廣州市基層醫療機構基本藥物制度實施現狀調查

馬含情 許燕　江文杰　陳玫庭　高昭昇　鄭慶偲　李　鶴　夏蘇建

1 暨南大學醫學院醫學統計學教研室, 廣州,510632；2 浙江省疾病預防控制中心，杭州，310051；3 廣州市衛生局藥物政策與基本藥物制度處，廣州,510180； 4廣州市衛生信息中心，廣州，510180

廣州市基層醫療機構基本藥物制度實施現狀調查

馬含情1許燕2江文杰3陳玫庭3高昭昇4鄭慶偲1李鶴1夏蘇建1

1暨南大學醫學院醫學統計學教研室, 廣州,510632；2浙江省疾病預防控制中心，杭州，310051；3廣州市衛生局藥物政策與基本藥物制度處，廣州,510180；4廣州市衛生信息中心，廣州，510180

摘要目的：探討基本藥物制度的實施對廣州市基層醫療機構運行狀況的影響。方法：采用典型抽樣方法，于2012年11-12月選取廣州市各區共30家基層醫療機構，選擇8 項指標組成運行情況評價指標體系。結果：2010-2012年基層醫療機構運行情況的綜合因子得分分別為-0.002、0.021和-0.019，2011年基層醫療機構運行情況得分最高，運行效果最好。多元線性回歸分析結果與因子分析結果一致。結論：國家基本藥物制度在廣州市基層醫療機構運行情況較好，減輕了居民的疾病經濟負擔。

關鍵詞基本藥物制度；基層衛生服務機構；因子分析；效果分析

Survey of the Implementation of National Essential Medicine System in Community Health Service Institutions, Guangzhou

Ma Hanqing et al

DepartmentofMedicalStatistics,SchoolofMedicine,JinanUniversity,Guangzhou, 510632

AbstractObjective: To study the influence of National Essential Drug Systemin community health service institutions. Methods:30 community health service institutions were surveyed with multi-stage stratified random cluster sampling method in Guangzhou and the survey was conducted by a self-designed questionnaire. The questionnaire selected eightindicators to reflect the effect of NEMS evaluation.Results: Comprehensive factor scores of the operation in community health service institutions is -0.002,0.021 and -0.019 from 2010 to 2012 respectively. The operation in community health service institutions achieves the best implementation effect of NEMS in 2011. The result of multiple linear regression analysis are in agreement with factor analysis. Conclusion: National Essential Drug System run well in community health service institution in Guangzhou, and it reduced the economic burden of the residents.

Key WordsNational Essential Drug System; Community Health Service Institution; Factor Analysis; Effect Analysis

我國自2009年正式啟動國家基本藥物制度建設工作，并在2011年底初步實現國家基本藥物制度基本覆蓋政府辦基層醫療衛生機構，實行零差率銷售，降低群眾用藥負擔。廣州市于2010年9月正式在基層醫療機構實施國家基本藥物制度。本文將主要采用因子分析法比較不同年份和不同類型基層醫療機構的實施效果，為促進基本藥物制度的進一步完善提供相關資料。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

調查對象為廣州市基層醫療機構，本次采用典型抽樣方法，于2012年11-12月從廣州市275家政府辦基層醫療機構中選取30家，包括18家社區衛生服務中心、3家社區衛生服務站、2家中心鄉鎮衛生院和7家一般鄉鎮衛生院。

1.2 研究方法

問卷收集基層醫療機構2010-2012年的數據。參照相關文獻[1-2]，依據可比性、可操作性、代表性等原則，選擇8項指標組成運行情況評價指標體系，包括：X1(均次門診費用)、X2(均次住院費用)、X3(次均門診藥品費用)、X4(次均住院藥品費用)、X5(門診人次數)、X6(住院人次數) 、X7(總收入)以及X8(藥品收入占總收入比例)。

1.3 統計學方法

運用Epidata 3.0 軟件建立數據庫。采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析。因子分析前首先對原始數據進行同向化處理，將低優指標轉化為高優指標，采用差數法轉化X8，倒數法轉化X1、X2、X3、X4。其次為了清除不同量綱對評價的影響，將同向化處理后的數據進行標準化處理。最后采用多元線性回歸對因子分析的結果進行驗證。

2 結果

2.1 基本情況

調查結果顯示：廣州市30家基層醫療機構2010-2012年均次門診費用、均次門診藥品費用以及藥品收入占總收入比例逐年下降。均次住院費用和門診人次數逐年增加。住院人次數和總收入先增加后減少，與2010年相比總收入在2011和2012年均增加明顯。均次住院藥品費用先減少后增加，與2010年相比2011年和2012年均下降明顯。詳見表1。

表1　2010-2012年廣州市30家基層醫療機構運行情況

2.2 相關系數矩陣的特征值與貢獻率

通過檢驗，KMO值為0.512>0.5，數據可做因子分析。根據標準化處理后的各指標的相關系數矩陣的特征值與貢獻率，依據特征值大于1，共提取前3個因子，累計貢獻率達到89.51%，根據Stevens(1986)Lawley & Maxwell(1971)等人的研究結論，對于社會科學探索性因子分析，累計方差貢獻率超過50%即可接受[3-4]，說明指標數據能較好的反映各指標所包含的信息。見表2。

表2 因子分析相關系數矩陣的特征值與貢獻率

2.3 公共因子得分

對提取的3個公共因子F1、F2、F3建立原始因子載荷矩陣，通過最大方差正交旋轉后，得到8個指標在3個公因子上新的因子載荷矩陣。第一公因子F1主要反映X1(均次門診費用)、X5(門診人次數)、X6(住院人次數)和X7(總收入)4個方面的信息，且均次門診費用越低，門診人次數、住院人次數和總收入越高第一公因子得分越高。第二公因子F2主要反映X4(次均住院藥品費用)、X8(藥品收入占總收入比例)兩方面的信息，均次住院藥品費用越低、藥品收入占總收入比例越高第二公因子得分越高。第三公因子F3主要反映X2(均次住院費用)、X3(次均門診藥品費用)兩方面的信息，且均次住院費用與次均門診藥品費用越低，第三公因子得分越高。

表3 旋轉后的因子載荷矩陣

2.4 公共因子及綜合因子得分

首先，根據回歸法估計公共因子得分，其次，計算各基層醫療機構綜合因子得分，以公共因子的方差貢獻率為權重，得出綜合因子得分函數：F=0.37×F1+0.28×F2+0.24×F3。然后算出2010-2012年每年基層醫療機構各個公共因子及綜合因子的平均得分，以比較3年基層醫療機構運行效果。2011年運行效果最好，其次為2012年，2010年最差，見表4。

表4 2010-2012年基層醫療機構公共因子和綜合因子得分

2.5 驗證性評價

采用多元線性回歸方法進行驗證性評價，并求綜合因子得分，將綜合因子得分按從大到小排序，得分最高者為最佳，得分最低者為最差。將X1(均次門診費用)、X2(均次住院費用)、X3(次均門診藥品費用)、X4(次均住院藥品費用)、X5(門診人次數)、X6(住院人次數)以及X8(藥品收入占總收入比例)作為自變量X，X7(總收入)作為因變量Y進行多元線性回歸分析，用逐步引入-剔除法篩選變量(α入=0.10，α出=0.15)。得出各個自變量的標準化回歸系數分別β1=0.344、β2=0.385、β3=-0.232、β4=-0.268、β5=0.690、β6=0.286、β8=0.218。將標準化回歸系數作為權重與各個原始數據乘積之和得出各個醫療機構的最終總分，然后分別求2010年、2011年和2012年這30家醫療機構的平均分作為綜合得分。結果2011年最高，2012年次之，2010年最差。與因子分析結果相符。見表5。

3 討論

綜合因子得分是對基本藥物制度實施后基層醫療機構運行情況的整體判斷，只能得出對3年各年整體水平的評價。2010-2012年基層醫療機構運行情況的綜合因子總得分分別為-0.002，0.021和-0.019，2011年基層醫療機構運行情況得分最高，說明2011年基本藥物制度在基層醫療機構運行效果最好。

表5 多元線性回歸分析綜合得分

3.1 居民的疾病經濟負擔有所減輕

與2010年相比，2011和2012年基層醫療機構的均次住院藥品費用有所下降，且下降明顯。這與西安市的調查結果相一致[5]。均次門診費用、均次門診藥品費用和均次住院費用變化不大，藥品收入占總收入的比例略有下降[6]。說明與2010年相比，2011和2012年居民的疾病經濟負擔減輕，基本藥物制度在緩解“看病貴”問題上起到了一定的成效。藥品費用的下降可能與用藥數量的下降和藥品價格的下降有關。用藥數量的下降可能是由藥品“零差率”銷售的政策造成的，藥品“零差率”銷售的政策從根本上消除了醫師開大處方的現象，促進了藥品的合理使用[5]，從而使得用藥數量下降。藥品價格的下降可能與藥品“零差率”銷售和基本藥物集中招標采購有關，基本藥物集中招標采購可使得藥品采購價格降低，藥品“零差率”銷售的政策要求藥品按進價銷售，從而使得藥品價格降低。藥品收入占總收入的比例有所下降，在一定程度上也能反映出居民的藥品費用負擔減輕。藥占比的下降可能與藥品“零差率”銷售政策有關，“零差率”銷售政策使得醫療機構的藥品收入降低，從而使得藥占比下降。

3.2 基層醫療機構的就診人次和總收入有所增加

與2010年相比，2011年和2012年基層醫療機構的就診人次和總收入有所增加，且增加幅度較大。就診人次的增加與西安市和重慶市的調查結果一致，總收入的增加與西安市和湖北省的調查結果一致[5-7]。就診人次的增加可能與基層醫療機構的競爭力和吸引力增加有關，在藥品“零差率”銷售政策和基本藥物集中招標采購實施后，基層醫療機構的藥品價格低于大醫院和社會藥房，從而使得基層醫療機構的就診人次增加[5]。總收入的增加一方面是由于就診人次的增加而造成的，另一方面，可能與基層醫療機構過度醫療行為的增加有關[5]。通過文獻得知雖然均次藥品費用下降明顯，但是在藥品收入下降，財政補助缺乏的情況下，基層醫療機構可能會通過增加醫療服務的種類和數量等過度醫療行為來增加醫療收入[7]。所以財政補助合理、科學、及時到位是基本藥物制度實施的重要保障。

參考文獻

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[2]張研, 劉義俊, 夏江, 等.實施基本藥物制度對社區衛生服務中心運行狀況的影響[J]. 中國衛生事業管理, 2011, 8(25):33-36.

[3]D. Lawley and A. Maxwell.Factor analysis as a statistical method.Journal of the Royal Statistical Society[J]. Series D (The Statistician), 1962, 12(3):209-229.

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[7]楊春艷,黃金星,劉云云,等. 湖北省基本藥物制度實施對基層醫療機構財政補償的影響分析[J]. 中國衛生政策研究,2012,5(4):35-39.

(收稿日期2015-06-11;編輯柴慎華)

通訊作者：夏蘇建，xiasujian@126.com。

基金項目：廣州市衛生局重大項目，編號為2012LA031004。

中圖分類號R197.61

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.10.009