不同麻醉方法下經(jīng)皮腎鏡下取石術(shù)的效果比較

艾永凱, 韓佳, 劉　欣

(四川省德陽市人民醫(yī)院 麻醉科, 四川 德陽, 618000)

不同麻醉方法下經(jīng)皮腎鏡下取石術(shù)的效果比較

艾永凱, 韓佳, 劉欣

(四川省德陽市人民醫(yī)院 麻醉科, 四川 德陽, 618000)

摘要:目的比較椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉用于經(jīng)皮腎鏡下取石術(shù)患者的安全性和臨床效果。方法100例行經(jīng)皮腎鏡取石的腎結(jié)石患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組給予椎管內(nèi)麻醉，對(duì)照組給予全身麻醉。比較2組患者手術(shù)結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后24 h需要鎮(zhèn)痛藥物劑量及臨床效果。結(jié)果2組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)前GFR、術(shù)后GFR、結(jié)石排空率、并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。2組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物劑量有顯著差異(P<0.01)。結(jié)論椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉的手術(shù)結(jié)果及并發(fā)癥發(fā)生率相似。

關(guān)鍵詞:椎管內(nèi)麻醉; 全身麻醉; 經(jīng)皮腎鏡下取石術(shù); 療效

腎結(jié)石是臨床上常見疾病之一,有著很高的發(fā)病率。據(jù)報(bào)道[1]中國的人群發(fā)病率為1/50，因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、結(jié)石取凈率高等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)成為治療腎臟結(jié)石和上尿路結(jié)石最受歡迎的手術(shù)方法[2]。在全身麻醉下行PCNL氣管導(dǎo)管位移和神經(jīng)活動(dòng)異常是很令人擔(dān)憂的[3]。椎管內(nèi)麻醉比全身麻醉副作用更小,且價(jià)格更低。相比全身麻醉，患者可以感受到體位的改變可能是椎管內(nèi)麻醉的主要優(yōu)勢[4]。本文分別選擇椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉對(duì)本院100例接受經(jīng)皮腎鏡取石的腎結(jié)石患者進(jìn)行麻醉，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇本院2012年6月—2014年6月收治的100例接受經(jīng)皮腎鏡取石的腎結(jié)石患者(ASA<3)。納入標(biāo)準(zhǔn)：腎結(jié)石患者年齡超過16年或結(jié)石大于2 cm和尿培養(yǎng)結(jié)果陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)腎異常、骨骼畸形、有PCNL史或開放結(jié)石手術(shù)史及ASA≥3，有出血或曾接受抗凝或抗血栓藥物治療及鴉片成癮和酒精成癮。根據(jù)麻醉類型采用數(shù)字表法將病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組50例，其中男26例，女24例，平均年齡(42.50±13.71)歲，結(jié)石大小(5.48±3.12) cm2; 結(jié)石位置：腎結(jié)石47例，上輸尿道結(jié)石3例。對(duì)照組50例，其中男30例，女20例，平均年齡(41.33±11.1)歲；石頭大小(5.45±2.95) cm2; 結(jié)石位置：腎結(jié)石48例，上輸尿道結(jié)石2例。2組患者年齡分布、性別比例、結(jié)石位置及大小等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2　方法

對(duì)照組患者采用全身麻醉，靜脈推注咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、瑞芬太尼8 μg/kg誘導(dǎo)麻醉，直到患者不能回答，行氣管插管，潮氣量8 mL/kg。麻醉維持:丙泊酚和瑞芬太尼微泵泵入。根據(jù)大腦狀態(tài)水平指數(shù)(CSI)調(diào)整丙泊酚用量；根據(jù)血壓變化調(diào)整瑞芬太尼用量。停止手術(shù)時(shí)丙泊酚和瑞芬太尼輸液結(jié)束，注射嗎啡0.05 mg/kg來緩解術(shù)后疼痛。

觀察組患者采取椎管內(nèi)麻醉。患者取側(cè)臥位在L2～3間隙進(jìn)行穿刺，置入腰穿針見腦脊液流出說明穿刺成功，注射等比重的0.5%布比卡因2 mL, 再退出腰穿針、置入硬膜外導(dǎo)管約4 cm, 椎管內(nèi)麻醉阻滯至少達(dá)到T6水平面。3 min后改為平臥位。藥物固定時(shí)間是13～15 min, 3～5 min側(cè)臥位置, 10 min仰臥位。關(guān)注患者的血壓波動(dòng)情況，以免出現(xiàn)全脊髓麻醉。如果血壓下降到基本水平的20%, 注射10 mg麻黃堿。如果患者需要不止一次注射8 μg/kg的瑞芬太尼，則排除該患者。停止手術(shù)時(shí)，注射嗎啡0.05 mg/kg來緩解術(shù)后疼痛。所有患者麻醉前30 min接受1 g頭孢唑啉。從開始麻醉到術(shù)后6 h監(jiān)測平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率、動(dòng)脈氧飽和度,心電圖。然后每2 h記錄這些參數(shù)直到手術(shù)后24 h。所有患者接受解決方案包括0.1 mg/kg嗎啡每100 mL生理鹽水通過容積泵(病人自控鎮(zhèn)痛)，在恢復(fù)室即手術(shù)后3 h內(nèi)以2.5 mL/h的速度灌輸。術(shù)后6 h測量血清肌酐水平。術(shù)后第一天早上，對(duì)所有病人腎、輸尿管和膀胱做放射學(xué)和超聲檢查，評(píng)估取石率。剩余石頭大小≤4 mm, 認(rèn)為是結(jié)石排空。

1.3　觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)前GFR、術(shù)后GFR、結(jié)石排空率、并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥分級(jí)采用Clavien系統(tǒng)[5]分級(jí): Ⅰ: 術(shù)后出現(xiàn)不需要的藥物、外科、內(nèi)鏡以及放射介入治療的并發(fā)癥，但包括藥物治療止吐藥、退燒藥、止痛藥、利尿藥、電介質(zhì)、理療，同樣包括切口感染在床邊打開; Ⅱ: 需要藥物治療不包括1級(jí)用藥的患者，切口感染需要抗生素治療，輸血和全腸外營養(yǎng)包括在內(nèi); Ⅲ: 需要外科、內(nèi)鏡、放射介入治療(Ⅲa：不需要全身麻醉, Ⅲb: 需要全身麻醉); Ⅳ: 威脅生命的并發(fā)癥(包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥)需要IC(間斷監(jiān)護(hù))或ICU處理; Ⅴ: 死亡。記錄2組術(shù)后不同時(shí)間需要鎮(zhèn)痛藥物劑量差異(術(shù)后6 h平均嗎啡使用量，術(shù)后6～24 h平均嗎啡使用量，術(shù)后24 h內(nèi)平均嗎啡使用量)。

2結(jié)果

2組患者平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、平均術(shù)前GFR、平均術(shù)后GFR比較均無顯著差異(P>0.05), 且觀察組結(jié)石排空率與對(duì)照組比較亦無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)前GFR、術(shù)后GFR、結(jié)石排空率比較

2組患者均未發(fā)生Ⅲb、Ⅳ和Ⅴ等級(jí)的并發(fā)癥。對(duì)照組20例發(fā)生并發(fā)癥，觀察組17例發(fā)生并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.38,P>0.05)。見表2。

表2　2組患者出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)后觀察組鎮(zhèn)痛藥物劑量為6.7 mg, 明顯低于對(duì)照組的13.1 mg, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 見表3。

表3　2組患者術(shù)后不同時(shí)間需要的嗎啡劑量比較

與對(duì)照組比較，**P<0.01。

3討論

腎結(jié)石是較為常見的泌尿系統(tǒng)疾病。近年來隨著人們物質(zhì)生活水平的不斷提高,飲食結(jié)構(gòu)和工作方式發(fā)生了較大變化，腎結(jié)石的發(fā)病率也呈逐年升高的趨勢[6]。腎結(jié)石的治療方法也從原來單一的進(jìn)行開放性手術(shù)治療發(fā)展到多種治療方法，如經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)。經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療,除了具有同開放性手術(shù)一樣的結(jié)石排凈率,還具有減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間以及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn),故值得臨床推廣[7]。對(duì)于大的、鹿角、復(fù)雜腎結(jié)石首選的治療方法是PCNL[8]。作者先前的研究表明有很多可能影響手術(shù)結(jié)果的參數(shù)，如患者于術(shù)中變換體位時(shí)可導(dǎo)致腹部壓力增加、下腔靜脈回流受阻、心排量降低而使得血壓降低。以上種種均警示麻醉醫(yī)師必須在手術(shù)中選擇最為恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞剑苊饣颊呱w征巨大波動(dòng)，保障患者安全[9]。

椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉是行PCNL時(shí)常用的兩種麻醉方式，椎管內(nèi)麻醉操作簡單、作用迅速、痛覺阻滯完善，使用椎管內(nèi)麻醉的患者術(shù)后恢復(fù)較快。但其也有一些缺點(diǎn): ① 如果手術(shù)時(shí)間過長(超過3 h),部分患者可能出現(xiàn)不能耐受腰橋引起的不適和難以忍受的寒戰(zhàn)和躁動(dòng),從而不能較好地配合手術(shù)。為了使患者能夠較舒適地耐受體位而配合手術(shù),臨床工作中作者多半采取的措施是加用適量靜脈輔助藥,但這會(huì)顯著增加對(duì)呼吸、循環(huán)的抑制,從而加大麻醉管理的難度[10]; ② PCNL中患者俯臥位后,胸腹部受壓,胸廓活動(dòng)變小,特別是墊高腹部,使膈肌活動(dòng)受限,呼吸功能受到一定影響,易導(dǎo)致低氧血癥[11]。全身麻醉可以保證患者的充分養(yǎng)供和提供完善的鎮(zhèn)痛以及肌松效果，有利于發(fā)生意外事件時(shí)的搶救，但是也存在一些弊端: ① 全身麻醉相對(duì)椎管內(nèi)麻醉費(fèi)用較高,尤其是各種醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者; ② 全身麻醉期間存在發(fā)生某些并發(fā)癥的可能性,比如蘇醒延遲、術(shù)后可出現(xiàn)躁動(dòng)、譫妄等精神障礙,特別是對(duì)于老年患者; ③ 同時(shí)全身麻醉期間采取措施預(yù)防患者低體溫的發(fā)生也極為重要,因?yàn)槭中g(shù)需在持續(xù)的沖洗下完成,大量沖洗液通過人體,使患者體溫快速下降出現(xiàn)低溫[12]。目前關(guān)于兩種手術(shù)結(jié)果和術(shù)后麻醉藥物需要量的文獻(xiàn)并不多，因此本研究回顧兩種不同麻醉兩方式用于經(jīng)皮腎鏡下取石術(shù)患者，比較麻醉臨床效果。

本研究結(jié)果表明，兩種麻醉手術(shù)結(jié)果都很好，結(jié)石排空率高，并無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)(P>0.05)。在PCNL術(shù)后，腎小球?yàn)V過率(GFR)在椎管內(nèi)麻醉明顯更好,但是作者并不清楚這種差異的原因。以前的研究沒有評(píng)估麻醉類型和腎小球?yàn)V過率(GFR)之間的相關(guān)性。麻醉劑對(duì)腎功能的影響或不同麻醉類型和操作中通過靜脈輸注的液體體積對(duì)腎小球?yàn)V過率(GFR)影響。2組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求量大小有顯著差異(P<0.01), 椎管內(nèi)麻醉的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需要更少。同等劑量鎮(zhèn)痛藥，硬膜外鎮(zhèn)痛的效果也比靜脈使用鎮(zhèn)痛藥物效果更好。

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Effect comparison of nephrolithotomy lithotomy by

different anesthesia methods

AI Yongkai, HAN Jia, LIU Xin

(DepartmentofAnesthesiology,DeyangPeople′sHospital,Deyang,Sichuan, 618000)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the safety and clinical effect of spinal anesthesia and general anesthesia in the percutaneous nephrolithotomy. MethodsA total of 100 patients were randomly divided into observation group and control group, 50 cases in each group. The observation group was treated with spinal anesthesia, while the control group was treated with general anesthesia. Surgical results, postoperative complications and postoperative 24 hours analgesic drug doses as well as clinical effect were compared.ResultsThere were no significant differences in operation time, hospitalization time, preoperative GFR, GFR after operation, stone free rate and complication probability between two groups (P>0.05). There was significant difference in postoperative analgesia dosage between two groups (P<0.01).ConclusionThe surgery results of spinal canal anesthesia and general anesthesia and incidence rate of complications are similar.

KEYWORDS:spinal anesthesia; general anesthesia; percutaneous nephrolithotomy; efficacy

收稿日期:2015-01-20

中圖分類號(hào):R 692.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)15-129-03

DOI:10.7619/jcmp.201515042