公立醫(yī)院綜合績效評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建方法分析

張志強(qiáng)　顧嘯天　熊季霞

南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，南京，210023

公立醫(yī)院綜合績效評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建方法分析

張志強(qiáng)顧嘯天熊季霞

南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，南京，210023

摘要立足于公立醫(yī)院綜合績效評價(jià)指標(biāo)體系，首先著手于構(gòu)建方法，從備選指標(biāo)初選、指標(biāo)篩選、指標(biāo)定權(quán)、綜合評價(jià)4個(gè)環(huán)節(jié)，歸納總結(jié)構(gòu)建公立醫(yī)院綜合績效評價(jià)指標(biāo)體系的常用方法。目前公立醫(yī)院綜合績效評價(jià)指標(biāo)體系存在的問題是經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)過多、忽視效率類指標(biāo)、服務(wù)質(zhì)量類指標(biāo)不足，分別給出了解決問題的對策建議，以期為公立醫(yī)院績效改革提供參考借鑒。

關(guān)鍵詞公立醫(yī)院；綜合績效；指標(biāo)體系；方法

Construction and Analysis on the Comprehensive Performance Evaluation Index System of Public Hospitals

Zhang Zhiqiang et al

NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing, 210023

AbstractBased on the comprehensive performance evaluation index system ofpublichospitals and from four steps of alternative indexprimary selection,index selection,index weight fixed, and comprehensive evaluation, this paper summarizes the common methods on the construction of the comprehensive performance evaluation index system of public hospitals. Secondly, we discuss the problems of the existing comprehensive performance evaluation in dex system of public hospitals, such as too many economic indexes, ignoring the efficiency indexes, and quality of service indexes insufficient, and give the countermeasures to solve the problems, so as to provide a reference for the public hospital performance reform.

Key WordsPublic Hospital; Comprehensive Performance; Index System; Method

公立醫(yī)院綜合績效是指公立醫(yī)院從事公共醫(yī)療服務(wù)的效果與效率，包含經(jīng)濟(jì)績效和公益性績效，綜合績效是評價(jià)公立醫(yī)院經(jīng)營業(yè)績與效果以及對社會所作貢獻(xiàn)的重要依據(jù)。績效改革是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，是衡量公立醫(yī)院改革成效的基礎(chǔ)。目前，很多學(xué)者基于不同角度或方法研究公立醫(yī)院綜合績效評價(jià)指標(biāo)體系，對科學(xué)評價(jià)公立醫(yī)院具有重要意義。本研究立足于公立醫(yī)院綜合績效評價(jià)指標(biāo)體系，嘗試歸納總結(jié)構(gòu)建該指標(biāo)體系的常用方法并進(jìn)行分析，為公立醫(yī)院績效改革提供參考。

1 公立醫(yī)院綜合績效評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建方法

1.1 備選指標(biāo)構(gòu)建方法

公立醫(yī)院綜合績效備選指標(biāo)一般通過文獻(xiàn)法進(jìn)行初步篩選，具體做法是：參考已公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，或借鑒《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、《醫(yī)院管理評價(jià)指南》、《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表》等資料中常用的績效統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。因綜合績效評價(jià)指標(biāo)種類與數(shù)目繁多，不可能也沒必要選擇所有指標(biāo)，所以在初選備選指標(biāo)時(shí)需遵循一定的原則，如SMART原則。備選指標(biāo)選擇初期應(yīng)確定構(gòu)建公立醫(yī)院綜合績效評價(jià)指標(biāo)體系的角度或方法，將備選指標(biāo)有序歸類，避免因指標(biāo)過多而混亂，如基于公益性角度，可考慮將綜合績效指標(biāo)分成公益性與經(jīng)濟(jì)性兩類指標(biāo)；基于平衡計(jì)分卡方法，則將綜合績效指標(biāo)分成患者、財(cái)務(wù)、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長4個(gè)維度。同時(shí)，在初選備選指標(biāo)時(shí)，要考慮所建指標(biāo)體系適用性，因?yàn)獒t(yī)院的等級、規(guī)模、類型、診療水平、發(fā)展?fàn)顩r等均會影響綜合績效備選指標(biāo)，所以一套適合所有公立醫(yī)院的綜合績效評價(jià)指標(biāo)體系是并不存在的。

1.2 指標(biāo)篩選方法

綜合文獻(xiàn)研究顯示，篩選績效評價(jià)指標(biāo)的方法可分為主觀與客觀兩類，主觀方法主要是德爾菲法，客觀方法包括聚類分析法、主成分分析法、變異系數(shù)法等，兩類方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。主觀方法主要取決于專家的主觀判斷，但一般與實(shí)際較相符；客觀方法雖能準(zhǔn)確利用數(shù)據(jù)特性，有效克服主觀性，但缺乏實(shí)際經(jīng)驗(yàn)的判斷。相關(guān)研究有呂凡、曾詠青等基于不同角度，運(yùn)用專家咨詢法建立的公立醫(yī)院績效評價(jià)指標(biāo)體系[1-2]；程繁銀等利用聚類分析法建立的醫(yī)院績效評估指標(biāo)體系，包括技術(shù)、配置、質(zhì)量和經(jīng)營效率4個(gè)維度[3]；萬淑琴等采用離散趨勢法、相關(guān)系數(shù)法、聚類分析法、因子分析法建立的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)[4]。

近年來，德爾菲法廣泛應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域，被認(rèn)為是一種成熟的指標(biāo)篩選方法。德爾菲法是采用背對背的通信方式征詢專家小組成員預(yù)測意見的主觀咨詢方法。該方法采用匿名發(fā)表意見的方式，經(jīng)過反復(fù)填寫問卷，集結(jié)各專家的意見，最后由組織者匯總得到較為一致的預(yù)測意見。其優(yōu)點(diǎn)是成本低，資料不受限制，可獲得較全面的有價(jià)值的觀點(diǎn)和意見，缺點(diǎn)是周期長，一般要經(jīng)過2-3輪專家咨詢，且對選取專家的綜合要求很高。運(yùn)用德爾菲法建立公立醫(yī)院綜合績效評價(jià)指標(biāo)體系時(shí)，邀請的專家一般來自衛(wèi)生行政部門、公立醫(yī)院、醫(yī)學(xué)類院校等，專家的職稱最好是副高及以上。

由于德爾菲法極強(qiáng)的主觀性，目前也可見學(xué)者將該法與均值μ和變異系數(shù)法CV相結(jié)合來篩選指標(biāo)，主客觀相結(jié)合可使指標(biāo)篩選過程更科學(xué)合理。但目前學(xué)術(shù)界對μ與CV篩選的臨界值并未形成一致的意見，如有學(xué)者認(rèn)為μ≥3.99且CV<0.22即可[5]，有的學(xué)者要求更嚴(yán)格。

1.3 指標(biāo)定權(quán)方法

指標(biāo)定權(quán)是構(gòu)建公立醫(yī)院綜合績效評價(jià)指標(biāo)體系的關(guān)鍵一環(huán)，權(quán)重值的大小反映了績效指標(biāo)價(jià)值的大小。公立醫(yī)院綜合績效評價(jià)指標(biāo)定權(quán)方法可歸為主觀和客觀定權(quán)兩類，前者主要包括專家評分法、專家排序法、成對比較法、層次分析法(AHP)等；后者主要包括熵權(quán)法、模糊定權(quán)法、秩和比法、相關(guān)系數(shù)法、因子分析法等。主客觀定權(quán)法各有利弊，研究者一般根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇。龍翔凌在使用專家評分法定權(quán)的過程中考慮了專家權(quán)重的影響，對專家評分結(jié)果進(jìn)行了調(diào)整優(yōu)化[6]；鄭瑞呢采用層次分析法，以逐層推進(jìn)打分的方法確定公立醫(yī)院績效評價(jià)指標(biāo)體系各級指標(biāo)的權(quán)重[7]；方龍運(yùn)用熵權(quán)法對13所醫(yī)院6年的基本指標(biāo)進(jìn)行定權(quán)，并分析了不同評價(jià)環(huán)境對熵權(quán)法定權(quán)的影響[8]。近年來，層次分析法與熵權(quán)法在指標(biāo)定權(quán)方面運(yùn)用較多，已較成熟。

1.3.1 層次分析法。層次分析法是一種定性分析與定量分析相結(jié)合的決策方法，它將復(fù)雜的多目標(biāo)決策問題作為一個(gè)系統(tǒng)，對復(fù)雜系統(tǒng)的決策思維過程模型化、數(shù)量化[9]。其優(yōu)點(diǎn)是簡單明了，對數(shù)據(jù)的要求少，適合于存在不確定性和合乎邏輯的主觀信息的情況，缺點(diǎn)是主觀性強(qiáng)，計(jì)算量較大，但可用yaahp軟件輔助計(jì)算。以公立醫(yī)院綜合績效三級評價(jià)指標(biāo)體系為例，層次分析法計(jì)算權(quán)重的基本思路如下。

首先，構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型，其中一、二、三級指標(biāo)分別對應(yīng)目標(biāo)層、準(zhǔn)則層、指標(biāo)層，形式如圖1。

圖1層次結(jié)構(gòu)模型

1.3.2 熵權(quán)法。熵權(quán)法是客觀的定權(quán)方法，其思想來源于信息熵。在信息論中，熵是不確定性的度量，信息熵是指標(biāo)系統(tǒng)無序程度的度量，而信息是指標(biāo)系統(tǒng)有序程度的度量，兩者絕對值相等但符號相反，即信息熵減少代表信息增加。熵權(quán)法定權(quán)的原理是：指標(biāo)變異程度越大，其所含信息量越大，信息熵越小，在綜合評價(jià)中起的作用越大，即權(quán)重越大[10]。由于公立醫(yī)院綜合績效評價(jià)指標(biāo)繁多，熵權(quán)法定權(quán)可借助SAS軟件輔助分析。

客觀方法通常會涉及指標(biāo)值的標(biāo)準(zhǔn)化與無量綱化處理，處理方法如下。

指標(biāo)值標(biāo)準(zhǔn)化處理。目的是將正向指標(biāo)(如治愈好轉(zhuǎn)率)、逆向指標(biāo)(如院內(nèi)感染率)和適度指標(biāo)(如病床使用率)進(jìn)行同趨化處理，處理方式主要有倒數(shù)法和差值法，前者適用于絕對數(shù)指標(biāo)，后者適用于相對數(shù)指標(biāo)。指標(biāo)值標(biāo)準(zhǔn)化處理可通過下式完成轉(zhuǎn)換，其中，i與j分別代表公立醫(yī)院與綜合績效指標(biāo)。

(1)

指標(biāo)值無量綱化處理。評價(jià)指標(biāo)往往不能直接相加，需要消除量綱的影響，主要有“中心化”、“極差化”、“極大化”、“極小化”、“均值化”等無量綱化處理方法，其中“極差化”和“均值化”在公立醫(yī)院綜合績效評價(jià)指標(biāo)處理時(shí)運(yùn)用較多，處理方法如下，其中，n為公立醫(yī)院個(gè)數(shù)。

(2)

(3)

2 公立醫(yī)院綜合績效評價(jià)指標(biāo)體系評價(jià)方法

構(gòu)建指標(biāo)體系的最后一個(gè)步驟是運(yùn)用相關(guān)綜合評價(jià)方法對公立醫(yī)院綜合績效進(jìn)行實(shí)證分析。通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)目前常用的醫(yī)院績效評價(jià)方法有綜合指數(shù)法、加權(quán)TOPSIS法、加權(quán)秩和比法(WRSR)、主成分得分法、模糊綜合評價(jià)法等，常用的績效比較方法有數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)和隨機(jī)前沿分析(SFA)。其中綜合指數(shù)法、加權(quán)TOPSIS法、WRSR、模糊綜合評價(jià)法適合小樣本，并可以對指標(biāo)進(jìn)行加權(quán)運(yùn)算；主成分得分法和SFA則比較適合大樣本；DEA適合多輸入多輸出的評價(jià)系統(tǒng)。相關(guān)研究有史建平、崔洋海、王小琴等分別運(yùn)用秩和比法、TOPSIS法、模糊綜合評價(jià)法對醫(yī)院績效進(jìn)行綜合評價(jià)與分析[11-13]；Seher Nur Sulku用DEA與Malmquist指數(shù)比較公立醫(yī)院的績效[14]；田敏則總結(jié)了公立醫(yī)院績效評價(jià)的綜合評價(jià)方法，包括線性加權(quán)綜合法、秩和比法、功效系數(shù)法、模糊綜合評價(jià)和系統(tǒng)綜合集成法等[15]。以上公立醫(yī)院綜合績效評價(jià)方法中，前些年的研究中加權(quán)TOPSIS法運(yùn)用較多，近年來模糊綜合評價(jià)法用得較多，為此特簡單介紹這兩種方法。

2.1 加權(quán)TOPSIS法

TOPSIS法是一種根據(jù)有限個(gè)評價(jià)對象與理想化目標(biāo)的接近程度進(jìn)行排序的方法。該方法對現(xiàn)有的對象進(jìn)行相對優(yōu)劣的評價(jià)，是有限方案多目標(biāo)決策分析中一種常用的方法。

在對公立醫(yī)院綜合績效進(jìn)行評價(jià)分析時(shí)，首先需進(jìn)行績效指標(biāo)同趨化和歸一化處理；

Ci值越接近1，表明評價(jià)醫(yī)院越接近最優(yōu)方案，可按Ci值大小對n個(gè)評價(jià)醫(yī)院的評價(jià)結(jié)果排序。

2.2 模糊綜合評價(jià)法

模糊綜合評價(jià)法是一種基于模糊數(shù)學(xué)的綜合評價(jià)方法，該方法根據(jù)模糊數(shù)學(xué)的隸屬度理論把定性評價(jià)轉(zhuǎn)化為定量評價(jià)，即用模糊數(shù)學(xué)對受到多種因素制約的事物或?qū)ο笞龀鲆粋€(gè)總體的評價(jià)。模糊綜合評價(jià)數(shù)學(xué)模型有一級模型和多級模型，公立醫(yī)院綜合績效評價(jià)通常采用三級模糊綜合評價(jià)法，其基本決策模型為B=A·R。

三級模糊綜合評價(jià)法需先對最低層次因素(三級指標(biāo))進(jìn)行一級模糊綜合評價(jià)，再層層推進(jìn)，最后對最高層次因素(一級指標(biāo))進(jìn)行三級模糊綜合評價(jià)。值得注意的是，定性指標(biāo)(如患者滿意度)與定量指標(biāo)(如平均住院日)的數(shù)據(jù)處理方法不同。

定量指標(biāo)通常是選擇不同的隸屬函數(shù)確定隸屬度，從而得到模糊關(guān)系矩陣R。常用的隸屬函數(shù)包括半梯形分布、降半正態(tài)分布、降半柯西分布、三角形分布等。本研究根據(jù)公立醫(yī)院綜合績效評價(jià)指標(biāo)的實(shí)際特點(diǎn)，選擇半梯形分布，其中正向指標(biāo)以及適度指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化后選擇升半梯形分布(如(4))，逆向指標(biāo)選擇降半梯形分布(如(5))，其中，x代表指標(biāo)的實(shí)際值，Mj和mj分別代表第j等級的上、下邊界值，f(x)代表該指標(biāo)對于第j等級的隸屬度。

(4)

(5)

三級模糊綜合評價(jià)的最終決策模型：

其中，Rnk為三級指標(biāo)的模糊關(guān)系矩陣，Ank為三級指標(biāo)的權(quán)重。

3 討論

現(xiàn)階段，很多學(xué)者基于上述常用方法構(gòu)建了公立醫(yī)院綜合績效指標(biāo)體系，暫不考慮方法運(yùn)用是否合理，多數(shù)學(xué)者構(gòu)建的指標(biāo)體系本身均存在下列類似的問題或不足。

3.1 經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)過多

文獻(xiàn)研究顯示，公立醫(yī)院綜合績效評價(jià)指標(biāo)體系中經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)居多，公益性指標(biāo)被淡化。一部分原因是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)性指標(biāo)多數(shù)容易定量衡量，而諸如社會滿意度等公益性指標(biāo)往往只能定性分析，為簡化評價(jià)過程，很容易將定性的公益性指標(biāo)排除在外。不可否認(rèn)，經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)極其重要，公司等營利性組織采用的績效指標(biāo)通常是經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)，以實(shí)現(xiàn)利潤最大化的目標(biāo)，但公立醫(yī)院具有特殊的性質(zhì)，必須重視其公益性的本質(zhì)[16]。大部分文獻(xiàn)中反映的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)性綜合績效指標(biāo)包括償債、營運(yùn)、營利、成本控制及發(fā)展能力等，這些指標(biāo)一般均為財(cái)務(wù)類指標(biāo)，而公益性綜合績效指標(biāo)，如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)、社會滿意度、公益衛(wèi)生服務(wù)完成情況、醫(yī)院創(chuàng)新能力等指標(biāo)，其中除社會滿意度指標(biāo)外，往往也是通過經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)量化衡量。這易使公立醫(yī)院忽視公益屬性及社會效益，從而加劇醫(yī)患矛盾。

為了避免公立醫(yī)院淡化公益性質(zhì)，在肯定經(jīng)濟(jì)性財(cái)務(wù)類指標(biāo)的同時(shí)，應(yīng)重視公益性指標(biāo)。一個(gè)可供借鑒的方法是加大現(xiàn)有公益性指標(biāo)的權(quán)重，或增設(shè)公益性指標(biāo)。前者較易實(shí)現(xiàn)，而后者的難度偏大。公立醫(yī)院的公益性本質(zhì)主要體現(xiàn)在承擔(dān)政策性職能、醫(yī)療服務(wù)的微宏觀效率、醫(yī)療服務(wù)與籌資的公平性3方面，故增設(shè)指標(biāo)可基于這3方面。

3.2 忽視效率類指標(biāo)

很多公立醫(yī)院綜合績效評價(jià)指標(biāo)體系未考慮各種設(shè)備的使用效率，容易導(dǎo)致公立醫(yī)院重視外延擴(kuò)張而輕視內(nèi)涵發(fā)展，淡化社會責(zé)任，還會誤導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行外延擴(kuò)張，盲目上項(xiàng)目、上設(shè)備。無限擴(kuò)張的結(jié)果只會更加浪費(fèi)衛(wèi)生資源，增加患者看病負(fù)擔(dān)，為醫(yī)療糾紛等滋生條件。

公立醫(yī)院綜合績效評價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營的方方面面，所以需增設(shè)效率類指標(biāo)，使公立醫(yī)院重視其內(nèi)涵發(fā)展，為社會提供更好的醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)然，公立醫(yī)院追求規(guī)模效應(yīng)無可厚非，但需掌握一個(gè)度，真正有必要時(shí)再考慮擴(kuò)張。

3.3 服務(wù)質(zhì)量類指標(biāo)不足

現(xiàn)有文獻(xiàn)顯示，服務(wù)質(zhì)量類指標(biāo)屬于醫(yī)院的社會績效，常設(shè)的基本指標(biāo)包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)類指標(biāo)與社會滿意度指標(biāo)等。這類指標(biāo)涉及范圍偏窄，且很難客觀量化衡量，增大了評價(jià)的難度。目前我國并未形成一致的公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量類指標(biāo)，多數(shù)研究者均基于不同角度或方法去構(gòu)建此類指標(biāo)，但很難獲得令人信服的結(jié)果。

為克服服務(wù)質(zhì)量類指標(biāo)難以客觀量化的局限性，可借鑒WHO在世界衛(wèi)生報(bào)告中采取的將反應(yīng)性指標(biāo)作為公立醫(yī)院綜合績效評價(jià)指標(biāo)的做法。反應(yīng)性是指衛(wèi)生系統(tǒng)或某幾個(gè)在運(yùn)行中能認(rèn)識，并設(shè)法適當(dāng)滿足個(gè)人普遍、合理期望時(shí)所獲得的結(jié)果，它僅考慮衛(wèi)生系統(tǒng)非醫(yī)療方面，是一種恒定的指標(biāo)。各學(xué)者在未來的研究中可結(jié)合我國國情，探討適合評價(jià)我國公立醫(yī)院綜合績效的反應(yīng)性指標(biāo)。

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(收稿日期2015-06-11;編輯邱心鏡)

通訊作者：熊季霞，xjx1128@163.com。

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目“新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)對綜合績效影響的理論與實(shí)證研究”，編號為71203101；教育部人文社會科學(xué)研究項(xiàng)目“基于公益性的公立醫(yī)院法人治理研究”，編號為10YJC630300；江蘇省大學(xué)生創(chuàng)新訓(xùn)練計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目“公立醫(yī)院綜合績效的影響因素與提升政策研究”，編號為201410315038Z；江蘇省青藍(lán)工程資助項(xiàng)目。

中圖分類號R197.32

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.10.002