不同方案胰島素靜注治療糖尿病酮癥酸中毒療效對(duì)比研究

不同方案胰島素靜注治療糖尿病酮癥酸中毒療效對(duì)比研究

葉先智

(湖北省武漢市第三醫(yī)院, 湖北 武漢, 430074)

關(guān)鍵詞:糖尿病酮癥酸中毒; 小劑量胰島素; 沖擊劑量

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病患者最常見的急性并發(fā)癥之一，該病的病情危重、進(jìn)展迅速，具有較高的危險(xiǎn)性，在胰島素治療應(yīng)用于臨床之前，DKA是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要原因。加強(qiáng)糖尿病教育、提高糖尿病患者及家屬對(duì)DKA的認(rèn)識(shí)、保持良好的血糖控制、對(duì)誘發(fā)因素進(jìn)行預(yù)防和及時(shí)干預(yù)是降低DKA發(fā)病率的有效手段，而及時(shí)的診斷和治療是決定DKA患者預(yù)后的關(guān)鍵性因素，經(jīng)過有效治療后，DKA患者的相關(guān)病理改變可得到逆轉(zhuǎn)，臨床上一般認(rèn)為，在確診DKA后應(yīng)立即給予患者補(bǔ)液、小劑量胰島素、補(bǔ)鉀等治療措施以確保患者的危重病情得到有效緩解[1]。雖然臨床醫(yī)生廣泛認(rèn)可小劑量胰島素的治療方案，但是在臨床實(shí)踐中，單純靜脈滴注小劑量胰島素往往不能及時(shí)達(dá)到理解的治療效果，因此，針對(duì)胰島素泵持續(xù)皮下輸液胰島素(CSII)和微量泵持續(xù)靜脈泵入胰島素(CVII)等新型用藥途徑在DKA治療中療效的研究已成為近年來研究的熱點(diǎn)問題，但對(duì)于不同靜脈應(yīng)用胰島素方案的對(duì)比研究則較為少見，本研究針對(duì)不同方案胰島素靜注治療DKA的療效和安全性進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)將研究的具體情況報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2011年1月—2013年1月本院急診入院的DKA患者80例作為研究對(duì)象，所有納入患者均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)并具有酮癥及代謝性酸中毒的典型臨床表現(xiàn)，符合DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在納入的患者中，男35例，女45例，年齡為28～73歲，平均年齡為(51.3±11.6)歲，病程為2～19年，平均病程為(8.1±2.9)年。患者的發(fā)病誘因?yàn)?9例感染(其中23例為呼吸道感染，13例為腸道感染，11例為泌尿系統(tǒng)感染，2例為糖尿病足感染)，15例為胰島素治療中斷或不當(dāng)，5例為飲食不當(dāng)，5例為門診治療不當(dāng)，2例為腦梗死，1例為腦出血，3例為無明顯誘因。患者的臨床表現(xiàn)主要為糖尿病癥狀基礎(chǔ)上的脫水癥狀，并伴有腹痛(15例)、胃腸道癥狀(35例)、頭暈、頭痛及呼吸深快(26例)、煩躁及意識(shí)障礙(10例)等癥狀，患者的血糖水平為19.8～51.3 mmol/L，平均血糖水平為(24.2±8.8) mmol/L, 平均糖化血紅蛋白為(12.6±3.1)%, 二氧化碳結(jié)合力為5.1～15.4 mmol/L, 平均二氧化碳結(jié)合力為(10.6±3.4) mmol/L, 血pH值為6.9～7.2, 平均pH值為(7.11±0.14)，尿糖為2+～4+，尿酮為2+～3+。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將納入的患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。2組患者在年齡、性別構(gòu)成、發(fā)病誘因、臨床癥狀、血糖、糖化血紅蛋白、血pH值、二氧化碳結(jié)合力、尿糖、尿酮等一般情況方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2　治療方法

2組患者均于入院后立即進(jìn)行補(bǔ)液治療同時(shí)適量補(bǔ)鉀，均建立兩條靜脈通路，其中一條用于快速補(bǔ)液，另一條作為靜脈輸注胰島素通路。觀察組患者首先一次性給予沖擊劑量胰島素靜脈注射(劑量為0.15 U/kg)，而后給予小劑量胰島素[劑量為0.1 U/(kg·h)]持續(xù)靜脈滴注，對(duì)照組患者僅給予小劑量胰島素[劑量為0.1U/(kg·h)]持續(xù)靜脈滴注。2組患者均于血糖降至13.9 mmol/L以下時(shí)改用5%葡萄糖液加胰島素液混合滴注(混合比例為2～4∶1)，在搶救期間每間隔2～4 h對(duì)患者的血糖、尿酮、二氧化碳結(jié)合力和血pH值進(jìn)行1次監(jiān)測。

1.3　觀察指標(biāo)

對(duì)2組患者的搶救成功率、病情緩解所需時(shí)間、從搶救開始至病情緩解的胰島素用量和補(bǔ)液量、低血糖和腦水腫的發(fā)生率等進(jìn)行觀察和比較，病情緩解的判定標(biāo)準(zhǔn)為患者的酸中毒表現(xiàn)消失且血糖降至13.9 mmol/L以下，臨床癥狀得到顯著緩解。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫及進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均為服從正態(tài)分布數(shù)據(jù)，以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)的形式表示，兩組均數(shù)的比較應(yīng)用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料均應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行處理，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　2組患者病情緩解時(shí)間、胰島素用量和補(bǔ)液量的比較

2組患者從搶救開始至病情緩解的胰島素用量和補(bǔ)液量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.036、0.714，P>0.05)， 觀察組患者的病情緩解所需時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.128，P<0.05)，見表1。

表1　2組患者病情緩解時(shí)間、胰島素用量和補(bǔ)液量的比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2　2組患者搶救成功率和并發(fā)癥的比較

2組患者的搶救成功率均為100%，且均未見腦水腫的發(fā)生，對(duì)照組患者未見低血糖的發(fā)生，而觀察組患者低血糖的發(fā)生率為15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.486，P<0.05)，見表2。

表2　2組患者搶救成功率和并發(fā)癥的比較[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3討論

近年來，中國糖尿病患者人數(shù)不斷增長，而糖尿病患者治療的規(guī)范性、依從性均較差，血糖控制達(dá)標(biāo)率較低。因此，中國糖尿病患者中DKA的發(fā)病人數(shù)也呈現(xiàn)大幅度上升的趨勢，該病已成為臨床急診科的常見病。DKA具有發(fā)病急、病情危重、進(jìn)展迅速等臨床特點(diǎn)，對(duì)患者的生命安全造成了嚴(yán)重的威脅[2]。相關(guān)研究[3]顯示，年齡、感染史、病程、治療不當(dāng)、健康教育指導(dǎo)缺失等均是影響DKA發(fā)病的危險(xiǎn)因素，其中感染史和治療不當(dāng)是提升DKA發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素。同時(shí)，年齡、合并臟器疾患、入院時(shí)神智改變、低血壓則是與DKA患者死亡率相關(guān)的危險(xiǎn)因素[4]。DKA患者的首發(fā)臨床表現(xiàn)十分多樣，特別是以腹痛、呼吸道癥狀、胸悶心慌、意識(shí)不清為首發(fā)表現(xiàn)的患者易被誤診為肺炎、慢性阻塞性肺疾病、急性胃炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、心肌炎、心肌梗死、腦血管意外等其他疾病[5]。因此，對(duì)于出現(xiàn)對(duì)不明原因的腹痛、呼吸困難、昏迷等表現(xiàn)的患者，特別是青年患者，應(yīng)及早行血糖、血酮體等檢測，高度警惕DKA的可能，以達(dá)到早期診斷、及時(shí)治療的目的[6]。

臨床上針對(duì)DKA患者的治療方案主要以給予積極的補(bǔ)液、小劑量胰島素應(yīng)用、糾正電解質(zhì)酸堿平衡、祛除誘因、治療并發(fā)癥等綜合搶救措施為主，在得到及時(shí)治療的情況下，多數(shù)患者均可平安度過危險(xiǎn)期，死亡和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的病例較少[7]。在針對(duì)DKA的治療中，胰島素的應(yīng)用是不可缺少的環(huán)節(jié)，而靜脈滴注小劑量胰島素是臨床上常規(guī)的應(yīng)用方案。隨著DKA治療臨床實(shí)踐的不斷深入，這種常規(guī)用藥方案的起效較慢、胰島素用量較多等不足之處逐漸被暴露出來，因此，近年來，學(xué)術(shù)界開始嘗試新的胰島素應(yīng)用方案，最為常見的方式是應(yīng)用CSII，大量臨床研究已證實(shí)，與常規(guī)的小劑量靜脈滴注方案比較，采用24h不間斷的CSII雖然未能更加顯著地降低患者的血糖水平，但可顯著縮短患者的血pH值恢復(fù)時(shí)間、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間和尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間并降低胰島素平均用量、人均低血糖發(fā)生次數(shù)[8]。

CVII是另一種近年來研究較多的給藥方式，但是其效果仍未得到廣泛的認(rèn)可，有的研究結(jié)果顯示，在DKA治療中應(yīng)用CVII，患者可獲得與應(yīng)用CSII基本相當(dāng)?shù)难D(zhuǎn)陰時(shí)間、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、住院時(shí)間、低血糖發(fā)生率，有的學(xué)者推薦在無法應(yīng)用CSII的基層醫(yī)院中應(yīng)用CVII[9]，但也有的研究[10]結(jié)果顯示，應(yīng)用CSII的DKA患者的尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間、PH值恢復(fù)時(shí)間、平均胰島素日用量、人均低血糖次數(shù)等療效指標(biāo)均顯著優(yōu)于應(yīng)用CVII的患者，CSII具有更高的臨床療效、安全性和患者依從性。更重要的是，很多基層醫(yī)院限于醫(yī)療設(shè)備的不足，很難針對(duì)DKA患者廣泛應(yīng)用CSII或CVII，靜脈滴注胰島素仍然是常規(guī)的應(yīng)用途徑，因此，也有一些學(xué)者開始嘗試比較不同靜脈注射胰島素方案在DKA治療中的療效，雖然常規(guī)的靜脈滴注小劑量胰島素可平穩(wěn)降低血糖，糾正酮癥酸中毒，具有簡單易行、安全有效的優(yōu)點(diǎn)且患者發(fā)生低血糖、低血鉀和腦組織水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較低[11], 但是其較慢的起效時(shí)間卻難以滿足臨床急救的要求。因此，有的臨床研究開始嘗試在DKA治療中使用大劑量的胰島素進(jìn)行治療，例如，有的研究應(yīng)用0.11～0.20 U/(kg·h)的大劑量胰島素治療小兒DKA, 其結(jié)果顯示，患兒的血糖下降速度明顯高于應(yīng)用0.05～0.1U/(kg·h)小劑量胰島素的患兒[12]。但是，大劑量胰島素持續(xù)靜脈應(yīng)用引起的治療安全性大幅下降限制了其臨床應(yīng)用[13-15]，故沖擊劑量和小劑量胰島素的聯(lián)合應(yīng)用成為一種合理的方案。本研究結(jié)果顯示，2組患者從搶救開始至病情緩解的胰島素用量和補(bǔ)液量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.036、0.714,P>0.05), 觀察組患者的病情緩解所需時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.128,P<0.05), 說明與單純靜脈滴注小劑量胰島素相比，在靜脈滴注小劑量胰島素之前應(yīng)用靜脈注射沖擊劑量的胰島素治療DKA, 可更加迅速地降低患者的血糖水平，緩解患者的臨床癥狀和代謝性酸中毒狀態(tài); 2組患者的搶救成功率均為100%且均未見腦水腫的發(fā)生，對(duì)照組患者未見低血糖的發(fā)生，而觀察組患者低血糖的發(fā)生率為15%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.486,P<0.05), 說明在靜脈滴注小劑量胰島素之前應(yīng)用靜脈注射沖擊劑量的胰島素治療DKA, 在搶救成功率和腦水腫發(fā)生率等方面的療效和安全性與單純靜脈滴注小劑量胰島素基本相當(dāng)，但可增加患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。

綜上所述，在DKA患者的搶救中，于靜脈滴注小劑量胰島素之前應(yīng)用靜脈注射沖擊劑量的胰島素，可獲得與單純靜脈滴注小劑量胰島素相當(dāng)?shù)寞熜В铱梢愿友杆俚亟档突颊叩难撬健⒕徑馄渑R床癥狀和代謝性酸中毒狀態(tài)，但可使患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)上升，在應(yīng)用時(shí)需要對(duì)患者的血糖進(jìn)行密切監(jiān)測。

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收稿日期:2015-01-23

中圖分類號(hào):R 587.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)15-103-03

DOI:10.7619/jcmp.201515031