農村住院患者滿意度影響因素的路徑分析*

山東大學衛生管理與政策研究中心（250012） 常 璇 梁志強 尹愛田韓志琰 李曉露

農村住院患者滿意度影響因素的路徑分析*

山東大學衛生管理與政策研究中心（250012） 常 璇 梁志強 尹愛田△韓志琰 李曉露

目的通過分析縣鄉兩級農村住院患者滿意度影響因素的作用路徑差異，提出縣鄉兩級醫療機構提高服務滿意度的著力點。方法依據期望不一致理論，篩選出3類滿意度影響因素，提出了與滿意度形成相關的6個感知績效指標，運用結構方程模型構建住院服務滿意度模型。結果機構能力因素在鄉鎮衛生院的滿意度形成中起著決定作用，而就醫費用因素在縣級醫療機構的滿意度形成中起主要作用。結論加強鄉鎮衛生院的機構能力建設，降低縣級醫療機構的就醫費用是當前提高住院服務滿意度的優先措施。

住院服務 滿意度影響因素 結構方程模型

病人滿意度反映的是病人的一種心理狀態［1］，而當前關于住院患者滿意度的研究多基于問卷調查，由于問卷的調查數量、項目內容的不同，不同研究的結果缺乏可比性和客觀性［2］，且結果分析大多采用簡單的統計描述或多元回歸分析，沒能深入挖掘滿意度調查中的相關信息［3］。結構方程模型可利用觀測變量來估計滿意度等潛在變量，并且作為一般線性模型的擴展，可同時探索多因素、多結果間的關系，推斷潛在變量間及潛在變量與觀測變量間的一致性程度［4］，數據挖掘能力較強，因此經常用于滿意度的相關研究。

本文嘗試運用患者個體特征、就醫費用、就醫機構能力等客觀數據，結合患者對就醫過程中的相關評價，分別為縣鄉兩級醫療機構中農村住院患者滿意度的形成構建結構方程模型，探索兩種模型中的關鍵影響因素及其作用路徑，找出各自提高滿意度的關鍵作用點，為完善醫療體系功能、實現疾病合理分流找到政策著力點。

對象與方法

1.調查對象

本文研究對象為山東省中低收入的農村居民，研究抽取了莒縣、沂源和曲阜3個樣本縣，每個縣選取了縣人民醫院、縣中醫醫院和3個鄉鎮衛生院，并對各機構進行調查，以獲取機構能力的相關指標。

通過病例信息分析及臨床專家篩選得到相關病種，篩選依據為2006年發布的《農村衛生服務體系建設與發展規劃》中對縣級醫療機構和一般有床型鄉鎮衛生院的功能和設備配置的要求，具體病種為正常分娩、一般外傷、高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、急性支氣管炎、痔瘡、急性闌尾炎、急性上呼吸道感染、腹股溝斜疝、人工流產、腦震蕩、貧血、慢性胃炎、扁桃體炎等15種常見疾病［5］。抽取2011年每月第1天縣新農合系統農村住院患者資料，采用整群分層抽樣方法，共獲取農村住院患者907名，其中縣級醫療機構486名，鄉鎮衛生院421名。在文獻綜述及專家咨詢的基礎上，設計問卷，調查患者的基本情況、就醫過程及對此次就醫的相關評價等信息。

2.研究方法

在滿意度的理論研究中，期望不一致理論模型影響較大［6－7］。該模型認為，顧客在購買產品前會對其形成一定期望，購買產品后會產生一定的感知績效，經過與購買前的期望比較后，通過期望被滿足的程度來影響滿意度的形成。在文獻綜述的基礎上可知，農村住院患者的個體特征因素及衛生服務體系的機構能力、就醫費用等因素影響患者的期望；而患者就醫過程中產生的感知績效經過與期望比較后，通過期望被滿足的程度來影響患者滿意度。同時，農村住院患者的個體特征因素及衛生服務體系的機構能力、就醫費用等因素也可以直接影響到需求的滿足，進而影響滿意度。基于上述理論，利用路徑分析軟件AMOS進行模型的估計和修正，最終得到被接受的住院患者滿意度影響因素模型如圖1所示。

圖1 住院患者滿意度理論模型

結 果

1.結構方程模型的建立

根據研究目的，建立變量集、潛變量及其觀測變量：個體特征，包括年齡、文化程度、家庭人均年收入、婚姻4個觀測變量；就醫費用，包括醫療總費用、自付金額、實際住院天數、本次交通費用4個觀測變量；機構能力，包括實際開放床日數、中級職稱以上人數、在崗人員、萬元以上設備價值、業務用房面積、住院人次、人均財政撥款7個觀測變量；為分析各因素對感知績效的影響程度，從6個感知績效中提取了3個維度的潛變量，每個維度的潛變量用2個觀測變量來估計，分別為：就醫環境（基本環境、服務流程）、工作態度（病情解釋、服務態度）、服務質量（治療效果、服務價格）。相關感知績效及總體滿意度，均用李斯特五級評分法來量化。

選擇NFI，CFI，IFI，GFI，AGFI，RMR6個擬合優度指數來檢驗結構方程模型的優劣。為保證模型擬合優度，個體特征、就醫費用、機構能力等三個潛變量各選取了4個觀測變量。其中，機構能力的可用觀測變量為7個，在縣、鄉兩個結構方程模型建立時，在固定其他潛變量指標的前提下，分別從7個指標中依次選擇4個作為機構能力潛變量的觀測變量，通過對逐個組合進行比較，選取擬合指數最優模型。最終建立的結構方程擬合效果見表1，基本達到參考標準相應要求，模型與數據擬合較好。

表1 最優結構方程模型的效果指標

2.縣鄉兩級醫療機構潛變量與觀測變量間的路徑分析

由于本文的個體特征、機構能力、就醫費用等因素的觀測變量均采用了原始數據，為了便于比較同一潛變量的不同觀測變量的路徑系數，各相關路徑系數均用AMOS軟件進行了標準化。

分析個體特征潛變量與觀測變量間的關系可知：婚姻只在縣醫療機構的結構方程中有統計學意義，因子載荷為0.094；家庭人均年收入在縣鄉兩級上均表現出正的貢獻值，分別為0.192、0.523；年齡在縣鄉兩級上均表現出負的貢獻值，分別為－1.005、－0.928；文化程度在縣鄉兩級上均表現出正的貢獻值，分別為0.711、0.797。在縣鄉兩級的個體特征中，年齡貢獻值最大，其次是文化程度。

分析機構能力潛變量與觀測變量間的關系可知：在縣級醫療機構中，對機構能力的貢獻值由高到低依次為在崗人員、業務用房面積、實際開放床位數、中級職稱以上人數，且均表現出正的貢獻值；在鄉鎮衛生院中，對于機構能力的貢獻值，絕對值由高到低依次為在崗人員、住院人次、業務用房面積、人均財政撥款，其中人均財政撥款的貢獻值為負，其他3個為正。

分析就醫費用潛變量與觀測變量間的關系可知：在縣級醫療機構中，對機構能力的貢獻值由高到低依次為醫療總費用、自付金額、實際住院天數、本次交通費用，均表現出正的貢獻值；在鄉鎮衛生院中，僅有自付金額、醫療總費用具有統計學意義。對于三個感知績效，其觀測變量均具備明顯的正的貢獻值，表明指標選擇較好。

3.縣鄉兩級醫療機構潛變量間的路徑分析

從結構方程模型看出，需求滿足每提高一個標準單位，縣、鄉兩級的總體滿意度分別提高1.834，1.885。分析各潛變量與需求滿足間的路徑系數可知：在縣級醫療機構中，就醫費用、就醫環境、服務態度、服務質量等潛變量每提高一個標準單位，需求滿足分別提高0.051，0.307，0.212，0.384。而在鄉鎮衛生院中，機構能力、就醫環境、服務態度、服務質量等潛變量每提高一個標準單位，需求滿足分別提高－0.099，0.316，0.192，0.403。在縣鄉兩級醫療機構中，服務質量、就醫環境與服務態度是影響住院患者總體滿意度的最主要因素。

分析各潛變量與就醫環境之間的路徑系數可知：個體特征、機構能力對縣級醫療機構就醫環境的影響值為0.186、0.128，對鄉鎮衛生院的影響值分別為0.104、0.348，就醫費用對就醫環境方面的感知績效沒有顯著影響。縣鄉兩級醫院在提高患者對自身就醫環境的評價時，應重視個體特征差異，提高機構能力。

表2 縣級醫療機構潛變量與觀測變量間的路徑分析

分析各潛變量與服務態度之間的路徑系數可知：個體特征、機構能力對縣醫療機構服務態度的影響值為0.265、0.009，對鄉鎮衛生院對服務態度的影響值分別為0.331、0.205。縣醫院要提高服務態度方面的感知績效，應更加關注年齡大，文化程度低，家庭收入低的患者；而鄉鎮衛生院在關注個體特征差異的同時，還應進一步提高機構能力。

分析各潛變量與服務質量之間的路徑系數可知：縣級醫療機構中，個體特征、就醫費用對服務質量的影響值分別為0.113、－0.409，而鄉鎮衛生院中，個體特征、機構能力、就醫費用對服務質量的影響值分別為0.116、0.35、－0.2。縣級醫療機構要提高患者服務質量方面的感知績效，首先應降低就醫費用指標，如降低自付金額、實際住院天數等；而鄉鎮衛生院要提高服務質量方面的感知績效，則應首先提高機構能力指標，如增加在崗人員，降低人均財政撥款；其次才是降低相關就醫費用。

表3 鄉鎮衛生院潛變量與觀測變量間的路徑分析

表4 縣鄉兩級醫療機構潛變量間的路徑分析

討 論

在醫療服務滿意度的相關研究中，由于影響因素較多，并且滿意度的產生分為多個階段，簡單的回歸分析及路徑分析并不能完整闡述其過程。同時，由于類似個體特征、機構能力、就醫費用等因素僅用某個單一指標很難進行衡量，這使得傳統的統計方法在處理此類問題時能力有限［8］。結構方程模型可以分析和研究多個觀察變量之間的相互依存關系，并可從多個觀測變量提取潛在變量，所以結構方程模型是研究多對多關系的有力工具［9］。本文運用結構方程模型構建了個體特征、機構能力、就醫費用等潛在變量與滿意度形成過程的路徑關系，反映了不同指標在滿意度形成中作用的大小，為醫療機構管理者制定政策提供了很好的著力依據。

同時應注意到機構能力、就醫費用等潛變量的路徑系數在縣鄉兩級醫療機構中存有差異。在鄉鎮衛生院中，機構能力的路徑系數作用明顯，說明機構能力因素在鄉鎮衛生院，對滿意度起著決定性作用，但在縣級醫療機構中的作用較弱。就醫費用因素作用于服務質量的路徑系數在縣鄉兩級分別為－0.409，－0.22，縣醫療機構明顯高于鄉鎮衛生院，說明當前就醫費用因素在縣級醫療機構的滿意度形成中起重要作用。

當前我國鄉鎮衛生院普遍存著人力資源短缺、設備落后、工作經費得不到保證等問題，使其服務能力較低［10－11］。要保障鄉鎮衛生院在我國醫療服務體系中的樞紐作用得以體現，雙向轉診機制得以實施，就應明確政府責任，加大改革與投入力度，重視人才培養，大力提高鄉鎮衛生院的機構能力；而縣級醫療機構想要進一步提高住院患者的滿意度，就應在減輕病人費用負擔方面采取切實措施。

1.孟慶躍.改善衛生服務績效：政策與行動.北京：人民衛生出版社，2012：67-88.

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（責任編輯：劉壯）

國家自然科學基金（編號：71073099）；山東省自然科學基金（編號：ZR2010GM004）

△通信作者：尹愛田