部的嚴重表現，其造成肺損傷的機制除肺頓挫傷、細菌感染等造成的直接損傷外，還包括通過激活細胞和體液因素，引發肺內及全身炎性反應(SIRS)，造成肺泡和血管損傷[2]。烏司他丁是絲氨酸蛋白酶抑制劑，具有抗炎、抗免疫損傷的作用。研究表明，烏司他丁可調控炎癥早期的信號傳導通路，抑制中性粒細胞募集，減輕肺內炎性反應，改善組織循環灌注，緩解肺充、血水腫情況[3]。本研究采用烏司他丁聯合機械通氣治療ARDS，旨在探討其療效及對肺功能、炎癥相關指標的影響，為臨床應用提供依據。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2013年5月—2015年5月汝州市中醫院收治的ARDS患者73例為研究對象。納入標準: ① 經臨床表現、生化檢查、CT等檢查確診; ② 均為急性起病; ③ 氧合指數[p(O2)/FiO2]≤200 mmHg; ④ 肺動脈嵌頓壓≤18 mmHg; ⑤ 均簽署《知情同意書》。排除急、慢性心肺功能不全者。共納入患者73例，其中男49例，女24例；年齡20～63歲，中位年齡39歲；致病因素：多發傷20例，重癥肺炎18例，腹腔感染15例，重癥胰腺炎11例，其他9例。采用隨機數表法將患者分為觀察組(n=37)和對照組(n=36)，2組性別、年齡、病因等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經汝州市中醫院倫理委員會批準。

1.2　方法

1.2.1治療方法：治療前所有患者禁食6 h。2組均給予調節電解質及酸堿平衡、機械通氣、營養支持等綜合常規治療。觀察組在此基礎上加用烏司他丁連續治療1周，給藥方案: 20萬U烏司他丁加入5%葡萄糖注射液500 mL中，靜脈滴注，2次/d。

1.2.2檢測方法：2組分別于治療前后采集動脈血，采用EasyStat血氣分析儀(美國MEDICA公司)檢測動脈血氧分壓[p(O2)]、動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]; 分別于治療前后抽取靜脈血采用酶聯免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-8(IL-8)。

1.3　觀察指標

觀察2組治療前后急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)、胸片變化情況；比較2組呼吸頻率、p(O2)/FiO2、動脈血氧分壓[p(O2)]、動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]等肺功能相關指標；觀察2組TNF-α、IL-8等炎癥細胞因子的變化；記錄2組呼吸機相關肺炎(VAP)并發癥發生情況及病死率。

1.4　評價標準

胸片評分標準：病變進展計為0分；無改善計為1分；病變部分吸收計為2分；病變完全吸收計為3分。APACHEⅡ總計71分，分值越大預后越差。

2結果

2.1　2組療效及安全性比較

治療后2組APACHEⅡ評分均下降，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01), 且觀察組評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01); 治療后觀察組胸片變化程度大于對照組，差異有統計學意義(P<0.01), 見表1。觀察組VAP發生率為16.22%(6/37), 對照組為38.89%(14/36), 2組比較差異有統計學意義(χ2=4.7155,P=0.0299); 觀察組病死率為2.70%(1/37), 對照組為16.67%(6/36), 2組比較差異有統計學意義(χ2=4.1040,P=0.0428)。

表1　2組APACHEⅡ評分及胸片變化程度比較　分

與治療前比較，*P<0.05, **P<0.01;

與對照組比較，##P<0.01。

2.2　2組肺功能指標比較

治療前2組肺功能各指標差異無統計學意義(P>0.05); 治療后2組呼吸頻率均降低, p(CO2)減小, p(O2)/FiO2和p(O2)增加，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，且觀察組改善優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

2.3　2組炎癥因子比較

治療前2組炎癥細胞因子TNF-α、IL-8差異無統計學意義(P>0.05); 治療后2組TNF-α、IL-8均有不同程度降低，且觀察組改善優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表2　2組治療前后肺功能比較±s)

與治療前比較，*P<0.05, **P<0.01; 與對照組比較, ##P<0.01。

表3　2組治療前后TNF-α、IL-8水平比較　ng/L

與治療前比較, **P<0.01; 與對照組比較, ##P<0.01。

3討論

ARDS在臨床表現為進行性呼吸窘迫及頑固性低氧血癥，其發病機制復雜，目前尚無FDA批準的治療措施，治療不及時可能直接導致患者死亡[4]。盡早緩解ARDS所致的通氣功能障礙，糾正低氧血癥是治療ARDS的關鍵環節。據報道，機械通氣能夠顯著改善ARDS患者缺氧癥狀，提高大氣道及胸腔內壓力，抑制肺泡萎縮，減少耗氧量，緩解組織缺氧[5]。王正維等[6]對59例ARDS患者進行機械通氣治療，治療1周后，55例病情好轉，有效率為93%。耿新普[7]和張云恒等[8]對ARDS患者采用無創機械通氣治療，治療后患者呼吸困難癥狀明顯改善，p(O2)/FiO2、SaO2、p(O2)等指標明顯上升，呼吸頻率、心率、血壓、p(CO2)明顯下降，表明無創機械通氣治療能夠迅速緩解ARDS患者的臨床癥狀，改善各項血氣指標。但機械通氣易引起諸如呼吸機依賴、VAP等并發癥的發生。

研究表明，SIRS是導致ARDS的重要原因之一[9]。創傷、應激及缺氧等情況下，大量中性粒細胞、巨噬細胞、單核細胞在肺內聚集、活化，釋放TNF-α、IL-8等炎癥介質和氧自由基，引起肺毛細血管擴張、通透性增加，導致肺泡塌陷，肺容量減少，順應性下降[10-11]。因此，抑制過度的炎癥反應直接影響ARDS患者的預后。烏司他丁是一種外源性蛋白酶抑制劑，能夠抑制中性粒細胞的聚集和激活，抑制細胞因子及其他炎癥介質的過度釋放，增強超氧化物歧化酶(SOD)的活性，清除氧自由基，抑制過量超氧化物生成，調控炎癥反應信號通路，阻斷炎性反應和自由基之間的惡性循環及連鎖反應，從而減輕肺損傷，改善肺臟氧合[12-13]。顧金萍等[14]觀察了烏司他丁用于ARDS的臨床療效，結果顯示，治療3 d后，患者p(O2)/FiO2、SaO2、p(O2)均有所上升，白細胞計數、腎功及血乳酸下降，提示烏司他丁用于ARDS的臨床治療可有效改善患者肺功能，緩解炎癥反應。但吳健等[15]對烏司他丁治療急性肺損傷及ARDS的療效進行了系統評價后認為，烏司他丁在改善急性肺損傷及ARDS近期臨床療效優于常規治療，但由于目前研究的試驗方法學質量較低，加之臨床試驗和病例數太少，尚不能對其療效得出可靠的結論。

本研究采用烏司他丁聯合機械通氣治療ARDS，治療后APACHEⅡ評分降低，呼吸頻率及p(CO2)降低，p(O2)/FiO2提高，TNF-α、IL-8水平下降，提示烏司他丁聯合機械通氣能夠改善呼吸力學狀態，減輕炎癥反應，保護肺組織，改善患者預后。與單純機械通氣治療比較，聯合治療對肺功能及炎癥狀態改善更顯著，且并發癥發生率及死亡率更低，說明烏司他丁聯合機械通氣治療ARDS安全有效，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11521389)

收稿日期:2015-06-20

中圖分類號:R 441.8

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)17-112-02

DOI:10.7619/jcmp.201517039