椎板成形術與椎板切除術在椎管內腫瘤術中的臨床對照研究

周　全, 肖紹文, 譚源福, 張超元, 廖興勝, 路　星, 宗少暉

(廣西醫科大學第一附屬醫院, 1. 神經外科一病區; 2. 脊柱骨病外科, 廣西 南寧, 530021)

椎板成形術與椎板切除術在椎管內腫瘤術中的臨床對照研究

周全1, 肖紹文1, 譚源福1, 張超元1, 廖興勝1, 路星1, 宗少暉2

(廣西醫科大學第一附屬醫院, 1. 神經外科一病區; 2. 脊柱骨病外科, 廣西 南寧, 530021)

摘要:目的評價椎板成形術在椎管內腫瘤手術中的臨床療效。方法 回顧性分析82例手術治療椎管內腫瘤患者的臨床資料，按椎管打開方法分為治療組40例和對照組42例。治療組行椎板成形術，對照組行椎板切除術。比較2組患者的近期指標(包括手術時間、術中出血量、腫瘤全切率、術后切口腦脊液漏發生率、術后1個月脊髓神經功能恢復程度)和遠期指標(包括術后2年脊髓神經功能恢復程度、椎管腔最窄處的截面積、脊柱不穩率、脊柱成角畸形發生率)。結果治療組術中出血量、術后切口腦脊液漏發生率、術后2年脊髓神經功能恢復程度、椎管腔最窄處的截面積、脊柱不穩率及脊柱成角畸形發生率均顯著優于對照組(P<0.05)。結論采用椎板成形術開放椎管，術野顯露充分，腫瘤全切率與傳統方法相同，但出血量更少，術后腦脊液漏發生率低。

關鍵詞:椎板成形術; 椎板切除術; 椎管; 外科手術; 穩定性

椎管內腫瘤傳統的椎管打開方法是椎板切除術，但術后容易出現腦脊液漏、椎管狹窄、脊柱畸形、穩定性差等并發癥，嚴重影響患者的預后。近年來國內外學者廣泛采用椎板成形術，取得良好療效。該方式在很大程度上恢復了椎管的完整性，但能否維護脊柱的長期穩定性還無有效證據。本文回顧性分析本科2008年3月—2013年6月采用椎板成形術和椎板切除術治療的82例椎管內腫瘤患者的臨床資料，現報告如下。

1資料與方法

1.1　臨床資料

選取2008年3月—2013年6月在本科行顯微手術治療的82例椎管內腫瘤患者，按椎管打開方法分為治療組40例和對照組42例。治療組行椎板成形術，對照組行椎板切除術?；颊吣挲g12～75歲，平均(45.58±13.24)歲。病程3個月～4年，平均28.6個月。臨床表現：根性刺激痛57例，感覺障礙65例，運動障礙49例，上肢肌肉萎縮5例，下肢肌張力增高10例，腱反射活躍12例，病理征陽性8例。大小便障礙7例。按照美國脊柱損傷協會(ASIA)分級: A級2例，B級9例，C級24例，D級35例，E級12例。

1.2　病例選擇標準

納入標準: ① 所有病例均為首次手術的椎管內腫瘤患者; ② 無脊柱破壞、失穩表現; ③ 臨床及病理資料完整; ④ 獲得術后至少1年的臨床及醫學影像學隨訪。排除標準: ① 術中破壞關節突關節; ② 椎管內腫瘤術后復發再次手術的病例; ③ 病變導致脊柱破壞、失穩。

1.3　影像學檢查

所有患者入院后均行X線平片、CT及MRI檢查，顯示椎管內占位性病變, 確定病變部位和范圍,術前1 d用X線平片在體表定位并標記。治療組: 腫瘤位于頸椎段11例，頸胸椎段6例，胸椎段12例，胸腰段6例，腰骶段5例。硬脊膜外腫瘤3例, 硬脊膜內腫瘤37例。腫瘤占據1～3個節段21例、4～6個節段19例。對照組: 腫瘤位于頸椎段12例，頸胸椎段8例，胸椎段9例，胸腰段7例，腰骶段6例。硬脊膜外腫瘤4例, 硬脊膜內腫瘤38例。腫瘤占據1～3個節段24例、4～6個節段18例。

1.4　手術方法

治療組行椎板成形術, 取俯臥位，氣管插管全麻。以病變為中心行脊柱后正中皮膚切口。切開皮膚及皮下組織，緊貼棘突骨皮質表面剝離韌帶及兩側肌肉，顯露棘突、兩側椎板及內側半關節突，于定位的病變上下極分別切斷棘上韌帶和棘間韌帶。用高速磨鉆沿關節突內側2～3 mm斜行磨開兩側的椎板，用骨膜剝離器插入骨縫，向上撬斷形成骨折，提起棘突椎板復合體，剪斷下方的黃韌帶，將其游離出來。顯微鏡下全切腫瘤，將棘突椎板復合體復位，椎板斷端對齊，兩端用兩孔鈦片(ostemed公司)和自攻鈦釘(ostemed公司)固定。鈦片的彎曲度可根據需要進行調整，一般情況下棘突椎板復合體原位復位即可，如需減壓的患者可增加鈦片的彎曲度，行“高架橋”式椎管擴大成形。對照組行椎板切除術，采用常規的椎板棘突咬除不作椎板成型, 余手術步驟同治療組。

1.5　統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學計算，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料的比較采用卡方檢驗。

2結果

治療組手術時間為(1.1±0.2) h,對照組為(1.0±0.3) h。腫瘤全切率方面，治療組為95%(38/40),對照組為92.9 %(39/42)。2組患者的手術時間及腫瘤全切率比較無顯著差異。治療組術中出血量為(52.0±21.0) mL, 對照組為(95.0±33.0) mL(P<0.01)。治療組術中出血量明顯減少。術后切口腦脊液漏發生率方面，治療組為2.5%(1/40),對照組為19.0%(8/42)(P<0.05)。治療組發生腦脊液漏發生率偏低，見表1。

表1　2組患者手術時間、術中出血量、腫瘤全切率、術后切口腦脊液漏發生率比較

與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

術后定期復查、電話詢問所有患者，進行為期2年的隨訪。術后2年椎管腔最窄處的截面積治療組為(225.30±27.06) mm2, 對照組為(162.38±32.12) mm2(P<0.01)。治療組發生繼發性椎管狹窄率明顯降低。術后2年拍攝正側位X線片，觀察脊柱彎曲程度，將Cobb角>10°定性為不穩定。治療組無脊柱不穩及脊柱成角畸形發生，對照組脊柱不穩率為11.9%(5/42)(P<0.05)。脊柱成角畸形發生率為19%(8/42)(P<0.05)。治療組的遠期脊柱穩定性要好于對照組，見表2。

表2　2組患者術后2年椎管腔最窄處的截面積、

與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

采用美國脊髓損傷協會的ASIA分級作為脊髓神經功能評定標準,對患者神經功能做近、遠期評價。術后1個月脊髓神經功能恢復2組無明顯差異(P>0.05)。術后2年治療組的脊髓神經功能恢復程度要好于對照組(P<0.05), 見表3。

表3　2組患者術后近期(1月)和遠期(2年)

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

椎管內腫瘤壓迫脊髓及神經根會導致運動、感覺和膀胱括約肌功能的異常，通常采用后正中入路椎板切除術來完成腫瘤的切除。術后短期壓迫癥狀可改善，但該方法的并發癥較多，全椎板切除后脊髓失去了骨性保護結構,容易發生醫源性的脊柱不穩、半脫位或脊柱后凸畸形，嚴重影響了患者的遠期預后。目前,國內外越來越多神經外科醫生意識到減少術后并發癥及脊柱穩定性重建對患者術后恢復和生活質量的重要意義,術中十分重視脊柱穩定性的維持[1], 所以椎板成形術得以普及。Denis脊柱三柱理論認為：棘上韌帶、棘突及棘間韌帶復合體是脊柱重要的后柱結構，保留后柱復合體結構就是保留了脊柱后柱的絕大部分，使得骶棘肌附著點得以保留，腰椎后部動力性穩定結構得以維持，內源性韌帶穩定系統得以保存，使得脊柱穩定性得到良好保持。因此從組織學和生物力學兩方面設計使脊柱后部結構在術后得到保護和重建的術式才是一種理想的手術。椎板成形術由于符合這種要求而被廣泛應用，術后脊柱的后部骨性結構得到重建，為維護術后脊柱穩定性提供了重要的生理條件，臨床經過長期隨訪也獲得了良好的效果。

傳統的椎板切除術采用咬骨鉗咬除椎板和韌帶，板障出血較多，硬脊膜剝離后椎靜脈叢出血更加洶涌，導致術中出血增多，增加了止血時間。而椎板成形術使用微型磨鉆磨開椎板，截取的椎板縫隙小,斷面平整且不出血,利于骨性融合。而且不需剝離硬膜，減少了出血，術野清晰，避免了神經根的損傷。本組病例的治療組與對照組的手術時間相比無顯著差異，說明改良的術式并沒有比傳統的術式耗時。但治療組術中出血量明顯減少(P<0.01)。治療組的術野顯露充分，利于腫瘤切除，與對照組相比，腫瘤全切率無顯著差異(P>0.05)。椎板切除術后腦脊液漏的發生率較高,而椎板成形術由于椎板骨性結構復位,使硬脊膜切開處緊貼椎板內面,有了骨性支撐,使得硬脊膜切開處封閉的更嚴密,從而減少腦脊液漏的發生。治療組發生腦脊液漏發生率偏低(P<0.05)。

理想的椎管內手術既要充分顯露椎管，也要保持脊柱的穩定性和靈活性[2]。傳統的椎板切除術后脊柱后柱結構缺失，穩定性破壞，容易導致脊柱過度屈曲、不穩，甚至半脫位，繼而出現脊柱后凸畸形與側彎畸形。Ruggeri等[3]隨訪了40例椎板切除術后的患者，其中3例發生了術后脊柱形變，年齡均小于35歲，手術節段中均包含C2和/或C7。所以青少年患者比成人更容易出現脊柱畸形和不穩[4], 多節段的病變，尤其在頸、腰段活動度大的部位，術后出現脊柱畸形和不穩的概率更大。包長順等[5]通過對27例頸椎椎管內C1、C2節段腫瘤切除后重建椎管，術后隨訪6～48個月，均未發現頸椎不穩的現象。本組病例術后2年治療組無脊柱不穩及脊柱成角畸形發生，對照組脊柱不穩率為11.9%(5/42), 脊柱成角畸形發生率為19%(8/42)(P<0.05)，說明治療組的脊柱穩定性要好于對照組。椎板切除術后采用椎弓根螺釘-棒系統進行了椎體后路固定融合也可保證脊柱穩定性，但影響了脊柱的靈活性。張遠征等[6]認為采用釘棒的“硬固定”方法不符合生理需要,限制了術后脊柱生長。而椎板成形術這種以鈦板“軟固定”的方法能夠使椎板及早骨性融合,不會影響兒童日后的骨骼發育，而故對于術中需要打開多頸段椎板以及兒童患者，該術式尤值得推薦。

椎板棘突復位后恢復了骨性椎管, 防止了椎板切除膜的形成和膜外纖維瘢痕粘連對脊髓的壓迫和再損傷，防止了醫源性椎管狹窄對遠期手術效果的影響。本組病例隨訪結果顯示，術后2年測量椎管腔最窄處的截面積：治療組為(225.30±27.06) mm2, 對照組為(162.38±32.12) mm2(P<0.01)。治療組發生繼發性椎管狹窄率明顯降低。椎板切除術后患者的硬脊膜與肌肉有廣泛的瘢痕粘連,形成椎板后膜,對硬膜產生牽拉、束窄作用, 繼而對脊髓產生壓迫，造成粘連、椎管狹窄、腦脊液循環障礙，甚至病變節段以下運動和感覺功能障礙一系列臨床癥狀，加上脊柱畸形和不穩，導致患者遠期的生活質量下降。Mearini 等[7]通過比較全椎板入路腫瘤切除術和全椎板入路腫瘤切除并椎管重建術，發現前者術后患者疼痛更劇烈且癥狀緩解時間更長。而椎板成形術可以減少上述情況的發生[8]。文建平[9]研究證實椎板棘突復位遠期療效明顯優于椎板棘突咬除。本組病例采用美國脊髓損傷協會的ASIA分級作為脊髓神經功能評定標準,對患者神經功能做近、遠期評價。術后3個月脊髓神經功能恢復2組無明顯差異(P>0.05)。術后2年治療組的脊髓神經功能恢復程度要好于對照組(P<0.05)。說明椎板成形術在穩定脊柱的同時,對防止瘢痕增生壓迫硬膜也起到了重要作用，利于患者遠期生存質量的提高。

經過臨床實踐，作者認為椎板成形術接近于解剖性重建，減少了因椎板切除引發的并發癥，能提高術后脊柱的穩定性和靈活性，值得推廣應用。

參考文獻

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[2]黃超, 步星耀, 閆兆月, 等. 椎板切開復位固定椎管成形在椎管手術的臨床應用[J]. 中國微侵襲神經外科雜志, 2013, 18(12): 537.

[3]Ruggeri A, Pichierri A, Marotta N, et al. Laminotomy in adults: technique and results[J]. Eur Spine J, 2012, 21(2): 364.

[4]Fassett D R, Clark R, Brockmeyer D L, et al. Cervical spine deformity associated with resection of spinal cord tumors[J]. Neurosurg Focus, 2006, 20(2): E2.

[5]包長順, 楊福兵, 劉亮, 等. 后正中入路椎管成形術治療C1～2椎管腫瘤[J]. 中華神經醫學雜志, 2013, 12(2): 137.

[6]張遠征,佟懷宇,朱儒遠,等.“高架橋式”椎管擴大成形術行脊髓減壓(13例報告)[J]. 中國神經精神疾病雜志, 2007, 33(3): 143.

[7] Mearini M, Bergomi R, Panciani P P, et al. Dorsal paddle leads implant for spinal cord stimulation through laminotomy with midline structures preservation[J]. Surg Neurol Int, 2012, 3: 164.

[8]李寶龍, 李玉斌, 張海垠, 等. 全椎板切開復位技術治療脊髓腫瘤[J]. 中國微創外科雜志, 2014, 14(6): 542.

Clinical control study of laminoplasty versus laminectomy

in treatment of intra-spinal canal tumors

ZHOU Quan1, XIAO Shaowen1, TAN Yuanfu1, ZHANG Chaoyuan1,

LIAO Xingsheng1, RU Xing1, ZONG Shaohui2

(1.DepartmentofNeurosurgery; 2.DepartmentofSpinalOsteopathicSurgery,TheFirst

AffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning,Guangxi, 530021)

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the clinical effect of laminoplasty on treatment of intra-spinal canal tumors. MethodsClinical materials of 82 intra-spinal canal tumor patients were analyzed retrospectively. They were divided into treatment group (n=40) and control group (n=42) according to open method of spinal tube. The treatment group was treated with laminoplasty and the control group was treated with laminectomy. Recent indicators (including surgical time, intra-surgical hemorrhage, total tumor resection rate, postoperative cerebrospinal fluid leakage rate, extent of spinal nerves recovery after 1 month) and long term indicators (including extent of spinal nerves recovery after 2 years, area of space of maximal spinal canal stenosis, rate of instability of spinal column, rate of spinal deformity) were compared in both groups. ResultsIn the treatment group, the intra-surgical hemorrhage, lower rate of postoperative cerebrospinal fluid leakage, and extent of spinal nerves recovery at 2 years, lower rate of spinal column instability and lower area of space of maximal spinal canal stenosis were significantly better than those in the control group. ConclusionApplication of laminoplasty for spinal cord surgery can provide the adequate exposure, and the total tumor resection rate is similar to the traditional method, but intra-surgical hemorrhage and postoperative rate of cerebrospinal fluid leakage are better.

KEYWORDS:laminoplasty; laminectomy; spinal canal; surgery; stability

基金項目:廣西科學研究與技術開發計劃課題(桂科攻1298003-5-1)

收稿日期:2015-03-11

中圖分類號:R 651.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)15-068-04

DOI:10.7619/jcmp.201515020