內(nèi)鏡下治療門(mén)脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血69例

樊　林

(四川省德陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 四川 德陽(yáng), 618000)

內(nèi)鏡下治療門(mén)脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血69例

樊林

(四川省德陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 四川 德陽(yáng), 618000)

摘要:目的探討內(nèi)鏡下治療門(mén)脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效。方法69例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者設(shè)為觀(guān)察組。對(duì)照組患者行傳統(tǒng)外科手術(shù)，觀(guān)察組患者在內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)治療。比較2組患者治療效果和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果觀(guān)察組患者總有效率為91.43%, 顯著高于對(duì)照的64.71%(u=2.4999，P=0.0124)。觀(guān)察組術(shù)后止血率達(dá)91.43%, 顯著高于對(duì)照組的73.53%(P<0.05)。結(jié)論內(nèi)鏡下治療門(mén)脈高壓所致的食管胃底靜脈曲張破裂出血臨床療效較好，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞:內(nèi)鏡; 門(mén)脈高壓; 食管胃底; 靜脈曲張; 破裂

門(mén)脈高壓所致的食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化較常見(jiàn)的消化道并發(fā)癥之一，通常患者出血量率高，反復(fù)出血較常見(jiàn)，因此也是肝硬化患者病死的主要原因之一[1]。治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的手術(shù)方式有多種選擇，內(nèi)鏡下治療靜脈曲張是目前國(guó)內(nèi)外普遍贊同的一種治療靜脈曲張的手術(shù)方式[2]。本研究探討內(nèi)鏡下治療門(mén)脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1材料與方法

1.1　一般資料

選取2012年6月—2014年6月在本院接受治療的69例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者作為本次研究實(shí)驗(yàn)對(duì)象。整個(gè)研究均在患者知情同意下完成，并經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 所有患者經(jīng)胃鏡證實(shí)為食管胃底靜脈曲張破裂[3]; ② 患者符合門(mén)脈高壓所致的靜脈曲張破裂出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]; ③ 患者術(shù)前無(wú)相關(guān)手術(shù)史; ④ 患者無(wú)心、肝、肺、腎臟等方面嚴(yán)重疾病。所有患者中男39例，女30例，年齡40～68歲，病程2～8年，肝功能分級(jí)A級(jí)15例，B級(jí)27例，C級(jí)25例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分成觀(guān)察組35例和對(duì)照組34例，2組患者在性別、年齡、平均病程、術(shù)前出血量等一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　2組患者一般資料比較

1.2　方法

對(duì)所有患者進(jìn)行補(bǔ)充體液和營(yíng)養(yǎng)液等基礎(chǔ)治療，進(jìn)行心電圖、肝功能、血常規(guī)等常規(guī)檢查和內(nèi)鏡檢查，術(shù)前針對(duì)性的對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)普及，防止患者對(duì)手術(shù)不了解盲目恐慌造成的心理緊張，術(shù)前8 h醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督患者做好禁食禁飲等術(shù)前準(zhǔn)備。待患者出血停止后，對(duì)照組患者行傳統(tǒng)外科手術(shù)，患者取仰臥位，常規(guī)麻醉，開(kāi)腹，仔細(xì)游斷患者胃大彎側(cè)所有血管，特別是胃部賁門(mén)部位的靜脈曲張血管，對(duì)各游斷部位的靜脈分支進(jìn)行結(jié)扎，置導(dǎo)流管進(jìn)行導(dǎo)流，術(shù)畢縫合切口。觀(guān)察組患者在內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)患者肝功能分級(jí)和患者靜脈曲張程度不同，肝功能A級(jí)患者使用曲張靜脈套扎治療，B級(jí)患者使用硬化劑注射治療，C級(jí)患者使用組織黏合劑注射治療。使用曲張靜脈套扎治療的患者采用奧林巴斯醫(yī)療株式協(xié)會(huì)生產(chǎn)的電子胃鏡(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械字2011第3220707號(hào))，先進(jìn)行胃鏡檢查，在內(nèi)窺鏡的幫助下仔細(xì)觀(guān)察患者胃底靜脈曲張范圍及程度，大概確定好需要套扎的范圍，在賁門(mén)上部1～3 cm的地方選擇套扎合適部位，將曲張的靜脈主支以負(fù)壓向上吸引至內(nèi)鏡下觀(guān)察到的靜脈曲張口側(cè)在肉眼可見(jiàn)范圍內(nèi)不再有紅色出現(xiàn)為止，依次套扎所有食管胃底曲張靜脈。使用硬化劑注射治療的患者采用秦皇島秦冶氣體有限公司生產(chǎn)的硬化注射針(批準(zhǔn)文號(hào)：蘇食藥監(jiān)械字2012第2150357號(hào))，硬化劑為聚桂醇和血凝酶混合注射液，患者取左側(cè)臥位，常規(guī)插入胃鏡檢查曲張靜脈范圍及程度，在曲張靜脈旁進(jìn)行注射，每點(diǎn)注射1.0～2.0 mL的硬化劑，每周注射1次硬化劑，連續(xù)注射4周。使用組織黏合劑注射治療的患者在內(nèi)鏡下觀(guān)察曲張范圍，使用預(yù)充好高滲糖水的注射器注射到事先選擇的靜脈注射點(diǎn)內(nèi)，刺入曲張靜脈迅速注入2 mL組織膠，退出針頭再次注射2 mL高滲糖水。術(shù)后患者禁食禁飲24 h，使用抗生素進(jìn)行預(yù)防治療，靜脈注射體液和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，24 h后患者無(wú)其他不良情況可恢復(fù)正常飲食。

1.3　觀(guān)察指標(biāo)

術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，觀(guān)察2組患者臨床療效、術(shù)后血流止血情況、不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)、患者術(shù)后靜脈血栓生長(zhǎng)和血流情況。

1.4　療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈：無(wú)出血情況發(fā)生，食管、胃底靜脈曲張恢復(fù)，各項(xiàng)臨床癥狀消失；顯效：無(wú)出血情況，食管胃底靜脈曲張有較大改善，各項(xiàng)臨床癥狀基本恢復(fù)；有效：出血情況減少，靜脈曲張情況好轉(zhuǎn)，臨床癥狀有恢復(fù)；無(wú)效：出血情況沒(méi)有改善，靜脈曲張無(wú)改善，臨床癥狀未能有效得到改善[5]。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1　2組患者臨床療效比較

治療后，觀(guān)察組患者治愈19例(54.29%)，顯效8例(22.86%)，有效5例(14.28%), 無(wú)效3例(8.57%)，總有效率為91.43%; 對(duì)照組治愈10例(29.41%)，顯效9例(26.47%), 有效3例(8.83%)，無(wú)效12例(35.29%), 總有效率為64.71%。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.4999,P=0.0124)。

2.2　2組患者術(shù)后血流暢通和栓子生長(zhǎng)情況

觀(guān)察組有32例患者術(shù)后成功止血，止血率達(dá)91.43%，21例患者保持血流暢通，有13例患者血栓生長(zhǎng)；對(duì)照組患者25例止血成功，止血率73.53%，10例患者術(shù)后血流通暢，4例患者術(shù)后血栓生長(zhǎng)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者術(shù)后血流暢通和血栓生長(zhǎng)情況[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3　2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀(guān)察組患者術(shù)后出血4例，反復(fù)便血1例，術(shù)后3 d內(nèi)持續(xù)發(fā)熱3例，傷口感染1例；對(duì)照組患者術(shù)后出血19例，反復(fù)便血5例，術(shù)后出血高溫現(xiàn)象12例，傷口感染9例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

與對(duì)照組比較，**P<0.01。

3討論

門(mén)脈高壓所致的食管胃底靜脈曲張屬于肝硬化導(dǎo)致上消化道出血的并發(fā)癥之一，常見(jiàn)患者表現(xiàn)為嘔血、黑便、胸悶、頭暈、貧血等臨床癥狀[6]。目前主要采用傳統(tǒng)外科手術(shù)和內(nèi)鏡下治療手術(shù)進(jìn)行治療。

傳統(tǒng)外科手術(shù)需要切除患者全部的脾臟，游斷脾臟與胃底所有血管后進(jìn)行靜脈結(jié)扎，減少胃底血流量降低血流壓力以達(dá)到控制出血的目的[7]。雖然該法曾是醫(yī)學(xué)上治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的首選手術(shù)方案，但是傳統(tǒng)外科手術(shù)切除患者健康脾臟后，抑制脾臟功能，容易引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，并且開(kāi)腹手術(shù)也不利于患者盡快恢復(fù)，進(jìn)一步加深術(shù)后感染[8]。

隨著上世紀(jì)90年代內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)窺鏡逐漸在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛使用。內(nèi)鏡檢查可以觀(guān)察患者食管、胃底等部位的靜脈曲張程度及范圍，對(duì)于診斷食管胃底靜脈曲張有較好輔助作用[9-10]。內(nèi)鏡下治療食管胃底出血常有分別使用曲張靜脈套扎治療，硬化劑注射治療和組織黏合劑注射治療[11]。靜脈套扎術(shù)對(duì)患者血管進(jìn)行結(jié)扎，使血管完全閉塞來(lái)降低血流量，抑制出血，組織壞死脫落后機(jī)體自行修復(fù)，達(dá)到治療目的；硬化劑注射治療是在內(nèi)鏡下注射化學(xué)物質(zhì)使靜脈血管產(chǎn)生化學(xué)性炎癥反應(yīng)，血管內(nèi)膜粘連在一起凝固壞死后形成血栓閉塞血管，達(dá)到止血目的；組織黏合劑注射治療則是通過(guò)黏合劑與血液快速黏合后硬化閉塞靜脈血管。三種不同手術(shù)方法都是在內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)，雖然各有優(yōu)缺點(diǎn)，但是相對(duì)來(lái)說(shuō)安全性較高，對(duì)患者傷害小[12]。采用傳統(tǒng)手術(shù)方式治療的患者中，術(shù)后止血率為75.53%；而內(nèi)鏡下手術(shù)的患者術(shù)后血流情況較好，32例患者立即止血，術(shù)后止血率高達(dá)91.43%，內(nèi)鏡下手術(shù)止血效果顯著，患者血流暢通，術(shù)后恢復(fù)較快。

內(nèi)鏡下能夠仔細(xì)清楚的從各個(gè)角度觀(guān)察患者食管胃底的靜脈曲張程度和范圍，醫(yī)生可以根據(jù)肉眼觀(guān)察到的病變情況制定適合不同病人的最佳手術(shù)方案，便于醫(yī)生精確操作，避免對(duì)患者造成不必要的手術(shù)傷害，恢復(fù)快，時(shí)間短，部分對(duì)手術(shù)耐受能力差的患者也能較好的接受內(nèi)鏡下手術(shù)治療，有效提高手術(shù)成功率[13-14]。采用傳統(tǒng)手術(shù)方式治療的患者只有10例患者痊愈，還有12例患者治療無(wú)效，總有效率只有64.71%; 而內(nèi)鏡下治療有19例患者痊愈，總的有效率高達(dá)91.43%，內(nèi)鏡下手術(shù)臨床療效較好，治愈率高，患者接受手術(shù)成功概率大。

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Endoscopic treatment for 69 patients with esophageal

variceal bleeding caused by portal hypertension

FAN Lin

(DepartmentofDigestionMedicine,DeyangSecondPeople′sHospital,Deyang,Sichuan, 618000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect of endoscopic treatment for patients with esophageal variceal bleeding caused by portal hypertension. MethodsA total of 69 patients with esophageal variceal bleeding were designed as observation group. Control group was treated with conventional surgery, while the observation group was treated with endoscopic surgery. The therapeutic effect and adverse events were compared between two groups.ResultsThe total effective rate of the observation group was 91.43%, which was significantly higher than 64.71% of the control group (u=2.4999,P=0.0124). Hemostasis rate of the observation group was 91.43%, which was significantly higher than 73.53% of the control group (P<0.05). ConclusionEndoscopic treatment for patients with esophageal variceal bleeding caused by portal hypertension is effective, so it is worthy of application and popularization.

KEYWORDS:endoscopy; portal hypertension; esophageal fundus; varicosity; rupture

收稿日期:2015-01-20

中圖分類(lèi)號(hào):R 768.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)15-097-03

DOI:10.7619/jcmp.201515029